王仲（北京協(xié)和醫(yī)院急診科教授）
急診首診質量保證的要素分析
“醫(yī)院管理年”評價指南提出了“醫(yī)療行為制度化”的要求。而在十二個核心制度中，首當其沖的就是“首診負責制”。然而，我們卻無法從眾多的制度中找到一個“首診負責制”的文本，只是在1992年整頓門急診秩序的要求中有“門急診要實行首診負責制”這樣一句話。那么，究竟什么是首診？首診可以發(fā)生在急診流水病人，也可以發(fā)生在搶救病人、門診病人。怎樣理解“負責制”這三個字？如何保證首診的質量？
急診科的模式?jīng)Q定急診首診質量:雖然我們仍然在就急診科應當建成什么樣的模式在進行著不休止的爭辯，但是病人并沒有改變按照自己的認知來急診就診的習慣。他們不會按照我們的專業(yè)劃分“生病”。病人來就診時“不知道自己是什么病”是任何人都不能否認的事實。在急診科應診的醫(yī)生如果沒有上述兩個基本認識，那么首診負責制就不可能有所體現(xiàn)。越是在大醫(yī)院、分科越細的急診科病人越容易被推諉。究其原因就是應診醫(yī)生常常以自己專科的思維方式來考慮病人的疾病。“你不是我們科的病”，這種對話在很多大醫(yī)院的急診科可以聽到。病人的危險也就經(jīng)常出在往返于兩名醫(yī)生之間路上。
什么樣的醫(yī)生適合在急診科首診:通常我們將第一個接觸病人的醫(yī)生稱為“首診”醫(yī)生。首診醫(yī)生的職責到底是什么，是不是只要能確定病人是哪個?？频募膊?，并及時通知?？漆t(yī)生就算“首診負責”了，或者需要急診醫(yī)生把病人的所有診斷都搞清楚并給予有針對性的治療才算首診負責？前者把急診醫(yī)生做為“分診醫(yī)生”，而后者卻將急診醫(yī)生視為“專科醫(yī)生”。這兩點都將導致無效的“首診負責制”——病人的需求得不到保證。急診“首診負責制”是指醫(yī)生在接觸病人時，應當切實考慮病人是否有危及生命的狀態(tài)、是否有難以忍受的痛苦、是否有潛在的危險，當然同時也需要考慮這個病人此次來急診科的主要問題或病因是什么。這就要求我們的急診醫(yī)生懂得急診醫(yī)學的特點，了解病人到急診的目的。目前在大多數(shù)醫(yī)院中，急診醫(yī)學的觀念尚未普及，很多急診科的醫(yī)生還是“經(jīng)過心肺復蘇培訓的內科醫(yī)生”，或者就是來輪轉的?？漆t(yī)生。這些醫(yī)生有很大的?？苾A向性和應診習慣。他們容易忽視病人的生命體征，而重視病人的?？企w征；他們不在乎支氣管擴張的病人會否在活動中出現(xiàn)大咯血，而會在意病人的咯血是由于支擴還是肺癌。我們沒有辦法做到由上級醫(yī)生監(jiān)督每一個一線醫(yī)生的醫(yī)療行為，但是我們可以培養(yǎng)一批有急診醫(yī)學意識的急診科醫(yī)生。只有這樣，才能真正使我們的首診質量得以提高。
急診科內的病人流向與首診負責制:通常我們提到首診，就會想到“流水”病人，事實上我們有很多病人接受了另外一個醫(yī)生群體進行的“首診”——搶救室，而這些病人很少出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。在首診負責的問題上，急診科應當有明確的病人流向，即：什么樣的病人能夠到達哪個區(qū)域的應診醫(yī)生手中。雖然一個外傷的病人通常要到外科醫(yī)生處就診，但是如果病人是復合傷、閉合性腹部或胸部損傷、外傷伴有低血壓，是否這些病人還要到“流水”醫(yī)生處就診？我們經(jīng)?？吹酵鈧∪怂烙谛菘耍@就是我們的悲哀。對于很多醫(yī)院，搶救室是搶救內科危重病人的地方，而很多其他科室的危重病人卻死在診室或留觀區(qū)域。有些醫(yī)生認為只有出現(xiàn)了生命體征變化，甚至嚴重變化才算危重病人。對于應當防止病人出現(xiàn)可能的危險，或把有可能出現(xiàn)危險的病人視為“危重病人”這樣的觀念在急診科還不是人人認同，?？漆t(yī)生的認同程度就更低。正因為這樣，我們在制度認識上就已經(jīng)把流水醫(yī)生置于了一個容易出現(xiàn)危險的境地。
制度保證與首診質量:我們通常將質量人為地劃分為“基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量”。我們又把急診就診流程分為各種不同的環(huán)節(jié)，而“首診”即是我們質量管理中的一個環(huán)節(jié)，也是急診流程中的一個環(huán)節(jié)。保證這個環(huán)節(jié)的質量對于急診科的總體質量是至關重要的。然而，制度是保證質量的最重要因素。醫(yī)生的急診醫(yī)學觀念的培訓制度、科室的檢診和病情分診制度、區(qū)域性上級醫(yī)生管理制度、定期與不定期病歷檢查和討論制度等等，都是提高“首診”醫(yī)療質量、防范醫(yī)療風險的重要舉措。
醫(yī)療質量是醫(yī)院質量的核心。首診質量又是醫(yī)療質量急診科醫(yī)療質量中一個重要的環(huán)節(jié)質量?！笆自\”質量的低下，不只是急診科醫(yī)生的問題，也不只是急診勞動強度大、病人復雜的問題。這里包含著我們對急診醫(yī)學、急診科工作是否真正認識了的問題；包含著我們是否已經(jīng)有能力應對急診病人的需求的問題；包含著醫(yī)院和科室管理者是否已經(jīng)切實從制度上和工作條件上對急診科的首診負責制給予的充分保障的問題。隨著醫(yī)院管理年對急診科的要求日益提高，我相信急診首診醫(yī)生的能力會進一步加強，首診的質量也將會進一步提高。
王珍（湖北省新華醫(yī)院急診科醫(yī)師）
如何保證急診首診環(huán)節(jié)的質量
作為一個在基層急診工作近十年的專業(yè)急診醫(yī)師，我對解放軍306醫(yī)院急診部夏鵠主任在《重視急診首診環(huán)節(jié)的質量控制》一文中的觀點是非常贊同的，下面我想就個人的臨床經(jīng)驗總結，談一點自己的體會和同行們一起分享：（1)急診專業(yè)是一個高風險的職業(yè)，是醫(yī)療糾紛的高發(fā)地點。要預防風險，我們一定要在工作中認真負責，思維全面，堅決做到四不，即不先入為主；不被誤導；不盲從“一元化”解釋；不放過疑點。在這方面，臨床中可見有許多沉痛的教訓：如腹痛的病人，做個膽囊B超，看到有膽結石后，就確診為膽結石，不再做進一步的檢查，易忽視胰腺炎存在的危險；腹痛嘔吐的病人，尤其是老人，一聽有不當飲食史，即診斷為急性胃炎，不做心電圖，易忽視急性心肌梗死存在的危險等等。（2）急診醫(yī)師的責任重于一切，在醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)療技術水平引發(fā)的僅占5.9%～11.9%，絕大多數(shù)是因為醫(yī)護人員的疏忽或醫(yī)患溝通不夠引起的，一個嚴謹，仔細的工作作風，可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。各個急診首診醫(yī)師在工作中要時刻保持對病人生命負責的高度責任感，一定要注重問診及體檢，書寫好病例，記錄好有無藥物過敏史,并行相關的化驗檢查，在這方面，不論白班或夜班，都不能有絲毫的松懈及馬虎。（3）隨著社會的發(fā)展，對急診醫(yī)生的要求也越來越高，急診醫(yī)生既要掌握各科的醫(yī)學知識，還要學會心理學、倫理學、法律學等方面的知識，要會和患者及家屬交流，否則，易引患者及家屬的誤解，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。在臨床中，我們經(jīng)?？梢姷接械尼t(yī)生因表達不好，和患者及家屬發(fā)生沖突的例子。（4）急診科團結協(xié)作的精神必不可少。人無完人，百密一疏，在工作的各個環(huán)節(jié)中，同事們一定要層層把關，相互提醒，只要有一個環(huán)節(jié)能發(fā)現(xiàn)錯誤并予以糾正，就能避免醫(yī)療事故的發(fā)生；反之，如果每個環(huán)節(jié)都沒有發(fā)現(xiàn)問題的話，那么糾紛就易出現(xiàn)，臨床中的糾紛往往都是每個環(huán)節(jié)都沒有發(fā)現(xiàn)問題，或是發(fā)現(xiàn)了但沒有及時糾正的；另外，還要加強與各科之間的聯(lián)系，對診斷治療有疑問的，一定要請?？漆t(yī)師或上級醫(yī)師會診，不要輕易放走病情可疑或癥狀未緩解的病人。 （5）急診醫(yī)生不僅要熱愛自己的專業(yè)，而且還要有豁達大度的精神，要善于控制自己的情緒，即使有的患者及家屬提出不合理的要求或出言不遜，也要耐心解釋，心平氣和，我想我們的辛勤勞動和對病人的體貼與關心，一定會得到大多數(shù)病人和家屬的理解。
以上是我的一點個人體會，還有許多不足之處，我會在今后工作中，不斷學習，不斷改進，更好地為人民服務，做一個人民的好醫(yī)生。
作者：ace 回復日期：2006-7-24 22:51:00 第2條回復
王新超（天津市第四中心醫(yī)院副主任醫(yī)師）
急診科醫(yī)師的風險控制
急診科醫(yī)師處于醫(yī)院的窗口崗位，每日接觸大批急、危重病人，工作環(huán)境惡劣，病種復雜多變，并且需要做大量指揮和協(xié)調工作，許多工作不能從容進行，因此，工作的風險較大。如何避免醫(yī)療風險，是急診科醫(yī)師普遍關注的問題。筆者認為以下五點是減少急診科醫(yī)療風險的關鍵。
完善急診科的配置和布局：一個設備先進、配置齊全，布局科學、合理的急診科，可以大大的縮短非醫(yī)療時間，為患者搶救爭取時間，同時，使急診科醫(yī)師的工作得心應手。目前，我國急診科主流模式為援助型，如果再將急癥科和手術室及相關科室進行合理的安排，將會使急癥病人的整個就醫(yī)過程得以保障,同時降低了急診科醫(yī)師的風險。
加強急診專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)：目前，急癥醫(yī)學的發(fā)展已經(jīng)給急診科醫(yī)師一個較為合理的定位，?？漆t(yī)師不可取代急診科醫(yī)師。急診醫(yī)師要求普遍掌握心腦肺復蘇技術、心電圖的閱讀、呼吸機的應用、除顫起搏儀及多功能生理監(jiān)護儀的使用，氣管插管技術、氣管切開及環(huán)夾膜穿刺、動脈及深靜脈穿刺置管術、靜脈切開、腹穿、胸穿、腰穿及三腔管應用等技術。在多臟器功能衰竭、高級生命支持等環(huán)節(jié)都是其他?？茻o法比擬的。有針對性地加強急診科醫(yī)師專業(yè)知識的培訓，努力形成自己的專業(yè)特長，是減少醫(yī)療風險的關鍵。
加強工作和搶救流程的建設：對急癥病人的治療和搶救，有許多成熟的搶救技術和指南，這些應成為程序化治療步驟，使每一個急救醫(yī)護人員掌握，避免忙中出錯，使急重癥搶救有章可循。急癥科危重病人多，變化快，病情復雜，特別是對群死群傷、大型突發(fā)事件應建立詳細的應急預案。經(jīng)院領導審批、落實，對急救后備人員、后備保障、組織領導均應落到實處，反復演練，切實可行，這樣才能從容應對急癥病人，減少人為因素導致的治療效果和效率的差異，使急診醫(yī)師醫(yī)療風險降到最低。
實施多學科救助小組和恰當?shù)慕M織管理：其宗旨是實現(xiàn)：急救一體化、搶救現(xiàn)場化、技術現(xiàn)代化，這一點對重癥搶救病人尤為重要。救治小組全體人員（醫(yī)生、護士、護工）對任務的分派必須是一目了然。醫(yī)生（而且只有一個醫(yī)生）確保領導的角色并作出全部決定，在時間和空間上協(xié)調眾多的醫(yī)療參與者（放射科醫(yī)師、B超醫(yī)師）和醫(yī)療輔助人員（護士、放射科技術人員、護工）。負責醫(yī)師（外科醫(yī)師、內科醫(yī)師）首先具備足夠的創(chuàng)傷方面的培養(yǎng)，并精通復蘇術，其次才是他的業(yè)務專長。讓幫不上忙的圍觀者撤離（或派給他們任務）。避免當場批評。
建立覆蓋全院的搶救網(wǎng)絡：急癥工作涉及全院各科，特別是多臟器疾病的搶救，需要多學科的廣泛合作。因此，要保證每一個需要的工作人員及時到位，可通過以下方式來保證：建立急癥網(wǎng)絡，確定符合網(wǎng)絡資格的人員名單，確定網(wǎng)絡啟動的方式，確定不同級別網(wǎng)絡對應的疾病類型，確定聯(lián)絡保障方式：手機、固定電話、對講機、播音系統(tǒng)等。
加強急診科的科學管理和建設，優(yōu)化急癥資源，強化急癥專業(yè)人員的培訓，是提高急診工作的質量和效率的關鍵，也是控制急癥醫(yī)師風險的關鍵。
趙世峰（解放軍總醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師）
首診質量在急診尤為重要
首診負責制是保障急診醫(yī)療安全、保護患者權益的重要制度。急診患者經(jīng)過分診后到相關科室就診，接診的首診醫(yī)師即有責任、有義務對患者全面負責。但是在急診工作中經(jīng)常遇到一時不能明確診斷或診斷、治療有困難、涉及多科的患者，如果不能嚴格執(zhí)行首診負責制，則可能成為醫(yī)療安全的重大隱患。比如我們有時看到首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后，判斷為其它科疾病，邀請有關科室會診、申請轉科，但是在患者未正式轉科前，往往是一個危險的時間段，尤其是對一個生命體征不穩(wěn)定的危重搶救患者，則可能在此期間出現(xiàn)病情惡變。涉及多科室的危重搶救患者雖經(jīng)會診仍不能明確應由哪科負責，有時甚至發(fā)生科室間爭執(zhí)、推諉患者的情況，此時若首診科室的首診醫(yī)師不能始終負責患者的生命體征，并起主要的協(xié)調作用，就可能發(fā)生“急救真空”的危險局面。有些學者提出“大急診”的觀念，要求急診醫(yī)師不分科、能救治任何求診的患者，可以在一定程度上不依靠分診和會診而為患者提供必須、快捷、有效的救治，可以部分解決上述問題，在這一理念尚未被廣泛接受之時，首診負責制是切實保障患者權益、理順診療環(huán)節(jié)、保障醫(yī)療安全、規(guī)避醫(yī)療風險的重要措施。
首診負責制有利于急診醫(yī)師的成長。急診醫(yī)學跨專業(yè)、綜合性強的特點要求急診醫(yī)師掌握更多的臨床理論和技能，因此急診醫(yī)師應盡可能了解和掌握與自身工作密切相關的其它?？瞥Ｒ娢Ｖ匕Y的知識。這樣在臨床工作中，才能夠更好地作出診斷和鑒別診斷，在接診的非本科患者尚未被相關科室接受之前，嚴格執(zhí)行首診負責制，也不致于出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療措施不當?shù)惹闆r。因此首診負責制對急診醫(yī)師提出了更嚴格的要求，要求急診醫(yī)師有過硬的基本功和嚴謹?shù)尼t(yī)療作風，要求有尊重生命、對患者高度負責的理念，有利于急診隊伍素質的提高。
（收稿日期：2005-11-11）
（本文編輯：馮麗潔）
世界急危重病醫(yī)學雜志2006；3（1）：1123-1125
