來源：中原檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 檢驗(yàn)科：路娜
一．事發(fā)起因
近日，作者在日常審核結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)一名患者在例行的血常規(guī)檢查中有三次結(jié)果三系均增高，結(jié)果見下表：
第一次
3月15日
第二次
3月22日
第三次
3月31日
參考值
WBC(10-9/L)
14.00
11.70
12.84
4.00-10.00
NEUT（%）
72.8
74.8
75.2
50.0-70.0
RBC(10-12/L)
5.29
5.66
5.85
3.50-5.50
HB(g/L)
170
181
190.10
110.00-160.00
PLT(10-9/L)
678
664
638
100.00-300.00
HCT（%）
53.71
57.71
60.01
35.00-50.00
MCV（Fl）
101.50
101.90
102.60
86.00-100.00
MCH(pg)
32.10
32.00
32.50
26.00-31.00
MCHC(g/L)
317
314
317
310.00-370.00
根據(jù)審核程序，這樣異常的結(jié)果我們是要特別注意的，隨即了解該患者病情：“因反復(fù)間斷性發(fā)熱伴尿頻，尿急，尿痛10天余”收治我院腎病科，這里僅提到了該患者泌尿系統(tǒng)的問題，但這和三次血常規(guī)檢測結(jié)果又有怎樣的關(guān)系？該患者會不會還有其他方面的問題？帶著這些疑問作者進(jìn)行了詳細(xì)了解。
二．追根求源
患者魏某，女，76歲，2017年3月14日門診以“急性腎盂腎炎”為診斷收入院，首次尿常規(guī)結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2830.7μL，細(xì)菌計(jì)數(shù)29898.3μL，隱血2+，血常規(guī)結(jié)果：WBC:14.00*10-9/L，NEUT：72.8%,如果按以上結(jié)果結(jié)合臨床癥狀來判斷的話，確診為“急性腎盂腎炎”是合理的，但造成血常規(guī)三系增高的原因是什么呢？隨即查看該患者的既往病史1.冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛四年，間斷口服丹參片，冠心丹參滴丸，瑞書伐他汀鈣片.2.三年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板增多，后診斷為血小板增多癥，現(xiàn)口服羥基脲片，阿司匹林腸溶片治療。3.兩年前因下肢動脈血栓行手術(shù)治療,具體手術(shù)方式不詳。
綜上病史結(jié)合這 幾次血常規(guī)的結(jié)果，作者產(chǎn)生了幾點(diǎn)疑問：
1：該患者除了急性腎盂腎炎是否還有其他腎臟疾病會引起血細(xì)胞的增高？
2：冠心病是否與紅細(xì)胞的增高有關(guān)聯(lián)？
3：血液系統(tǒng)的疾??？真紅or血小板增多癥？
三．逐一分析
首先第一個(gè)疑問，急性腎盂腎炎對血液中白細(xì)胞的影響。腎盂腎炎為尿路感染的常見病。由致病菌感染直接引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的炎癥，腎盂腎炎分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎兩種類型。前者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛及腰背疼痛等，尿液常規(guī)檢查可查出白細(xì)胞（膿細(xì)胞）和細(xì)菌。急性腎盂腎炎時(shí)可有急性炎癥的表現(xiàn)，如血中白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比增高[1]。而該患者的臨床表現(xiàn)符合急性腎盂腎炎的表現(xiàn)。
如果從基礎(chǔ)腎病的角度考慮，腎皮質(zhì)腎小管周圍間質(zhì)細(xì)胞和肝臟會分泌一種激素樣物質(zhì)，這種物質(zhì)就是促紅細(xì)胞生成素（EPO）,但當(dāng)出現(xiàn)腎癌、多囊腎、腎盂積水、腎良性腺瘤、腎肉瘤、腎結(jié)核等會出現(xiàn)EPO增多的可能，而紅細(xì)胞增多的機(jī)制又是由于腫瘤、囊腫或積水壓迫腎組織，阻礙血流，引起局部組織的缺氧，使腎臟的紅細(xì)胞生成素生成增加，從而使紅細(xì)胞數(shù)量的增加，但該患者僅僅是急性腎盂腎炎，即尿路感染，之前并未有基礎(chǔ)腎病的診斷，是否是由腎病引起的EPO增多，根據(jù)以上考慮，需進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，比如對腎功能，尿微量球蛋白，β2微球蛋白，以及促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行檢測。
第二點(diǎn)疑問，冠心病與紅細(xì)胞增多是否相關(guān)？冠心病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，從而引起冠狀動脈不同程度的狹窄，進(jìn)一步引發(fā)心絞痛和心肌梗死等，目前有研究發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素(EPO)在心血管系統(tǒng)具有心肌保護(hù)作用的同時(shí),還有增加血栓和血粘稠度的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)EPO分泌過多會造成紅細(xì)胞增多，也有諸如血栓形成、影響血小板功能等不良反應(yīng)。血中過量EPO有可能在凝血和繼發(fā)纖溶活化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增大血栓風(fēng)險(xiǎn)，血紅蛋白的快速升高常伴隨血栓形成、腦卒中及心肌梗死等心血管事件[2]。國外研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者入院EPO高于對照組[3-4]。Nakamura等[5]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死急診PCI后血清EPO呈時(shí)間依賴性升高，且治療后高于治療前。依據(jù)以上分析看來，該患者的冠心病史和血栓病史與紅系細(xì)胞增高有一定關(guān)系。
最后一個(gè)疑問，試著換一種思維模式，這三系的增高有可能不是由某一類基礎(chǔ)疾病造成，會不會是整個(gè)血液系統(tǒng)的問題？紅細(xì)胞增多主要見于真性紅細(xì)胞增多癥和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥則分為代償性與非代償性，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥常見于新生兒紅細(xì)胞增多，高原性紅細(xì)胞增多，慢性肺臟疾病，血紅蛋白病等[8]，但由于該患者之前并未有以上基礎(chǔ)性疾病，可初步排除代償性紅細(xì)胞增多，而非代償性多見于腎臟的實(shí)質(zhì)性病變，該患者又無相關(guān)臨床表現(xiàn)，加之實(shí)驗(yàn)室診斷中表明：繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞容量常高于正常，但白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)一般正常，所以繼發(fā)性增多癥的可能性較小。
而真紅（PV）是一種以血栓和出血為主要并發(fā)癥的克隆性和慢性骨髓增殖性腫瘤，其主要特征是紅細(xì)胞增殖異常，其特點(diǎn)是總紅細(xì)胞數(shù)量及血總?cè)萘棵黠@增加，通常伴有粒細(xì)胞和血小板增多，血液粘滯性增高，晚期常有骨髓纖維化及髓外造血，中老年人發(fā)病較多，但該病起病隱匿，發(fā)病相對緩慢，其癥狀可幾年后出現(xiàn)，有些病人可能是通過偶爾的血液檢查發(fā)現(xiàn)有這種疾病，常會引起誤診漏診[9]。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)上來看，真性紅細(xì)胞增多癥（PV）（詳見表1-2）的可能性較大。
另外該患者又有血小板增多癥的病史，我們從血小板的方面來整體考慮，一：該病與診斷明確的原發(fā)性血小板增多癥（ET），均屬于骨髓增生性疾?。∕PD），二：兩者診斷上既有區(qū)別又有交叉。2008年WHO將MPD改稱為骨髓增殖性腫瘤（MPN），并強(qiáng)調(diào)這類疾病的本質(zhì)是腫瘤，并將JAK2V617F基因突變作為MPN的主要診斷指標(biāo)。但我們發(fā)現(xiàn)不管是真紅還是血小板增多癥的患者，HB,WBC,PLT均不同程度增高，在臨床癥狀不明顯的情況下，真紅與血小板增多癥常難以鑒別。
但95%真紅患者和50%血小板增多癥患者，JAK2V617F基因均陽性，而該基因陽性的真紅患者HB較高，臨床表現(xiàn)也更傾向于PV。如果PLT持續(xù)>450*109/L，且骨髓相中巨核細(xì)胞增生，則可診斷為ET[10]。
外周血檢查結(jié)果提示，今后在診斷過程中遇到Hb、WBC、PLT 計(jì)數(shù)均增高患者，如果Hb 符合PV診斷標(biāo)準(zhǔn)中的數(shù)值，則傾向于PV的診斷，而不是ET。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究表明，PV的紅系增生明顯，ET患者除巨核細(xì)胞數(shù)量增多外，也出現(xiàn)體積增大、形態(tài)學(xué)異常。骨髓活檢PV與ET 均見三系增生。文獻(xiàn)報(bào)道：PV晚期可伴有骨髓纖維化，ET一般不伴有骨髓纖維化，一旦出現(xiàn)，一般不診斷為ET[11]。
綜上分析可見，該患者如果需要明確診斷，還需通過骨髓檢查及相關(guān)JAK2V617F基因的檢測。
四.心得體會：
通過這個(gè)病例我們可以看到，一個(gè)簡單的血常規(guī)檢測與眾多疾病有著千絲萬縷的聯(lián)系，通過這樣一個(gè)普通的檢測能夠發(fā)現(xiàn)很多的問題，引發(fā)很多的思考。在日常工作中，檢驗(yàn)人員面對的只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，而臨床醫(yī)師比檢驗(yàn)人員更多的了解患者的情況，所以當(dāng)我們遇到類似這種異常結(jié)果時(shí)，多思考，多與臨床溝通，使檢驗(yàn)人員可以充分了解臨床，通過思考分析可以給臨床做出合理的建議和指導(dǎo)。然而想做到這一點(diǎn)，檢驗(yàn)工作者不僅要立足本職工作，而且需要大量的臨床知識作為基礎(chǔ)，平時(shí)多積累總結(jié)，才能不斷提高業(yè)務(wù)水平，以期為臨床提供更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)和幫助。
WHO criteria
診斷PV 的WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）
A1 Raised RCM or Hb ＞ 185g /L in males，＞ 165g /L in females (男性RCM或HB＞185g／L，＞165 g／L女性)
A2 No secondary erythrocytosis（無繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥）
B1 BMB showing panmyelosis with erythroid and megakaryocytic proliferation（全髓紅系和巨核細(xì)胞增生活躍)
B2 Low serum Epo(促紅細(xì)胞生成素低分泌量)
B3 EEC formation（內(nèi)源性紅系集落因子生長）
A1 + A2 + any other category B establishes PV
A1 or A2 + any other category B establishes PV
National diagnosticcriteria of PV
真性紅細(xì)胞增多癥國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）
A Clinical symptoms B Laboratory
A1 Sanguine
A2 Splenomegaly
A3 Hypertension or thrombus B3 Hctc0.54 in males，＞ 0.5 in females
B1 Hb ＞ 180g /L in males，＞ 170g /L in females or RBC ＞ 6．5 × 1012 /L
B2 RCM ＞ 39ml /kg in males，＞ 27ml /kg in females
B3 Hctc0.54 in males，＞ 0.5 in females
B4 WBC ＞ 11.0 × 109 /L
B5 Plts ＞ 300 × 109 /L
B6 NAP＞ 100
B7 BMB showing panmyelosis with erythroid and megakaryocytic proliferation
C No secondary erythrocytosis
Two of category A + B1 + B2 + C
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特別致謝：
河南省中醫(yī)院檢驗(yàn)科 主管檢驗(yàn)師：李輝老師
河南省中醫(yī)院腎病科 主治醫(yī)師： 解紅霞老師
END
