作為國內醫(yī)療信息化領域的權威，中國衛(wèi)生信息學會副會長李包羅教授在接受記者采訪時，介紹了當前醫(yī)療信息化建設對于控制醫(yī)療費用、推動臨床路徑模式探索和對臨床決策支持方面的現(xiàn)實意義，并指出目前國內醫(yī)療信息化發(fā)展的瓶頸所在。
建設醫(yī)療信息化 遏制過度醫(yī)療 推動臨床路徑模式發(fā)展
醫(yī)療體制改革沒有信息化的支持是做不到的，因此醫(yī)改方案中把信息化定為四梁八柱之一，可以說，信息化是撬動充滿弊端的醫(yī)療體制的有力杠桿。
醫(yī)改，其中一個目標首先是控制醫(yī)療費用的增長。控制醫(yī)療費用就要控制重復的檢查、沒必要的檢查、控制過度醫(yī)療。怎么控制？某些化驗項目一個星期不能做兩次，怎么知道？只有所有化驗項目集中在一個可共享的數(shù)據(jù)庫里衛(wèi)生局手中，另外一個醫(yī)院才會知道。
這個事情說起來容易，技術實現(xiàn)上還有很多瓶頸。我們知道，目前任何一個重病大病的確診，病人都要跑很多醫(yī)院，做很多的重復化驗檢查，直到徹底心無疑慮，才會安心治療。如果說，目前的醫(yī)療費用中，有三分之一是化驗檢查，如果說，這其中的三分之一都能省掉，那么每年中國整體的醫(yī)療費用就能省下九分之一。對于控制中國整體醫(yī)療費用的支出作用不可謂不大。
目前衛(wèi)生部正在加緊制定的臨床路徑，也離不開醫(yī)療信息化的協(xié)助。
臨床路徑是針對某一疾病，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導建立的一套標準化治療模式與治療程序，從而起到規(guī)范疾病管理和醫(yī)療行為的作用。臨床路徑貫穿于病人從入院到出院整個過程，是提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療錯誤、控制過度醫(yī)療、降低醫(yī)療成本的有效手段。
將來實施臨床路徑后，醫(yī)生如果不按臨床路徑開展治療，必須說明原因，寫出報告，否則醫(yī)保將不予報銷，相關費用由醫(yī)院承擔。但是監(jiān)測醫(yī)生的診療行為，必須有信息化的協(xié)助，計算機是實現(xiàn)臨床路徑的必要手段。將醫(yī)療信息化和臨床路徑結合起來，醫(yī)生診斷治療有規(guī)范有指導，對于保證醫(yī)療質量以及醫(yī)療費用控制都是有益的。
但是，信息化本身并不能解決醫(yī)改問題，信息化只是一個工具，工具能否發(fā)揮作用，還要看人的主觀能動性。人要有所作為，工具會發(fā)揮作用；人要毫無作為，工具就會閑置。
醫(yī)療信息化助力決策支持
醫(yī)療信息化的另一個重要應用是決策支持。決策支持可分為臨床決策支持和行政管理決策支持。
醫(yī)療信息化的決策支持不會代替人去決策，但能幫助人去決策。
以三聚氰胺為例，假設全國范圍內存在一個聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息化系統(tǒng)，并且該醫(yī)療信息化系統(tǒng)可監(jiān)測常見病、多發(fā)病疾病譜的變化，并對不同年齡段的人群都給出一個疾病譜。平行地，全國范圍內還有一個監(jiān)控系統(tǒng)。
如果這兩個系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，1-5歲嬰幼兒腎結石發(fā)病率比歷史高出幾十倍，就會提醒流行病學家探究內在的原因。流行病學家會考慮是不是水、食物的問題，一樣樣地逐步排查，直至發(fā)現(xiàn)嬰幼兒食用牛奶中存在的三聚氰胺問題。
在上述預警機制的幫助下，流行病學家不會等到疾病大規(guī)模爆發(fā)時，才會有所覺察，而會防微杜漸，在出現(xiàn)流行征兆的時候，及時介入調查，尋找病因，防范疾病在更大人群中蔓延。
試想，如果三聚氰胺奶粉，在問題出現(xiàn)的半年之內發(fā)現(xiàn)的話，對嬰幼兒的危害會少得多，對受害兒童的治療效果也會好得多。
查奶粉是基于臨床信息系統(tǒng)給出的信息做出的決策。然而要想在醫(yī)療信息化系統(tǒng)能夠做出決策支持，首先要有過去3-5年嬰幼兒腎結石的疾病譜，如果不知道這個數(shù)據(jù)，就發(fā)現(xiàn)不了。
醫(yī)療信息化要做到決策支持，從起步到真正起作用，需要時間的積累和信息的積累。不是今天上了系統(tǒng)，明天就能解決問題。李教授說，“這有些類似生態(tài)系統(tǒng)，同樣離不開中國的大環(huán)境。”
李教授說，20年前討論醫(yī)院管理醫(yī)療信息化的時候，當時大家的共識是：醫(yī)院管理療信息化的最高目標用途是管理臨床決策支持。今天看一看，做到決策支持的信息化系統(tǒng)為數(shù)寥寥。“決策支持是醫(yī)療信息化最美好的前景，但是實施起來非常難。哪怕一件事情做成了，系統(tǒng)的價值也就體現(xiàn)了。決策支持功能好比醫(yī)療信息化這顆皇冠上的寶石。”
中國實施醫(yī)療信息化任重而道遠
中國醫(yī)療信息化建設，和美國還有一段距離。中國人口多，各地發(fā)展不均衡，要發(fā)展可共享的電子病歷不是一件容易的事情。
首先要考慮的是，美國的3個環(huán)節(jié)中國都需要嗎？哪個環(huán)節(jié)可跳過？如果不能跳，哪個環(huán)節(jié)能做成？
如果中國的醫(yī)療信息化要達到美國的程度，首先必須發(fā)展出一套在信息交換和信息編碼方面一整套可以認證、可以測量的標準，這套標準必須讓所有的廠商都能遵循，并且是獨立第三方可以測試的。
李包羅教授沒有直接從醫(yī)療行業(yè)入手，而是以銀行為例。從提出銀聯(lián)卡概念到實現(xiàn)通存通兌，我國花了整整10年的時間，才解決了其中的核心問題——跨行收費問題。國內銀行網(wǎng)點雖然星羅棋布，但是都屬于至多局限在兩位數(shù)的若干家大型銀行。而我國醫(yī)療機構性質復雜，僅縣級以上醫(yī)院，全國就有18，000多所，還不算數(shù)目眾多的社區(qū)醫(yī)院。
醫(yī)療行業(yè)與銀行行業(yè)比較，銀行管理方式要規(guī)范得多，業(yè)務模式要簡單得多，數(shù)據(jù)內容要單一得多；而醫(yī)療行業(yè)一直沒有規(guī)范統(tǒng)一的管理模式，業(yè)務模式涉及到醫(yī)生、護士、病人、疾病、藥品、檢驗、影像、住院、門診等多個方面，數(shù)據(jù)類型則既包括影像圖形，自然表達的文字，還包括手繪圖形，需要處理的信息量以及數(shù)據(jù)的復雜程度都遠非銀行業(yè)可比。
即使最樂觀的估計，在10年內整合處理13億人的醫(yī)療信息也是不可能的。但是在局部發(fā)達城市、地區(qū)，共享部分臨床信息，在2、3、5年可以共享是內可以實現(xiàn)的。例如廈門、上海都部分地實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療信息化。但是這種實現(xiàn)，實現(xiàn)的區(qū)域是有限的，共享的內容是有限的。而醫(yī)療信息化即使達到美國的程度，其涵蓋的內容也不能是無邊無際的，也是要對數(shù)據(jù)的范圍有一定限制的。美國25條標準不是要求所有臨床文檔都要共享，而只是對某些重要數(shù)據(jù)進行必要的規(guī)劃。
醫(yī)療信息化未來熱點是電子病歷和區(qū)域醫(yī)療信息化
近3年來醫(yī)療信息化領域最熱門的當屬電子病歷和區(qū)域醫(yī)療信息化，其核心都是實現(xiàn)信息共享。
區(qū)域衛(wèi)生信息化，是指所有醫(yī)療機構應該以電子健康記錄為核心，建立以病人為中心的信息共享的電子健康檔案病歷，把醫(yī)院各部門搜集來的病人信息以病人為中心組織起來，首先是為所有臨床醫(yī)務人員服務，最終目的是實現(xiàn)為病人服務。
醫(yī)療衛(wèi)生信息化核心有兩點，一是醫(yī)院要發(fā)展自己的電子病歷；一是在區(qū)域內以電子健康記錄為核心，開展區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化。
李教授認為，從醫(yī)院來說，無論是醫(yī)務人員，還是醫(yī)療設備，最終的服務對象都是病人。醫(yī)療信息化以病人為中心，就是醫(yī)療信息化的搜集、采集、存儲、獲取都以病人為中心，而不是之前以醫(yī)院財務和醫(yī)療業(yè)務為中心，各家醫(yī)院獨立發(fā)展的孤島式的信息化。之前各臨床影像與檢驗科室的信息化主要以產出報告為主，現(xiàn)在要把各種報告，、記錄全都集中到病人這樣一個中心點上，發(fā)展以病人為中心的電子病歷系統(tǒng)。
那么在這個過程中，醫(yī)院如何不再自我陶醉，而讓病人切實體會到醫(yī)療信息化的益處？
李教授形象地打個比方。一個病人去醫(yī)院看病，需要到放射科拍個片子。如果有醫(yī)療信息化的支撐，放射醫(yī)生在看片子的時候如有疑問，難以下判斷，就可以調閱電子病歷，讀到化驗結果、病程記錄以及病人主訴等，這些資料對于放射科醫(yī)生做出準確的診斷是有幫助的。如果沒有信息化支撐，這個醫(yī)生要么打電話到相關科室，要么直接走到相關科室，去找清楚這個病例的醫(yī)生，可能還要調閱病歷，而大家都知道在醫(yī)院中跨科室調閱病例是一件很麻煩的事情?，F(xiàn)在這個放射科醫(yī)生可以快速地寫下自己的診斷，對全體這個病人來說，可能哪怕診斷準確率就此提高有限的一點兒，診斷時間縮短有限的一點兒，治療時間提前那么一點，但對某個個案來講，可能就是生命攸關的大事。都是百分之百的重要。
同樣，實施醫(yī)療信息化，病人出院手續(xù)更快捷了，以前往常上午通知出院，下午才能辦完手續(xù)，現(xiàn)在15分鐘之內就全部交割清楚。另外，門診流程順暢了，病人無謂的等待時間縮短了。
非技術因素是制約我國醫(yī)療信息化發(fā)展的瓶頸
目前我國在區(qū)域信息化方面還沒有具體的規(guī)劃輪廓。造成這種現(xiàn)狀的原因，不僅是技術問題，更多的則來自于非技術層面，來源于國家的公共衛(wèi)生政策。醫(yī)療行業(yè)信息化滯后于其他行業(yè)的重要原因是：
1、如前所述，醫(yī)療行業(yè)要處理的的信息對象的復雜性；
2、醫(yī)院所有收費標準都由國家規(guī)定，國家規(guī)定醫(yī)院不可把任何IT建設費用納入成本，從病人身上得到補償。成本強加到病人身上。
上述兩點，導致一些醫(yī)院只注重眼前利益，推進醫(yī)療信息化積極性不高。
這就回到了區(qū)域醫(yī)療信息化建設的一個最基本問題，錢從哪里來？
建設時是國家投入，然而系統(tǒng)的日常維護費用誰來支持？放在醫(yī)院肩上，對醫(yī)院就是一個很大的負擔。銀行跨行存儲銀行可以把這部分費用轉嫁到儲戶身上，然而實施信息化，增加了醫(yī)院的運營成本，醫(yī)院卻不能擅自提高各項檢查的收費標準，完全由醫(yī)院自身來消化，醫(yī)院有些吃不消。
另外，信息共享，醫(yī)院之間互查檢驗結果時，醫(yī)院之間也無法實現(xiàn)互相支付費用。一旦基于某個檢查結果或者化驗結果出了醫(yī)療事故，誰來對此負責？社區(qū)醫(yī)院做的化驗檢查如何讓大醫(yī)院毫無疑慮地采用？這就涉及到區(qū)域醫(yī)療體系內醫(yī)療設備的性能認證，醫(yī)務人員的資格認證等一系列問題。
目前，各大城市都提出推廣醫(yī)療一卡通，一卡通關鍵的是要通到什么方向。？香港的經驗是做到身份識別，只要能識別一卡通的地方，都可以確認使用者的身份。
在國內實現(xiàn)一卡通，也有個部門利益的問題。衛(wèi)生局和醫(yī)保局分屬兩個體系，合作好，就可以融合；溝通不好的，實現(xiàn)一卡通就有問題。每個病人一個號，就要和公安局、醫(yī)保局、衛(wèi)生局打交道，其中的標準化問題會很突出。
在實施醫(yī)療信息化過程中，非技術因素比技術因素更難克服。但是，認識問題是解決問題的前提，現(xiàn)在以中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會學信息學會（CHIMA）為代表的一些醫(yī)療信息化相關組織團體學會已經在關注并且推動這些問題的解決。CHIMA也在積極參與各項標準的制定工作，探討醫(yī)療衛(wèi)生信息化到底應該遵循那哪種有什么樣的正確的發(fā)展路線。
CHIMA認為，不論最終采取什么樣的標準，醫(yī)療信息化的核心是信息的可交換性，信息流能夠在醫(yī)院之間，醫(yī)院社區(qū)以及被管理機構和上層行政管理機構流通。在所有標準中支持信息共享、信息傳遞的標準是最為核心的標準。
標準不是規(guī)范市場競爭的，而是規(guī)范產品質量的。目前衛(wèi)生部已經公布了一些標準，如電子病歷框架標準、電子基本數(shù)據(jù)標準、健康檔案基本數(shù)據(jù)，婦幼保健基本標準等，今年還要頒布臨床文檔架構標準（CDA）。這標志著我國醫(yī)療信息化在標準化方面邁出了可喜的第一步。
但是目前這些標準還有很大的局限性，只是數(shù)據(jù)元源的標準，如只列出病人的姓名、性別等，而真正的信息交換是指，有意義的文檔一組數(shù)據(jù)交換，而不僅僅是數(shù)據(jù)源元的交換。
李教授認為，“任何事情都要從第一步做起，萬事開頭難。沒有一個孩子生下來就會跑就會跳，醫(yī)療信息化也是這樣?；厥?05年前，醫(yī)療信息化方面和國外基本上沒有共同語言，他們在講的，我們基本不懂。今天國內外在醫(yī)療信息化的理念、措施、技術方面的差距已經很小，已經能夠在比較平等的基礎上進行學術交流。”
醫(yī)療信息化中的信息安全和病人隱私保護
李包羅教授認為，“信息安全重視程度永遠和損失有直接關系。”就像家家戶戶裝的安全門一樣，裝什么級別的安全門，永遠和本地區(qū)的案發(fā)率和自家有多少錢財有關系。一味地提高安全級別，并不是一件投入產出比很劃算的事情。信息安全，無論投入多少錢也不能做到萬無一失。醫(yī)院在信息安全方面既不能不考慮，也不能過分考慮。
目前國內黑客侵犯醫(yī)院信息化系統(tǒng)，盜用醫(yī)院信息系統(tǒng)從事非法活動的事情都很少見，比較常見的是一些人非法盜取計算機內的病人信息賣給相關的保健品、嬰幼兒用品廠商，也就是信息泄漏和病人隱私的保護問題。如何保護病人隱私，是醫(yī)院的管理者在醫(yī)療信息化建設中未來要著重考慮的問題之一。
事實上，系統(tǒng)安全問題一直是困擾著醫(yī)院管理者的頭痛問題。一旦系統(tǒng)崩潰，不僅醫(yī)院正常醫(yī)療秩序被破壞，造成很大的經濟損失，同時醫(yī)院的系統(tǒng)癱瘓還會成為社會上的爆炸新聞，對醫(yī)院的品牌形象很不利。如何保持系統(tǒng)安全穩(wěn)定，是醫(yī)療信息化廠商首要考慮的問題，也是各家醫(yī)院上馬信息化時首先要考慮的問題。
總之，從全球范圍看，實施醫(yī)療信息化，尤其是實施區(qū)域醫(yī)療信息化是大勢所趨。雖然中間會有這樣那樣的問題，但是只要一步步地向前走，盡管道路仍舊曲折，前途卻是一片光明。
我國從上世紀80年代初即啟動了醫(yī)療信息化建設，迄今為止，醫(yī)療信息化（HIT）在我國發(fā)展已經超過30年。
近5年來，醫(yī)療信息化發(fā)展尤為迅速。整體上說，中國的醫(yī)療信息化和5年前相比已經有了長足的進步。
5年前中國醫(yī)療信息化的主要局限在醫(yī)院管理上、主要應用在醫(yī)院內部，著重于管理、著重于財務、著重于窗口服務，其主要目的在于提高醫(yī)院的運轉效率，總體上說是成功的。03年SARS爆發(fā)以后，醫(yī)療信息化開始在傳染病管理和控制、公共衛(wèi)生領域有跨越式所發(fā)展。
這個時期的醫(yī)療信息化存在兩個缺點：一是形成局限于醫(yī)院內部的信息孤島，不能為病人以及院外提供有價值的臨床信息；一是決策支持不夠，既不能為醫(yī)療衛(wèi)生領域最高層決策者提供足夠的信息用于醫(yī)院和公共衛(wèi)生管理，也不能為臨床醫(yī)生護士提供足夠有價值的信息用于病人的臨床管理。
提到SARS后醫(yī)療信息化在公共衛(wèi)生系統(tǒng)的應用，李教授說到，“這個時期公共衛(wèi)生系統(tǒng)領域的信息化建設是條線式、煙囪式的，最底層的信息一下子冒到中央，而中間央各層難以獲得、難以共享，難以利用已有信息實現(xiàn)支持中間各層的臨床決策和管理決策。”
5年后的今天，醫(yī)療信息化已經和醫(yī)院的日常管理操作融為一體，成為須臾不可離開的支持系統(tǒng)。
李教授風趣地說，“民航信息系統(tǒng)出問題，乘客滯留在機場，可能會引發(fā)沖突。醫(yī)院也一樣，試想，某個醫(yī)院IT系統(tǒng)出現(xiàn)大的故障，服務器停機了，醫(yī)院還能正常運行嗎？答案是明顯的，不能。”
那么如何評價一個醫(yī)院或者說一個區(qū)域內醫(yī)療信息化的實施是成功的？
李包羅教授認為，這是業(yè)內一直在討論的問題，暫時沒有明確的答案，不過有美國經驗可借鑒。
美國國會認為推動電子病歷的發(fā)展最終會對推動美國醫(yī)療體系的改革、遏制重復檢查、控制社會總體醫(yī)療費用有至關重要的作用。為此美國政府計劃在2010年到2015年5年間拿出總數(shù)為500億的美金刺激電子病歷的應用，在第一年要拿出150億美金。然而，使用電子病歷后效果如何，目前卻還沒有一個統(tǒng)一的評價標準。
美國同行最近提出了一個有效使用（meaning foruse）的新概念。有效使用，包含制定標準、產品認證、有效使用是保證電子病歷在美國大面積、高速度普及推廣的三個關鍵步驟。第三方監(jiān)測等3個方面的內容。制定標準指的是能夠交換和共享病人電子病歷的互操作性標準，只要各家醫(yī)院的信息化系統(tǒng)符合這個標準就可實現(xiàn)信息共享；產品認證，是指廠商的產品要符合上述互操作性標準。醫(yī)院只有購買通過認證的信息化產品才能拿到國家會的補貼。
這就出現(xiàn)了第三個問題，醫(yī)院買了不用怎么辦？用了不好怎么辦？
這就需要有第三方監(jiān)測“有效使用”，需要有獨立第三方對醫(yī)院信息化的使用情況進行監(jiān)控評估。
目前美國同行CMS已經提出了有效使用的25條標準，正在征求意見中。經第三方監(jiān)測，醫(yī)院達到了這25條標準，美國政府認可醫(yī)院確實為有效使用，醫(yī)院才會獲得補貼。這種評測的過程，不是100%一刀切，而是有一個合理的尺度。例如，這25條標準中要求，病人出院時醫(yī)院要為80%以上的病人提供電子摘要，而不是強調要為所有的病人提供電子摘要。
這25條標準對有效使用進行嚴格細致的評價，形成了從標準制定到標準認證到有效使用認證一環(huán)套一環(huán)的鏈條。從20110年開始到2015年醫(yī)院通過有效使用認證就可以獲得信息化補助，到2015年通不過則要罰錢。這套標準既有胡蘿卜還有大棒，迫使所有醫(yī)院包括全科醫(yī)生更多地使用電子病歷。
美國醫(yī)院協(xié)會學會在25條出臺后進行的調查結果顯示，美國醫(yī)院包括全科醫(yī)生普遍認為標準太高。而他們認為標準太高的原因并不是不愿意采用電子病歷，不愿意接受補助，而是希望門檻降低后，可以比較輕松地拿到政府的補助。
