在治療胃病中，見(jiàn)到許多脈象是肝脈異常的病人，有肝火，肝郁，肝血少，等。治療胃病不從肝上等于你根本就不懂，不知道肝在胃的消化過(guò)程中的作用，你是個(gè)門(mén)外漢，最少是在治療胃病方面，為什么有人說(shuō)某某不治肝，就是肝，胃，脾在中焦氣血的運(yùn)化中非常復(fù)雜，肝脾胃在人體中是中樞，它們是連接上下，統(tǒng)調(diào)氣血的主要臟器，內(nèi)經(jīng)說(shuō)肝主疏泄，此話(huà)不假，一方面肝分泌膽汁，下滲腸道，膽汁是苦的，苦就趨下，幫助食物的消化，另一方面，肝還有疏通氣機(jī)的作用，它的開(kāi)關(guān)就是肚臍左一寸的地方，它的通暢與否，反映了肝的狀態(tài)，例如，那一點(diǎn)痛了，或者感覺(jué)不順，就說(shuō)明肝不太疏通，那一點(diǎn)很順，空，小便利，說(shuō)明肝熱，人上下的氣機(jī)也通順，根據(jù)脈象，從肝下手，治療胃會(huì)更快，更準(zhǔn)，如，肝郁用柴胡，香附。玉金，肝火用梔子，黃芩，肝血虛用麥冬，杞子，沙參。，胃陰也虧者可以用歸脾丸，肝脾同治，膽汁不利者用玉金，梔子，金錢(qián)草，總之，治療胃病先調(diào)肝，肝的工作功能正常了，胃往往就好的快了，甚至有的胃本身就沒(méi)有病，直接病就好了，我最討厭有的醫(yī)生，甚至是大多數(shù)中醫(yī)見(jiàn)人家胃病，就用只實(shí)，只殼。半夏，砂仁，厚樸，等燥烈藥物，根本就不分析，象這樣病會(huì)好嗎，就這樣，我還有許多不明白的東西有待學(xué)習(xí)，研究，人體是個(gè)很復(fù)雜的機(jī)器，有許多奧秘，我們要當(dāng)好醫(yī)生，就從根本下手，從中悟出道理
，
1.2
1.2.1
肝主疏泄，胃主通降，生理情況下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太過(guò)，在氣機(jī)方向上，一升一降，升降相因。葉天士認(rèn)為“陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也”［2］129；“胃土大虛，中無(wú)砥柱，俾厥陰風(fēng)木之威橫沖震蕩”［2］447；“中流砥柱，斯肝木凝然，則知培植胃土乃治病法程”［2］358?？梢?jiàn)生理情況下，胃土可震懾肝木的沖逆。而“胃是陽(yáng)土，以陰為用，木火無(wú)制，都系胃汁之枯”［2］128，也可說(shuō)明胃陰能補(bǔ)肝陰，制肝火?？梢钥闯鋈~天士在生理上更強(qiáng)調(diào)胃對(duì)于肝的制約作用。
1.2.2
葉氏認(rèn)為在病理上，肝為起病之源，胃為傳病之所［2］123。陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之乘辱，木火一旺，首犯胃土，木乘土位，陽(yáng)明必虛；胃厚可制肝逆，胃虛制約不力，必遭乘克；胃有濁邪，阻滯氣機(jī)，引動(dòng)肝木等。其關(guān)系類(lèi)型主要有厥陰盛沖逆陽(yáng)明和陽(yáng)明虛厥陰來(lái)乘兩種。如醫(yī)案中提到“肝風(fēng)內(nèi)擾，陽(yáng)明首當(dāng)其沖”［2］18、“肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛”［2］80、“厥陰肝臟中陽(yáng)，過(guò)胃貫膈，沖逆不已”［2］357等屬于肝盛犯胃；而“肝風(fēng)陽(yáng)氣，乘陽(yáng)明之虛上冒”［2］13、“陽(yáng)明素弱，厥陰來(lái)乘”［2］356、“厥陰內(nèi)風(fēng)乘胃虛以上僭，胃脈日虛”［2］126等屬于胃虛肝乘。而胃實(shí)引動(dòng)肝氣雖較少見(jiàn)，但也出現(xiàn)過(guò)，如“冷濕傷胃，肝木上侮”和“肥膩滯胃，肝木始得再乘土位”等?？梢?jiàn)在病理上不管是肝旺犯胃或是胃弱招乘，均是肝對(duì)胃的侵犯，肝在病變過(guò)程中起主導(dǎo)作用。
1.2.3
葉天士在生理上強(qiáng)調(diào)胃對(duì)肝的制約作用，在病理上則突出肝對(duì)胃的乘侮，而在治療中又重新回到胃上。他常引用《內(nèi)經(jīng)》語(yǔ)：“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽(yáng)明，制其侮也”［2］358，且強(qiáng)調(diào)“肝病治胃，古已有之”。從而創(chuàng)制出一套肝胃同治的方法：理陽(yáng)明以制厥陰；通補(bǔ)陽(yáng)明，和厥陰；泄厥陰以安陽(yáng)明；緩肝益胃；兩和肝胃等。同時(shí)在治療的過(guò)程中也不忘顧及肝胃特性：肝用宜泄，胃腑宜通，肝胃一臟一腑對(duì)應(yīng)，不耐溫補(bǔ)［2］358，肝陽(yáng)不宜升舉，宜益胃陰以制服［2］358。
1.3
葉氏分析疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后習(xí)慣與外界的氣候節(jié)令、晝夜晨昏變化聯(lián)系起來(lái)，將人體的氣血運(yùn)行狀態(tài)與整個(gè)自然界的氣機(jī)聯(lián)系在一起，如“入春地氣升，肝木風(fēng)動(dòng)”［2］2、“入秋涼爽，天人漸有收肅下降之理”［2］10。同樣在分析、辨治肝胃疾病上，也同外界聯(lián)系在一起：“今年天符歲會(huì)，上半年陽(yáng)氣大泄，見(jiàn)病都屬肝胃，以厥陰為風(fēng)臟而陽(yáng)明為盛陽(yáng)耳。陰陽(yáng)不肯相依，勢(shì)必暴來(lái)厥中”［2］9?！敖衲曦赎幩咎?，春季風(fēng)木主氣，肝病既久，脾胃必虛，風(fēng)木郁于土宮，營(yíng)衛(wèi)二氣未能流暢于經(jīng)脈”［2］127。葉案中還體現(xiàn)出人體機(jī)能活動(dòng)在一天中不同時(shí)刻也存在臟腑旺衰的差別，如：“厥陰風(fēng)旋，陽(yáng)冒神迷則為厥，陽(yáng)明絡(luò)空，四末不用而為痿厥。午后黃昏乃厥陰陽(yáng)明旺時(shí)，病機(jī)發(fā)現(xiàn)矣”［2］355；“日晡至戌亥陽(yáng)明胃衰，厥陰肝橫……”［2］447等。
葉天士是一位臨床大家，在臨證識(shí)病過(guò)程中面面俱到，細(xì)致入微，體察臟腑關(guān)系，明示天人相應(yīng)，“肝—胃”關(guān)系是葉氏辨證重視臟腑的一個(gè)典型例子，經(jīng)葉天士細(xì)化后的“肝—胃”關(guān)系更具體形象，便于臨床操作。
2
《臨證指南醫(yī)案》中涉及“肝—胃”相關(guān)模式的醫(yī)案共有233例，為了考察葉天士在“肝—胃”相關(guān)思路下的用藥情況，將233例醫(yī)案的用藥輸入計(jì)算機(jī)，運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為使數(shù)據(jù)的分析合理，數(shù)據(jù)中有關(guān)變量的量綱做0、1變換處理，使量綱保持一致。同時(shí)統(tǒng)一藥物名稱(chēng)，如茯苓與茯神統(tǒng)一使用茯苓錄入；麥芽、小麥、麥仁統(tǒng)一為麥仁；半夏、法夏、清夏、半夏曲統(tǒng)一為半夏等等。先對(duì)所有藥物的使用頻數(shù)、頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再對(duì)使用頻次大于10次的藥物進(jìn)行相關(guān)性分析。為使藥物定位明確，引進(jìn)《中藥大辭典》［4］中關(guān)于出現(xiàn)藥物的“肝—脾胃”定位。
2.1
葉天士廣泛使用“肝—胃”相關(guān)模式。233例醫(yī)案涉及疾病近60種，使用藥物達(dá)164種之多，其中大部分為關(guān)于某種疾病的特定用藥，使用頻次較少，對(duì)于分析“肝—胃”用藥關(guān)系特點(diǎn)作用不大，故在分析中將其舍棄，僅對(duì)使用頻次大于10的藥物作重點(diǎn)分析，見(jiàn)表1。
表1
由表1可以看出，除桂枝、杏仁不入肝或脾胃經(jīng)外，余藥中有16味獨(dú)入脾胃經(jīng)，10味獨(dú)入肝經(jīng)，9味兩經(jīng)同入。而在獨(dú)入脾胃經(jīng)的藥物中，人參、茯苓、陳皮、黃芪4味單入脾經(jīng)，麥冬、石斛只入胃經(jīng)，其余10味藥共入脾胃經(jīng)。在葉天士的用藥中以獨(dú)入脾經(jīng)的茯苓、人參為多，葉氏是這樣解釋的：胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣［2］129?？梢?jiàn)雖然理論上葉氏強(qiáng)調(diào)脾胃分治，重視胃陰，突出“肝—胃”相關(guān)，但在治療用藥時(shí)顯然脾胃的密切關(guān)系是無(wú)法割裂的；同時(shí)，胃隸屬于脾系統(tǒng)，多數(shù)藥物在歸經(jīng)上同入脾胃經(jīng)，故在此運(yùn)用脾胃定位。
2.2
使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件相關(guān)性分析功能對(duì)上述37味藥物進(jìn)行相關(guān)性分析，按照獨(dú)入脾胃經(jīng)的藥物為順序，以《中藥大辭典》“肝—脾胃”的定位為標(biāo)準(zhǔn)，整理存在“肝—脾胃”相關(guān)關(guān)系并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）的藥對(duì)，結(jié)果見(jiàn)表2。
表2
獨(dú)入“脾胃”經(jīng)的16味藥物除半夏、生姜、粳米三味不存在“肝—脾胃”相關(guān)藥物外，其余脾胃藥均有相應(yīng)的肝系藥結(jié)合成對(duì)，共有34對(duì)。其中川椒和黃芪兩藥所組成的藥對(duì)最多，各有5對(duì)。與川椒相配的有白芍、川楝子、黃連、烏梅、青皮，對(duì)于這組藥物的配伍，葉氏是這樣解釋的：姜、椒氣味之辛，得黃連、川楝之苦，仿《內(nèi)經(jīng)》苦與辛合，能降能通；芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛；梅占先春，花發(fā)最早，得少陽(yáng)生氣，非酸斂之收藥，得連、楝苦寒，《內(nèi)經(jīng)》所謂酸苦泄熱也。幾藥合用，辛開(kāi)苦降，通胃腑，酸苦泄熱，泄厥陰也。黃芪與養(yǎng)肝血、涼肝熄風(fēng)的藥物當(dāng)歸、枸杞子、桑葉、菊花、牡蠣同用，是對(duì)應(yīng)病理上肝陰虛、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、侵?jǐn)_陽(yáng)明或陽(yáng)明虛、不耐木火來(lái)犯的情況而用的，體現(xiàn)了緩肝益胃和兩和肝胃法。葉天士臨床用藥精當(dāng)，在其“肝—胃”相關(guān)類(lèi)醫(yī)案的主流用藥（前38味）中，共產(chǎn)生“肝—脾胃”相關(guān)藥對(duì)34對(duì)，說(shuō)明其在用藥上是“肝脾胃”并用的。
3
人體的臟腑機(jī)能活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，但并不是雜亂的，而是存在著秩序。正如鄧鐵濤教授提出的“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)可用于發(fā)現(xiàn)、挖掘臟腑之間基于各自功能特性而產(chǎn)生的特定的、穩(wěn)定的聯(lián)系，發(fā)掘隱秩序，并將這種秩序明顯化，用于指導(dǎo)臨床。葉天士醫(yī)案中“肝—胃”相關(guān)模式也屬這樣一種特定聯(lián)系，在理論上可疏理出由肝、胃特性所引起的
