第二章 調節(jié)與集合
一、調節(jié)
（一）定義
正視眼是當調節(jié)靜止時，從無限遠處物體發(fā)出的平行光線經眼的屈光系統(tǒng)屈折后形成焦點在視網膜上，因此看遠清楚；而近處物體所發(fā)出的光線為散開光線，如果人眼的屈光系統(tǒng)的屈光力不改變的話，勢必結像于視網膜后，即看近不清，但對于正視眼的人來說，看近清楚，也就是意味著我們視遠和視近時的屈光力不同。通過研究我們發(fā)現人眼在看近處物體時，屈光力增加，這種人眼自動改變晶狀體曲率以增加眼的屈光力使近距離物體仍能成像在視網膜上以達到明視的作用稱為眼的調節(jié)。
眼的調節(jié)
從上圖可以看出，調節(jié)時眼屈光系統(tǒng)的改變，主要表現在晶狀體屈光度的改變。表2－1，表示的是眼在發(fā)生調節(jié)時，屈光系統(tǒng)的變化。 表2－1眼調節(jié)時屈光系統(tǒng)的變化參數
（二）調節(jié)的機制
關于調節(jié)機制的細微環(huán)節(jié)，至今仍存在著爭論，但是Helmholtz學說被認為是最經典的調節(jié)機制。
Helmholtz在1885年描述了這一經典的調節(jié)機制：休息時，眼睛處于非調節(jié)狀態(tài)并聚焦于遠距離目標，赤道部懸韌帶纖維休息時張力跨越了晶狀體周圍的空間，通過晶狀體囊膜對晶狀體的赤道部產生直接向外的力量，使得晶狀體處于相對較平和非調節(jié)狀態(tài)。
處于調節(jié)狀態(tài)時，睫狀肌收縮，睫狀肌頂端向前并向內移動，使得睫狀肌環(huán)直徑減少。睫狀肌頂端的向前移動降低了懸韌帶纖維的張力，因此對晶狀體囊膜向外牽拉力減少，晶狀體囊膜原有的彈性牽拉彈性的晶狀體實質形成球形。隨著晶狀體厚度增加，晶狀體前后表面曲率半徑變陡，晶狀體屈光力因此增大,見圖2－1－2a、b所示。
當調節(jié)停止時，脈絡膜后部附著區(qū)牽拉睫狀肌向后移動回復非調節(jié)狀態(tài)時較扁平的形狀，因此懸韌帶纖維張力被拉緊，牽拉晶狀體回復非調節(jié)狀態(tài)時扁平的形狀，從而降低晶狀體的屈光力。如圖2-1-3
a 圖 2－1－2 b
圖2-1-3 調節(jié)示意圖
（三）調節(jié)的范圍和程度
調節(jié)遠點：
幾何光學中相對應的物點與像點稱為共扼焦點。人眼清晰視物，成像必在視網膜黃斑部，調節(jié)靜止時與之相共軛的視軸上物點即為其遠點，換言之，即調節(jié)靜止時，自遠點發(fā)出的光線恰好聚焦在網膜上；或為當人眼在調節(jié)靜止時，所能看清的最遠一點稱為調節(jié)遠點。
正視眼遠點在無限遠，近視眼遠點在眼前有限距離，遠視服遠點在眼后，為虛性的。遠點至眼物側主點距離稱為遠點距離。遠點距離的倒數為靜態(tài)屈光度，代表者患者的屈光不正度。
2、調節(jié)近點：眼睛要看近處物體，就要使用調節(jié)功能，當眼使用最大的調節(jié)力量，所能看清楚的那一點叫近點。因此近點是與調節(jié)力量聯系在一起的。調節(jié)時的屈光也叫動態(tài)屈光，所以近視力也叫調節(jié)視力或動態(tài)視力。
調節(jié)范圍：調節(jié)遠點與近點間的任何距離均能運用不同程度的調節(jié)達到明視，這范圍即稱調節(jié)范圍或稱明視范圍，以距離表示。
4、調節(jié)力：調節(jié)作用時，因晶狀體變化而產生的屈光力，以屈光度（D）為單位來表示。
調節(jié)力＝1
調節(jié)距離（m）
調節(jié)力也細分為眼睛調節(jié)和眼鏡調節(jié)，前者的調節(jié)距離指的是眼睛平面到注視目標的距離，而后者的調節(jié)距離為眼鏡平面到注視目標的距離。
5、調節(jié)廣度又稱調節(jié)幅度：注視遠點與注視近點的屈光力之差稱作調節(jié)廣度（絕對調節(jié)力，最大調節(jié)力），以屈光度表示。
設以r代表遠點(以米計之)，以R代表注視遠點時的屈光力(以度計之)；p代表近點，P代表注視近點時的屈光力； a代表調節(jié)范圍，A代表調節(jié)幅度。
則調節(jié)幅度(D)＝l／遠點距離(m)－1／近點距離(m)＝1/r－1/p（ 注：距離以眼前為負；眼后為正）
而1／遠點距離(m)即為非正視眼屈光不正度，故上述公式可改變?yōu)椋赫{節(jié)幅度=屈光不正度-注視近點的屈光力： A=R-1/p = R- P
每個人的調節(jié)廣度并不相同，大體的趨勢是隨著年齡的增加，可動用調節(jié)力逐漸下降，這意味著調節(jié)范圍的減小、調節(jié)近點遠移，因此使視近困難，嚴重影響患者的閱讀需求。所以調節(jié)功能的狀態(tài) ，直接影響著被檢者的視覺質量，因此調節(jié)功能的測定是視功能檢查中一項重要的內容。
（四）物理性調節(jié)和生理性調節(jié)
調節(jié)作用系由兩個因素所完成，即晶狀體的可塑性和睫狀肌的收縮力量
參見圖2－1－7。假若，晶狀體的物質發(fā)生硬化，如老年人晶狀體失去了可塑性，即使睫狀肌的收縮是有力的，也不能使之改變形狀，仍然不能產生調節(jié)作用。另一方面，即使晶狀體是液體樣的物質，如果睫狀肌的力量變弱了，或者麻痹了，也不能使之形成調節(jié)。因此可把調節(jié)機理分為物理的和生理的兩大類。物理性的調節(jié)，純粹是晶狀體的物理性變形，它以屈光度來測量，使眼的集光力量增加1.0，稱之為付出了10 D的調節(jié)。生理性調節(jié)的程度，用“肌度”來表示1肌度，即晶狀體的屈光力量增加10 D的肌肉收縮力。
這兩部分，雖在人類的前半生正常地搭配著，但嚴格地講，兩者之間有所區(qū)別，并在某些情況下以使之分開，造成不同的病理結果。
圖 2－1－7
老視眼就是調節(jié)和集合分別行使的一個典型的生理狀態(tài)，隨著年齡的增長，晶狀體逐漸失去了可塑性而變硬，這時物理性調節(jié)減小甚至消失，但是年齡對睫狀肌的肌力影響較小，因此雖然存在生理性調節(jié)，但由于物理性調節(jié)的變化，也導致了視近困難。
當我們在驗光時，為了消除調節(jié)的影響，對青少年使用睫狀肌麻痹劑（散瞳劑）就是生理性調節(jié)被抑制，而此時物理性調節(jié)不受影響的例子，同樣也會出現視近困難的現象。
二、集合/輻輳
（一）定義
當人眼注視遠處物體時，雙眼的視軸平行、調節(jié)靜止，而雙眼在注視近處物體時，雙側眼球向內旋轉，使兩眼的視軸正對所看的物體，物體在視網膜上的所成的像正位于雙眼黃斑中心凹部位，在一定范圍內物體距離越近，眼球內轉的程度也愈大，這種現象稱為集合作用或輻輳作用。如下圖示
圖 集合作用
這一功能是動物雙眼視覺發(fā)展到高級階段的產物由于在種屬過程晚期中獲得的，因而是不穩(wěn)定的，可塑性大，易受內外環(huán)境影響發(fā)生變異，也可經訓練而改善重建。一般在生后兩個月開始出現，在出生第六個月時雖然很強但不甚鞏固，在兩歲時，集合功能的發(fā)育已經很充分。
集合分自主性和非自主性兩種。自主性集合是視覺反射運動中唯一能用人的意志控制的功能，由人的意志使兩眼視軸向鼻側集合，由大腦額葉司理；非自主性集合是一種視覺反射，它是通過大腦枕葉知覺中樞建立的條件反射，是不由人的意愿控制的，產生非自主性集合的條件刺激是物象離開兩眼黃斑部向相反方向的運動，其皮下中樞存在于中腦帕黑氏核處，再到雙眼內直肌使雙眼同時內轉發(fā)生集合，其包括：張力性集合、融像性集合、調節(jié)性集合和近感性集合4種。
張力性集合（tonic convergence）:人在睡眠（全麻）的狀態(tài)下，兩眼視軸偏向外方，當清醒睜眼時，雙眼內直肌經常接受一定量的神經沖動，使其保持一定的張力克服視軸的發(fā)散，以維持第一眼位，雙眼視軸平行，這是無意志性的眼肌緊張作用；
融像性集合（fusional convergence）:當雙眼注視一目標而物象落在兩眼視網膜對應點稍鼻側或顳側時，為將兩單眼的視標融合為一，使不致發(fā)生復視，視覺運動反射回引起融像性集合，使物像落在兩眼視網膜對應點上；
調節(jié)性集合（accommodative convergence）:集合運動向固視目標產生調節(jié)時，就引起調節(jié)性集合，因此我們會發(fā)現在出現復視前往往視標先變模糊，這就是調節(jié)性集合的參與所致；
近感性集合（proximal convergence）:心理上對目標趨近的反應。
自主性集合和非自主性集合的區(qū)別：自主性集合是指有意識的使兩眼向鼻側集合，而非自主性集合是視覺心理反射；再者兩者強弱不同，幅度也不相同，前者比后者的范圍大，集合范圍不受年齡的控制；另外兩者大腦中樞的來源也不同。自主性集合由大腦額葉司理，而非自主性集合的中樞在大腦枕葉。
（二）相關概念：
集合遠點：當注視遠處物體時，不用集合作用，固當集合作用完全靜止時，物體所在的點稱為集合遠點。
集合近點：當集合作用達到一定程度，物體再近時一眼放棄集合而突然轉向外側，形成復視，此時物體所在的點稱為集合近點。
（三）集合程度的度量單位：
1、集合角：集合程度的強弱以米角（Mａ）表示，當注視眼前1米處物體時，兩眼視軸與兩眼中心垂線所夾的角如
圖2－1－8所示， C1RC2 即為1米角。其中C1、C2為左右眼的旋轉中心，R為眼外一注視點。如R位于眼前1米處，集合角就為距離的倒數即1 Mａ，如R位于眼前0.5米處,集合角就為距離的倒數即2 Mａ。米角（ma）＝1/d(注視距離)圖2-1-8 米角
只要觀察距離相同，其輻輳量米角相同，但其缺點是：沒有考慮瞳距的影響瞳距不同的人，米角所代表的尺度應不同。
2、棱鏡度：集合的另一個表示方法可以用三棱鏡度來表示，三棱鏡度的定義為通過三棱鏡觀察1米處的物體，物象向三棱鏡頂端移位1厘米，稱為一個三棱鏡度，以1Δ表示。
具體表示集合的大小用公式集合=10×PD/d，這里PD代表瞳距，單位為mm，d代表距旋轉中心的距離，單位為cm。例如：一瞳距為60mm，注視距眼球旋轉中心40cm物體所用的集合為多少？集合=10×60/40=15Δ。
3、圓周度：在幾何學上普遍應用的表示角度大小的單位。1圓周角=3600
集合角與圓周度的關系：
集合角的度數＝（兩眼中心距/集合近點距）×50＋3o
下表2－2與表2－3表示了三者之間的關系 ：
