凌晨三點，伴隨著救護(hù)車鳴笛。擔(dān)架車推進(jìn)來一個皮包骨的老先生，用約束帶綁在擔(dān)架床上。“”楊老師，我又來了，老爺子又一口痰卡住了 ，他兒子隨后就到，你先給看，該檢查就檢查，需要住院他兒子來辦，我先給老爺子掛號充卡，先充3000你看夠不夠”。這個養(yǎng)老院值班人員因為總是陪送養(yǎng)老院老人來急診科，跟我算是熟人了，輕車熟路的在大廳辦卡，充值，分診臺掛好急診號，遞給我就診卡。我沖他點點頭，打個招呼說“又來了啊，他兒子多久能來”。'半個小時吧，從東郊開車往過趕，你放心，咱老熟人了”。我確實放心，老熟人每次送他們養(yǎng)老院的老人來急救，從不打磕絆，該繳費就繳費，甚至老人子女們不來的話，都是他和子女電話里溝通：老人后續(xù)住不住院，搶救時候的有些措施如插不插氣管插管，上不上呼吸機(jī)。有了他，我接診這類沒有家屬在場的老人也很順手，放松。
患者病情相對簡單，一個慢性阻塞性肺病也就是俗話老慢支的病人，慢支急性發(fā)作，有點痰堵，給與吸痰，平喘，抗感染后平靜多了，這時候 ，老人的兒子也來了?？吹嚼先嘶酒椒€(wěn)了，兒子去辦理了住院手續(xù)，熟人也把收費發(fā)票，繳費單，就診卡給了兒子，拿著兒子還給的墊付錢。給我打個招呼，自己打車回養(yǎng)老院去了。
處理完病人，凌晨4點了，隨手刷刷朋友圈，看到協(xié)和醫(yī)院急診須晉大俠老師發(fā)的朋友圈文章《大家不約而同用“度死日”來形容他們在養(yǎng)老院里的生活 》突然想起來自己也算是養(yǎng)老院的?？?，熟客了。因為總是接到西安市區(qū)西邊幾個養(yǎng)老院送來的老人，同時也跟著120車去過這些養(yǎng)老院，去搶救里的老人，有時候直接就地?fù)尵?，救過來的就接回醫(yī)院，有些沒過來的，搶救完老人還等等家屬從外邊趕到養(yǎng)老院，我再給家屬解釋下老人不在的原因，算是配合養(yǎng)老院給家屬個交代，畢竟我們更專業(yè)，有些猝死的老人，養(yǎng)老院總是拉著我們不讓走，非要我們當(dāng)面給家屬解釋老人猝死的原因和搶救都我們和養(yǎng)老院都盡力了。我也能理解養(yǎng)老院的苦衷。畢竟幾百個高齡老人，都集中看護(hù)，老人病情發(fā)作起來進(jìn)展很快，一旦家屬不在場時候老人不在了，如果看到我們大醫(yī)院急診去了搶救都沒過來，家屬心里也就接受了。
我去過的養(yǎng)老院大部分在城市的三環(huán)以外，為啥，土地便宜，租金低點。有民營的，有公辦的。也有城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域村里村長用集體土地蓋起來的挺大的養(yǎng)老院，總之是些不同性質(zhì)的，針對不同人群，不同收費標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老院。
我想談?wù)?，我自己一個77年43歲十多年也需要考慮養(yǎng)老問題的急診科醫(yī)師心里的養(yǎng)老院是什么樣的，或者不應(yīng)該是什么樣的。
對大部分老人來說，在住進(jìn)養(yǎng)老院的第一天，他們就失去了獨立出入的自由。養(yǎng)老院的門衛(wèi)大多數(shù)管理非常嚴(yán)格，老人外出通常要子女陪同。為了防止意外發(fā)生，護(hù)理員也會限制老人走出自己看管的范圍，所以他們的日?；顒涌臻g非常有限。老韓每天的活動范圍就是圍繞著床的一小塊空間，就在床尾的小桌子上吃飯、看報紙、聽廣播，偶爾再去門外的走廊坐一會兒。
有時候老人的一些自主性表現(xiàn)也不被鼓勵，比如一個奶奶拿著掃帚想要去掃地上的餅干屑，護(hù)理員看到以后就非常緊張，立馬制止她說“你干嘛啦，你不要管，你只管吃！”
還有一次我看到一個奶奶的家屬氣勢洶洶地沖到院長辦公室，因為這個奶奶在養(yǎng)老院的院子里早鍛煉，不小心摔了一跤，骨折了，家屬認(rèn)為這是養(yǎng)老院沒有盡到照顧的職責(zé)。院長則覺得很委屈：每一個老人都有早鍛煉的自由，我也不可能時時刻刻派人在旁邊盯著，這樣的風(fēng)險要怎么去防范呢？
后來養(yǎng)老院還是作出了經(jīng)濟(jì)上的補償，也加強(qiáng)了管理，比如提醒老人走路盡量要使用助步器，行動不便的盡量要坐輪椅，最好也不要再早鍛煉了。養(yǎng)老院的院長跟我說：“最好老人們都是衣來伸手飯來張口，他們多動肯定就多點危險，家屬追究起來，還是養(yǎng)老院的責(zé)任。”
所以我們可以看到，這里的照顧其實是一種看管加保護(hù)的模式，它是由養(yǎng)老院跟家屬共同建構(gòu)的，它以老人的身體安全為第一要務(wù)，盡量限制老人的活動范圍，也不鼓勵他們能動性的表現(xiàn)。 但是這種衣來伸手飯來張口的生活，對于老人來說真的是一種享福嗎？我在養(yǎng)老院里面常常覺得時間過得特別慢，大家都是吃完了早飯等著吃午飯，吃完午飯等著吃晚飯，吃完晚飯常常會有老人感慨“一天終于又混過去了”，語氣當(dāng)中有些調(diào)侃，又有些無奈，好像終于完成了今天“活著”的任務(wù)。
大家不約而同地用“度死日”來形容他們在養(yǎng)老院里的生活狀態(tài)，“度死日”在吳方言中的意思就是混日子，沒有新的期盼，也沒有目標(biāo)，渾渾噩噩，過一天是一天。 過多的規(guī)范和約束反過來就會讓老人覺得自己非常衰弱，讓他們不敢，也不愿意再離開自己熟悉的生活范圍，比如住在九樓的老韓就幾乎一年到頭都待在九樓。在養(yǎng)老院里，在無微不至的照顧之下，老人既不用自己掃地、洗衣服，有時候幫隔壁床的老人拿一下東西也會被訓(xùn)斥，也沒有什么其他的娛樂活動。這對于老人來說，不僅生活變得非常無聊，也讓他們難以獲得自我價值感，所以他們很容易覺得自己老了，沒用了，把自己視為社會和家庭的負(fù)擔(dān)。其實很多老人都像老韓一樣向我抱怨“關(guān)在這里就像吃官司，跟犯人差不多”。這里有一種倒轉(zhuǎn)的家長式的作風(fēng)和權(quán)威性的保護(hù)，在很多子女看來，老年人不僅缺乏獨立自主的生活能力，也缺乏獨立自主的認(rèn)知和判斷能力，所以需要全權(quán)代理他們?nèi)粘Ｉ钪械母黜棸才拧?/strong>我在田野當(dāng)中遇到過不少老人都是被子女以參觀或者以看醫(yī)生的名義帶來養(yǎng)老院，然后就直接繳費入住了，在這個過程中老人既不知情也沒有選擇權(quán)，只能被動地接受家人的安排。
這在根本上是一個社會觀念的問題，當(dāng)我們在為老人尋求一種合適的照顧安排的時候，我們怎么樣看待老人的主體性。我們中國人對老年人最大的祝福就是健康長壽，長命百歲，但我們是不是真的有去理解過他們的內(nèi)心感受，去了解他們想要過一種什么樣的生活，而不應(yīng)僅僅以為你好的名義安排好一切，然后要求他們聽話。
生活環(huán)境的改變很容易讓老年人產(chǎn)生沮喪、焦慮、失落，甚至是無家可歸的，被拋棄的感覺。研究也證明，比起主動入住養(yǎng)老院的老人，被動入住的老人會更加難以適應(yīng)新的居住環(huán)境。
不少剛剛?cè)胱〉睦先顺３粞蹨I，晚上甚至?xí)鲐瑝?，有的老人已?jīng)入住了一兩年還是吵著要回家。這倒不是因為他們更偏好傳統(tǒng)的那種多代同堂的居住模式，而是因為他們已經(jīng)習(xí)慣了多年在家自由自在的生活，家里有他們割舍不下的情感和記憶
老人在養(yǎng)老院最最盼望的還是家屬的探望，但是他們總是在嘴上說，不要多記掛，不用常常來。我印象最深的是一位九十多歲的崔奶奶，她的幾個女兒都非常孝順，常常買來各種東西給她吃。每次她的女兒走后，崔奶奶都會拄著拐杖，步履蹣跚地來到門外的走廊，站在窗前目送女兒騎著電瓶車走遠(yuǎn)。
照顧的困境
我發(fā)現(xiàn)，在前來看望的家屬中，常常是女兒會用一些具體而微的方式來表達(dá)她們的孝心。最常見的是從家里捎來各種點心和菜果，因為養(yǎng)老院里面的飲食比較清淡和單一，另外她們也常常會幫老人洗臉、泡腳、剪指甲、擦身子。
相比之下，我較少看到兒子會通過這些具體而微的身體行動來表達(dá)孝心。兒子來送藥片或者送水果，常常是詢問了幾句之后就坐在一旁看手機(jī)，或者反而比較多地跟護(hù)理員和其他的家屬聊天。
我覺得這可能是因為他們不太習(xí)慣表達(dá)關(guān)心，也不太習(xí)慣從事那些比較親密的身體上的照顧，這跟我們?nèi)粘Ｉ钪姓疹櫟男詣e分工也有關(guān)。
在養(yǎng)老院中，代理子女履行孝道、照顧老人的是一線的養(yǎng)老護(hù)理員，社會學(xué)家藍(lán)佩嘉稱之為“孝道的市場轉(zhuǎn)包”。在中國的養(yǎng)老院中，這些護(hù)理員大多數(shù)都是來自農(nóng)村的中老年女性和城市里的下崗女工，我們平時都籠統(tǒng)地把她們稱為“阿姨”。
但同樣是被叫做“阿姨”的照顧工作者，養(yǎng)老護(hù)理員的待遇比月嫂、育兒嫂要低得多。以我田野的這個地方為例，一個月嫂、育兒嫂的月薪可以達(dá)到七千到八千塊錢，但是養(yǎng)老護(hù)理員的月收入還不到三千塊。很多護(hù)理員都覺得這個工作很沒有面子，不好意思告訴自己的親戚朋友。我認(rèn)識的一個阿姨至今都跟她鄉(xiāng)下的親戚說她在城里做裁縫。
其實護(hù)理員還是把照顧老人當(dāng)作一個比較低端和骯臟的工作，一方面是因為他們每天要幫老人洗澡、換尿布，不可避免地要接觸老人的身體乃至排泄物。
另一方面，照顧老人也常常會讓我們聯(lián)想到舊社會中的傭人、老媽子。在中國傳統(tǒng)文化當(dāng)中，伺候照顧他人的勞動常常意味著一種比較卑下的社會地位。平時的確也有不少家屬跟老人會表現(xiàn)出頤指氣使的態(tài)度，讓阿姨覺得自己不受尊重。
從養(yǎng)老院的角度來看，考核阿姨日常工作最重要的標(biāo)準(zhǔn)是干凈和沒有味道，所以阿姨們的日常勞動主要圍繞著清潔這個任務(wù)。一方面是維持老人身體的清潔，要及時幫他們換尿布、擦身子，另一方面是維持養(yǎng)老院中環(huán)境的整潔，要經(jīng)常掃地拖地，開窗通風(fēng)。
在這些清潔工作中，最重要和最繁重的是處理老人的大小便。很多重度失能的老人都需要阿姨把他們從床上、輪椅上抱起來，然后慢慢地扶到旁邊的坐便器上。因為無數(shù)次重復(fù)把老人抱起身的這個動作，對于很多阿姨來說，肌肉拉傷、腰部扭傷都是非常常見的職業(yè)傷害。
還有很多無法起床的老人，阿姨每隔兩三個小時就得給他們換一次尿布。有很多老人包著成人尿布會覺得很不舒服，很難受，常常下意識地去撕扯。還有一些老人因為大小便失禁而感到挫折、羞愧，總是試圖自己清理，結(jié)果反而容易把大小便沾染到整個床鋪。
很多護(hù)理員阿姨都向我抱怨，說這個工作又臭又臟，最最低等，剛?cè)サ膸滋旌苋菀讜蟹艞壍哪铑^。但是她們常常又覺得她們這個年紀(jì)的人，更確切地說是她們這個年紀(jì)的鄉(xiāng)下人，沒讀過幾年書，又沒有什么技能，所以只能來做這樣的工作。這里有一種認(rèn)命的態(tài)度。
這造成的一個后果就是，雖然社會對養(yǎng)老護(hù)理員的需求越來越大，但養(yǎng)老院一直面臨著招工難的問題。這家養(yǎng)老院的院長告訴我，一方面社會對這個工作還是有歧視的眼光，另一方面這個工作的待遇確實也不高。現(xiàn)在來應(yīng)聘的99%都是來自農(nóng)村的年紀(jì)比較大的阿姨，年輕人根本不愿意來做這樣的工作，所以實際上都是老人在照顧老人。
阿姨們每天的工作都在面對著現(xiàn)實生活中的骯臟，以及社會意義上的骯臟，所以他們很容易產(chǎn)生一些負(fù)面情緒，然后把這些負(fù)面情緒發(fā)泄到老人的身上。
有一次我看到一個護(hù)理員陳阿姨正在把趙奶奶從床上抱起來，趙奶奶已經(jīng)失去了生活自理的能力，體型又比較大，所以陳阿姨是氣喘吁吁地，幾乎是連抱帶拽地把她搬到了輪椅上。
這時趙奶奶看著我說：“要是這個妹妹來抱我，肯定是抱不動的?！标惏⒁掏蝗环浅４舐暤爻庳?zé)她說：“你想得好！人家是大學(xué)生，博士生，人家出去是要當(dāng)干部的！她們年紀(jì)輕輕的，哪會到這里來做這種活，只有我這種年紀(jì)的人才來弄弄你！”
這段話一方面是陳阿姨對工作和老人的抱怨，另一方面也是講給我聽的。在她看來照顧老人顯然是一個比較低下的工作，是她這個年紀(jì)的人才會做的。而作為研究者的我，代表的是高學(xué)歷的，未來可能也會有比較高社會地位的年輕女性，所以我的在場反而讓她把對工作的抱怨、對社會不平等的怨憤一下子爆發(fā)了出來。
我們可以想象，假如這些阿姨既無法從工作中獲得自我價值感，也無法獲得來自他人和社會的尊重、肯定，那么在一個不斷循環(huán)著負(fù)面反饋的工作環(huán)境中，她很難自發(fā)地產(chǎn)生同情和關(guān)愛這些正面的情感，而只能以言語上的抱怨來表達(dá)不滿。
在日常的照顧工作中，護(hù)理員們要面對的第二個心理上的門檻是性別帶來的麻煩。大部分護(hù)理員都是女性，對于她們來說這可能是人生中第一次需要接觸陌生男性的身體，因為要幫他們洗澡、換尿布、擦身子。
這種性別和身體界限的逾越造成了強(qiáng)烈的羞恥和畏懼的情緒，有時也會帶來一種道德上的骯臟感。60歲的顧阿姨回想起自己第一次幫男老人換尿布的場景，仍然非常難堪。她說：“哎呀，那個難為情，實在是難為情……我家里人一個都不知道的，他們問起來我就說只是送送藥片，擦擦臉?！辈畈欢嘁粋€月左右的時間，護(hù)理員阿姨才能逐漸克服尷尬羞恥的情緒，把它當(dāng)成一種日常的標(biāo)準(zhǔn)化的勞動。
但是的確也會有一些男老人，表現(xiàn)出類似性騷擾的言語和舉動，比如大談特談自己的風(fēng)流史，在口頭上占一下阿姨的便宜，或者在洗澡時故意摸一下阿姨的身體。這跟我們以往的想象不同，因為中國社會通常把老年人與和藹、慈祥、威嚴(yán)這些形象聯(lián)系在一起，把他們想象成沒有性，也沒有欲望的。
但是在養(yǎng)老院中，這些老人相對脫離了從前的生活環(huán)境和社會關(guān)系，他們不用再受到以往的身份和道德規(guī)范的約束，不用再扮演某人的爺爺或父親，所以可以相對自由地去展現(xiàn)他的欲望，這也反映了老年人對情感和身體親密性的渴望。
照顧中的第三個難題是如何照顧失智的老人。這幾年來有很多護(hù)理員和家屬都感嘆，不知道為什么，現(xiàn)在的老年癡呆越來越多。老年癡呆其實并不是衰老帶來的正常退化，而是一種疾病現(xiàn)象。最常見的是阿茲海默癥，占所有失智癥的六到七成，其他還包括路易氏體失智癥、血管型失智癥等等。
由于“老年癡呆”這個名字帶有貶義色彩，近年來我們國家也在積極地推動它的科普和更名運動，代之以“阿茲海默癥”或者“失智癥”這樣的說法。研究顯示，失智癥的患病率隨年齡的增長呈指數(shù)增長，每增長6.3歲，罹患失智癥的概率就要增加一倍，所以失智老人的增加與社會老齡化程度的加深有關(guān)。
當(dāng)前很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出于安全責(zé)任的考量拒絕接收失智老人，尤其是公立養(yǎng)老院，由于它的床位供不應(yīng)求，所以會反過來選擇那些身體狀況比較好的老人。民營養(yǎng)老院為了提高入住率，就成為了接收失智老人和重度失能老人的主力，但也因此增加了護(hù)理員的照顧負(fù)擔(dān)。
護(hù)理員阿姨常常像對待幼兒園的小朋友一樣哄失智的老人。有時候要和顏悅色地說“乖囡囡，快點睡”，或者說“快點吃，跟那個老太太比賽”。有時候要假裝生氣、恐嚇?biāo)麄?，比如說“不要哭了，再哭喊護(hù)士給你打針了”。
最容易引起爭議的是對失智老人的約束。每當(dāng)我在研討會上放出這張老人被繩子約束在椅子上的照片的時候，大家的第一反應(yīng)都是覺得老人很可憐，覺得養(yǎng)老院怎么這么冷血、殘忍。但是在這個最直接的情緒反應(yīng)之外，我們應(yīng)該思考一下養(yǎng)老院照顧環(huán)境的現(xiàn)實。
事實上，按養(yǎng)老院當(dāng)前的照顧比，在護(hù)理型房間，一個阿姨要同時照顧房間里的五到六名失能老人，為了保證照顧的效率，她不可能時時刻刻都把注意力放在一個人的身上。
當(dāng)她幫其他老人穿衣服、喂飯的時候，一旦有一個失智的老人不小心摔倒或者傷到自己，機(jī)構(gòu)和護(hù)理員都要承擔(dān)最直接的責(zé)任。所以，為了防范安全風(fēng)險，也為了保證照顧的效率，約束就成為養(yǎng)老院中通行的保護(hù)手段。
這兩張圖片里是約束手套，手套上會有一根繩子把手系在床欄桿上。其實很多約束手套都是家屬在淘寶上買了以后送到養(yǎng)老院來的，這些家屬心里肯定非常舍不得，但他們也都告訴我，作為子女，他們也沒有辦法。
如果我們有過照顧失智老人的經(jīng)驗就會知道，很多重度失智的老人會整夜整夜地不睡覺，會很容易從床上，從椅子上摔下來，常常想要自己跑出門，所以照顧者的身心無時無刻不是緊繃的，整個家庭的工作、生活節(jié)奏都有可能被打亂。
其實很多家屬也都是在長期的孤立無援、心力交瘁的狀況之下，才選擇把老人送進(jìn)養(yǎng)老院，所以他們也都很明白、體諒阿姨的難處，眼下為了老人的安全好像只能如此，也沒有其他更好的方法。
約束失智老人看起來是一個照顧方法的問題，但同時也提出了一個重要的倫理的問題。當(dāng)一個老人失去了理性思維能力和語言溝通能力，當(dāng)他被界定為失智時，他似乎就在一定程度上失去了作為一個完整的人的身份。
是不是為了他的安全，我們就可以合理地限制和剝奪他的一部分自由和權(quán)利？比如把他綁在椅子上、關(guān)在房間里，把他講的話都當(dāng)成胡言亂語，無視他的要求。那么這些限制和剝奪的合理的界限在哪里呢？這會不會演變成一種暴力和傷害？
2018年，我的外婆在一場手術(shù)之后陷入了譫妄，短暫地入住了當(dāng)?shù)氐囊患易o(hù)理院。但外婆在入住之后不僅精神恍惚，身體也越來越衰弱。在我媽媽一次偶然的檢查之下才發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員阿姨為了不讓她在夜間哭鬧，偷偷給她服用了過量的安眠藥物。我在后來的一些訪談中發(fā)現(xiàn)，為了減輕照顧的負(fù)擔(dān)，給失智老人服用安眠藥是不少養(yǎng)老院中通行的潛規(guī)則。
近年來在媒體上也可以看到不少養(yǎng)老院的看護(hù)虐待老人的新聞，比如2014年，遼寧沈陽一家敬老院給老人喂“安眠藥拌飯”，導(dǎo)致老人摔倒，生命垂危。2017年，安徽靈璧一家敬老院的老人被工作人員用鞋底扇臉。2019年，網(wǎng)絡(luò)上曝光了一則視頻，廣東惠州一個95歲的老人被護(hù)工扯著頭發(fā)拖行。
其實我們可以從新聞媒體、社交網(wǎng)絡(luò)上看到不少這樣的新聞，國內(nèi)有，國外也有。雖然這些都是比較極端的個案，但它至少說明，照顧既可以是一種為善的手段，但同時也蘊含著暴力和傷害的可能性，尤其是當(dāng)我們不再把被照顧者當(dāng)成一個真正的人的時候。
那么我們?nèi)绾慰赡鼙苊膺@些傷害，追求一種更好的照顧呢？
老韓曾經(jīng)特地叮囑我說：“你千萬千萬要記住，養(yǎng)老的阿姨一定要有愛心，你的論文里面一定要有這兩個字?！钡俏覀兩鐣茖W(xué)研究者通常不會把太多的希望寄托于個人的道德和自律。
還有一部分民眾認(rèn)為付出更高的價格、把老人送進(jìn)更高檔的養(yǎng)老院，就可以規(guī)避照顧中的風(fēng)險。姑且先不談這背后的資源分配和社會不平等問題，專業(yè)化的培訓(xùn)和管理的確有助于形成行業(yè)規(guī)范，提高照顧質(zhì)量，但它仍然很難全面地觸及照顧過程中人與人之間細(xì)微的互動。
我認(rèn)為，我們追求一種更加良善的照顧，不能僅僅寄希望于個人的道德品質(zhì)或?qū)I(yè)素養(yǎng)，它一定嵌入在更廣泛的社會環(huán)境當(dāng)中，也反映了整個社會的價值觀念和情感結(jié)構(gòu)。它涉及我們?nèi)绾慰创夏耆说闹黧w性，我們怎樣認(rèn)識照顧勞動的價值，它也涉及國家怎樣分配照顧資源，我們對機(jī)構(gòu)和家庭中的照顧者又提供了多少社會支持。
一個什么樣的社會才可以培育共情和關(guān)愛，這是最后留給我們每個人思考的問題。
謝謝須晉大俠老師讓我看到這篇文字，感謝吳心越，東海大學(xué)社會學(xué)博士的養(yǎng)老院田野調(diào)查論文。讓我們思考一個老齡化的社會該如何去面對養(yǎng)老的現(xiàn)實問題。
急診楊大夫2020年5月15日晨隨想
