【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌 二次手術(shù)
甲狀腺癌首次診治時(shí)常因誤診，而致首次手術(shù)不當(dāng)，多需二期頸清掃術(shù)。我院對(duì)86例甲狀腺乳頭狀癌行二期頸清掃術(shù)，占同期甲狀癌根治術(shù)的39.8％(86／216)，現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組男11例，女75例。年齡13-64歲，兩次手術(shù)時(shí)間隔<15天24例；15-30天24例；1-3個(gè)月5例；6-12個(gè)月29例；>1年4例。病理類型：全組病例均為乳頭狀腺癌；合并甲狀腺良性病共13例，其中橋本氏病6例、甲亢1例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例。以Stata7.0做X2檢驗(yàn)和生存分析。
1.2手術(shù)方式
1.2.1第一次手術(shù)方式：甲狀腺腫塊切除74例，甲狀腺次全切除6例；患側(cè)腺葉切除6例。
1.2.2二期手術(shù)方式：經(jīng)典頸清掃術(shù)44例；功能性清掃術(shù)42例；頸部復(fù)發(fā)腫物摘除術(shù)4例(頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后3例、甲狀腺腫物切除術(shù)后1例)。術(shù)后服用甲狀腺素片。
1.3隨診與統(tǒng)計(jì)216例中失隨15例，失隨者按死亡
計(jì)算。生存率按直接法計(jì)算。組間對(duì)比作X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
二期手術(shù)后病理檢查：癌組織殘留16例(18．6％)；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例(53.5％)。5年生存率89.39％(59／66)，與一期頸清掃術(shù)5年生存率(96.73％，89／92)比較無顯著性差異(X2=0．4973，P=0.062)，10年生存率88.23％(15／17)，與一期頸清掃術(shù)10年生存率(93％，35／38)比較無顯著性差異(x2=0．2123，P=0．645)，經(jīng)典與功能性清掃術(shù)后的5年生存率比較亦無顯著差異(X2=0．0993，P=0.753)。
二期術(shù)后復(fù)發(fā)4例，其中一例術(shù)后1年半術(shù)側(cè)淋巴結(jié)除復(fù)發(fā)并對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移行患側(cè)淋巴結(jié)摘除加對(duì)側(cè)改良式頸清掃術(shù)，術(shù)后甲減以甲狀腺素片維持甲狀腺功能。其余三例均為術(shù)側(cè)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，時(shí)間分別為3年4個(gè)月、4年和8年，在物
理學(xué)檢查、B超或CT檢查無其他淋巴結(jié)腫大或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移后行淋巴結(jié)摘除術(shù)，術(shù)后未再復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥：頸淋巴漏2例、喉返神經(jīng)損傷3例，未有低鈣抽搐。
3 討論
3.1甲狀腺癌的誤診與首次手術(shù)甲狀腺癌術(shù)前確診較困難，尤其是單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)往往缺乏典型癥狀和體征。由于對(duì)甲狀腺癌的首次診斷不當(dāng)，往往造成第一次手術(shù)方式的選擇錯(cuò)誤。本組按良性甲狀腺腫瘤行甲狀腺腫物切除術(shù)86．5％(74／86)，為二期手術(shù)的最主要原因。雖然本組資料提示甲狀腺癌行一期頸清掃術(shù)和二期頸清掃術(shù)的效果相當(dāng)，但二期手術(shù)畢竟增加了手術(shù)創(chuàng)傷和病人的
經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，減少甲狀腺癌的誤診，降低二期手術(shù)率仍是臨床工作中需要解決的問題，甲狀腺癌的誤診的原因除其無典型臨床表現(xiàn)，缺乏必要的檢查設(shè)備以及經(jīng)驗(yàn)外，該病的認(rèn)識(shí)不足也是其中之一，通常認(rèn)為多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)少有惡性病變，其實(shí)多發(fā)結(jié)節(jié)也可能有惡變；甲狀腺囊腺瘤或甲亢中也可能合并甲狀腺癌；本組資料也說明甲狀腺良性病變合并惡性病變的并非少見。另外，病理冰凍切片或細(xì)針穿刺細(xì)胞診斷對(duì)分化好的甲狀腺濾泡癌的診斷亦存在一定的困難。
隨著影像學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞診斷技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺癌術(shù)前的確診率也在不斷的提高。本組同期的甲狀腺癌216例，其中術(shù)前B超檢查診為甲狀腺癌12例，全部與術(shù)后病理診斷相符合；術(shù)前細(xì)針穿刺12例，與病理診斷相符11例；而192例未行此兩項(xiàng)檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)中，只有23例甲狀腺癌的術(shù)前診斷和術(shù)后診斷相符，差異非常顯著(X2=89．746，P<0．001)。因此，應(yīng)將影像學(xué)或細(xì)針穿刺列為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前和甲狀腺癌術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查項(xiàng)目；有條件的情況下，應(yīng)將術(shù)中的冰凍病理檢查也要列為常規(guī)；對(duì)冰凍病理仍不能確定性質(zhì)的可加行同側(cè)甲狀腺周圍淋巴結(jié)檢查；對(duì)性質(zhì)不明的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)行患側(cè)葉加峽葉切除，懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，同期行同側(cè)頸靜脈內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃；不行單純甲狀腺腫物切除或淋巴結(jié)節(jié)摘除術(shù)。
3.2關(guān)于二次手術(shù)
文獻(xiàn)報(bào)道二次手術(shù)的殘癌率為42％-65％。國內(nèi)許堅(jiān)等報(bào)道殘癌率為57.1％，邵冰峰報(bào)道為22.7％，本組甲狀腺殘癌率為18.6％，頸部淋巴結(jié)殘癌率為53.5％。說明第二次手術(shù)的必要性。有人認(rèn)為如不手術(shù)，會(huì)造成半數(shù)以上的病人復(fù)發(fā)。本組第一、二次手術(shù)間隔超過一年的4例中有l(wèi)例頸部復(fù)發(fā)性腫塊復(fù)診時(shí)已發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移；而間隔少于3個(gè)月者只有1例發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)性腫塊。兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較具有顯著性差異(P<0.001)。因此，第二次手術(shù)不宜拖延過久，以不超過3個(gè)月為好。
