轉(zhuǎn)自中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
病史簡(jiǎn)介及相關(guān)檢查
病史 女性，48歲，13個(gè)月前外院體檢發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”（具體不詳）。近一周內(nèi)自覺(jué)腫物略有增大。查體示甲狀腺Ⅱ度腫大，右葉中部捫及一個(gè)直徑2 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、無(wú)壓痛、邊界清，可隨吞咽上下移動(dòng)，左葉未捫及結(jié)節(jié)。聽(tīng)診無(wú)血管雜音。右頸后三角上部可捫及一腫大淋巴結(jié)，大小約1.5 cm×1.0 cm，活動(dòng)、質(zhì)韌。余頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。
實(shí)驗(yàn)室檢查 甲功生化示游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.63 pg/ml、游離甲狀腺素（FT4）1.18ng/dl、促甲狀腺素（TSH）5.57 uIU/ml、甲狀腺球蛋白（Tg）57 ng/ml、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（A-TPO）175 IU/ml、抗甲狀腺球蛋白抗體（A-Tg）278 IU/ml。
超聲檢查 甲狀腺右葉中部低回聲1.9 cm×1.6 cm。超聲造影示右葉中部結(jié)節(jié)迅速增強(qiáng)，呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)，余處腺體回聲不均。氣管前方、頸根部可見(jiàn)多個(gè)低回聲淋巴結(jié)，皮髓分界消失、分葉狀，左側(cè)較大者0.5 cm×0.4 cm，右側(cè)較大者1.6 cm×0.7 cm，血流不規(guī)則（圖1、2、3、4）。超聲檢查提示：①甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)合并多發(fā)微鈣化，考慮惡性；②甲狀腺?gòu)浡圆∽儯紤]慢性炎癥；③頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移性。
手術(shù)治療和病理
手術(shù) 術(shù)式為“雙側(cè)甲狀腺全切，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右甲狀腺中部灰黃腫物，約1.5 cm×1.5 cm, 邊界不規(guī)則、質(zhì)地堅(jiān)硬，侵及周?chē)∪饧敖Y(jié)締組織，周邊有腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)。甲狀腺左葉中部另一質(zhì)硬小結(jié)節(jié)，約0.6 cm。術(shù)中冰凍切片示：（右）甲狀腺乳頭狀癌（直徑1.5 cm），（左）甲狀腺乳頭狀癌（直徑0.6 cm），淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。遂行甲狀腺全切除術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。
病理 大體標(biāo)本見(jiàn)甲狀腺左葉灰紅組織5.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，部分被包膜，光滑，中心部分為實(shí)性灰黃細(xì)乳頭狀物，周邊為多分隔囊狀。多個(gè)灰粉小組織，較大者2.3 cm×1.0 cm，較小者直徑0.7 cm，表面被包膜、尚光滑、質(zhì)硬。鏡下見(jiàn)甲狀腺乳頭狀癌（右、左）。左頸部Ⅵ（1/4）、右頸部Ⅱ（2/3）Ⅳ（1/6）Ⅵ（9/11）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖5）。
診斷 ①甲狀腺乳頭狀癌（多灶癌）并雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌；②慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；③甲狀腺全切除術(shù)后；④頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后。術(shù)后分期為T(mén)4aN1bM0。MACIS評(píng)分為5.29。
術(shù)后治療 因甲狀腺乳頭狀癌呈多灶，合并雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，年齡大于45歲，存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移高危因素，于停甲狀腺激素并低碘飲食4周后行131I（劑量3.7 GBq）治療，治療前檢查:TSH為100 uIU/ml、Tg為7.01 ng/ml、A-Tg為38 IU/ml。半年后隨診復(fù)查T(mén)SH>150 uIU/ml、Tg為2.47 ng/ml、A-Tg為22.78 IU/ml，131I全身掃描（131IWBS）示頸部仍少量殘余甲狀腺組織（圖7）。再次行131I治療（劑量3.7 GBq）。半年后再次停甲狀腺激素復(fù)查，131IWBS示頸部殘余甲狀腺組織消失（圖8）。TSH為137.53 uIU/ml、Tg為0.8 ng/ml、A-Tg為1.2 IU/ml。術(shù)后復(fù)查超聲，甲狀腺床未見(jiàn)復(fù)發(fā)病灶，雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)回聲（圖6）。
超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的重要手段
警惕慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景下的實(shí)性結(jié)節(jié)
慢性炎癥時(shí)，甲狀腺上皮細(xì)胞處于增生活躍狀態(tài)，易發(fā)生癌變。有研究顯示，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎人群的甲狀腺癌發(fā)生概率是正常人群的7倍。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥的超聲圖像往往有特征性改變，如片狀低回聲、條索狀中高回聲等，臨床醫(yī)生須警惕在彌漫性改變背景下出現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)。如本例患者超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡愿淖?，右葉結(jié)節(jié)具備典型惡性結(jié)節(jié)特征。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左葉中部另有一枚實(shí)性癌結(jié)節(jié)，直徑0.6 cm。結(jié)合手術(shù)記錄，回顧分析超聲圖像，發(fā)現(xiàn)左葉中部一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)0.7 cm×0.4 cm，邊界模糊，彩超無(wú)血流信號(hào)，易與腺體內(nèi)片狀炎癥病變混淆。這個(gè)病例提示我們，在慢性淋巴結(jié)細(xì)胞性甲狀腺炎的背景下，區(qū)別實(shí)性占位和片狀的炎癥反應(yīng)區(qū)域很重要。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷甲狀腺癌的重要標(biāo)志，而慢性炎癥時(shí)頸部亦容易出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，兩者如何鑒別？
慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎常合并氣管周?chē)邦i部其他部位淋巴結(jié)腫大，但總體而言，其與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲顯像有根本區(qū)別，如炎癥淋巴結(jié)雖形態(tài)飽滿(mǎn)、皮質(zhì)明顯增厚，但仍可識(shí)別淋巴結(jié)門(mén)和細(xì)線(xiàn)樣的髓質(zhì)，彩超可見(jiàn)起自淋巴結(jié)門(mén)并呈放射狀分布的血流信號(hào)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常皮髓質(zhì)分界消失，部分可出現(xiàn)液化壞死無(wú)回聲，彩超顯示血流失去正常放射狀分布，豐富雜亂。
手術(shù)治療術(shù)式及術(shù)后131I治療
由于超聲提示惡性、病灶大于1 cm，且甲狀腺乳頭狀癌常呈多灶生長(zhǎng)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，因此，外科手術(shù)時(shí)應(yīng)在術(shù)中冰凍切片證實(shí)下行雙側(cè)甲狀腺全切及雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，以降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，同時(shí)更有利于分化型甲狀腺癌（DTC）的準(zhǔn)確分期及術(shù)后131I治療。DTC治療的策略（如術(shù)式不同）也是影響預(yù)后的重要因素。
雖然本例患者M(jìn)ACIS評(píng)分為5.29，屬于低危人群，但因存在多發(fā)DTC病灶，且病灶大于1 cm，應(yīng)行術(shù)后131I治療，去除殘余甲狀腺組織（“清甲”）及殘余甲狀腺組織中可能存在的微小DTC灶，以降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，從而延長(zhǎng)患者生存期。
DTC的綜合治療及隨訪
131I治療后應(yīng)立即開(kāi)始甲狀腺激素抑制治療。一般在131I治療半年后隨診復(fù)查T(mén)SH、Tg、TgAb等生化指標(biāo)，并接受131IWBS、頸部超聲等檢查。因131I治療“清甲”率僅80%左右，因此，如有殘余組織應(yīng)開(kāi)始第二次131I治療，直至再次復(fù)查提示頸部殘余甲狀腺組織消失、其他部位無(wú)轉(zhuǎn)移征象。
通過(guò)本病例，我們應(yīng)重視甲狀腺結(jié)節(jié)的處理，尤其對(duì)有幼年頸部放射性受照射史、甲狀腺癌家族史及良性甲狀腺疾病史等的患者，應(yīng)定期體檢、
