中國高血壓防治指南（第三版）【3】5.4.5. 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用
1)聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。
2) 聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。
3)聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。聯(lián)合用藥方案(表5-2)：
（1）ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果
（2）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴(kuò)張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。
（3）鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實(shí)，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
（4）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。
我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑; D-CCB加β受體阻滯劑。
次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加b-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。
不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加β-受體阻滯劑；ARB加β-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。聯(lián)合治療方案詳見表5-2.
5-2 聯(lián)合治療方案推薦參考
優(yōu)先推薦
一般推薦
不常規(guī)推薦
D-CCB+ARB
利尿劑+β阻滯劑
ACEI+β阻滯劑
D-CCB+ACEI
α阻滯劑+β阻滯劑
ARB+β阻滯劑
ARB+噻嗪類利尿劑
D-CCB+保鉀利尿劑
ACEI+ARB
ACEI+噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑
中樞作用藥+β阻滯劑
D-CCB+噻嗪類利尿劑
D-CCB+β阻滯劑
D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。
多種藥物的合用（1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如b受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或a受體阻滯劑等。
4) 固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種小劑量降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的副作用。
①我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號），（3）珍菊降壓片等，以當(dāng)時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭議，但仍在基層廣泛使用。
②新型的固定配比復(fù)方制劑：一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國上市的新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+b受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。
③降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑：有二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢他汀、ACEI+葉酸；此類復(fù)方制劑使用應(yīng)基于患者伴發(fā)的危險(xiǎn)因素或臨床疾患，需掌握降壓藥和相應(yīng)非降壓藥治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。
5.5. 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理
5.5.1.調(diào)脂冶療
血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn)，高血壓對我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素?！吨袊扇搜惓７乐沃改稀窂?qiáng)調(diào)了在中國人群中高血壓對血脂異常患者心血管綜合危險(xiǎn)分層的重要性。(表1)
表1 血脂異常的危險(xiǎn)分層
危險(xiǎn)因素
危險(xiǎn)分層
TC 5.18 – 6.19mmol/L 或
LDL-C 3.37 – 4.12mmol/L
TC≥6.22mmol/L 或 LDL-C≥4.14mmol/L
單純高血壓或其它危險(xiǎn)因素≥3個
低危
中危
高血壓合并其它危險(xiǎn)因素≥1個
中危
高危
冠心病或冠心病等危癥
高危
高危
（摘自2007年版中國成人血脂異常防治指南； 中國血脂指南的危險(xiǎn)分層是根據(jù)我國缺血性心血管病發(fā)生危險(xiǎn)，其未包括出血性腦卒中，可能低估了我國心血管病發(fā)生的總危險(xiǎn)）。
ALLHAT和ASCOT試驗(yàn)評估了合用他汀類藥物治療高血壓的療效。ASCOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，調(diào)脂治療是有益的，作為一級預(yù)防和二級預(yù)防分別使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15％和30％。國際完成的一系列他汀類治療冠心病試驗(yàn)和我國完成的血脂康研究的結(jié)果表明，對冠心病合并高血壓患者的二級預(yù)防能顯著獲益：明顯減少冠心病事件及總死亡。他汀類藥物調(diào)脂治療對高血壓或非高血壓者預(yù)防心血管事件的效果相似，均能有效降低心腦血管事件；小劑量他汀用于高血壓合并血脂異?；颊叩囊患夘A(yù)防安全有效。作為一級預(yù)防，并非所有的高血壓患者都須他汀類藥物治療。他汀類藥物降脂治療對心血管疾病危險(xiǎn)分層為中、高危者可帶來顯著臨床獲益，但低危人群未見獲益。基于安全性以及效益/費(fèi)用比的考慮，低危人群一級預(yù)防使用他汀治療仍應(yīng)慎重。
對高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物（表2）。血TC水平較低與腦出血的關(guān)系仍在爭論中，需進(jìn)一步研究。他汀類藥物應(yīng)用過程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。
表2. 高血壓合并血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值
危險(xiǎn)等級
藥物治療開始mmol/L(mg/dl)
治療目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)
中危:
TC>6.21 (240)
LDL-C>4.14 (160)
TC<5.2（200）
LDL-C<3.41 (130)
高危:CHD或CHD等危癥,等
TC>4.14 (160)
LDL-C>2.6 (100)
TC<4.14 (160)
LDL-C<2.6 (100)
很高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病
TC >4.14 (160)
LDL-C>2.07 (80)
TC<3.1 (120)
LDL-C<2.07 (80)
（摘自2007年版中國成人血脂異常防治指南）。
5.5.2 抗血小板治療
阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進(jìn)行二級預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300 mg/d），爾后應(yīng)用小劑量（100 mg/d）作為二級預(yù)防。（3）高血壓合并心房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林，方法遵照相關(guān)指南。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75 mg/d）代替。
高血壓患者長期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：（1）需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90 mmHg）后開始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）服用前應(yīng)篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其并發(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應(yīng)采取預(yù)防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。（3）合并活動性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。
5.5.3. 血糖控制
高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高。高于正常的空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性。UKPDS研究提示強(qiáng)化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，預(yù)防大血管事件的效果并不顯著，但可明顯降低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%。對于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0 mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0 mmol/L即可。對于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹≤6.1 mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。
5.5.4. 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素
高血壓患者往往同時存在多個心血管病危險(xiǎn)組分，包括危險(xiǎn)因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。除了針對某一項(xiàng)危險(xiǎn)組份進(jìn)行干預(yù)外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)組分。綜合干預(yù)有利于全面控制心血管危險(xiǎn)因素，有利于及早預(yù)防心血管病。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。有資料提示高同型半胱氨酸與腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)有關(guān)，而添加葉酸可降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)，因此，對葉酸缺乏人群，補(bǔ)充葉酸也是綜合干預(yù)的措施之一。通過控制多種危險(xiǎn)因素、保護(hù)靶器官、治療已確診的糖尿病等疾患，來達(dá)到預(yù)防心腦血管病發(fā)生的目標(biāo)。
價格低廉的小劑量多效固定復(fù)方制劑（Polypill）有利于改善綜合干預(yù)的依從性和效果。目前，已經(jīng)上市Polypill有降壓藥/調(diào)脂藥（氨氯地平/阿托伐他?。┕潭◤?fù)方制劑；降壓藥/葉酸（依那普利/葉酸）固定復(fù)方制劑；正在進(jìn)行的國際Polypill干預(yù)研究（TIPS），將評估pilypill （ACEI、小劑量氫氯噻嗪、阿替洛爾、辛伐他?。σ谆夹难懿〉闹懈呶Ｈ巳旱男难懿〉囊患夘A(yù)防作用。
高血壓治療隨診及記錄
5.6.1. 隨診的目的及內(nèi)容：患者開始治療后的一段時間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強(qiáng)隨診，診視的相隔時間較短。
隨診中除密切監(jiān)測血壓及患者的其他危險(xiǎn)因素和臨床疾患的改變以及觀察療效外，還要與患者建立良好的關(guān)系，向患者進(jìn)行保健知識的宣教：·讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時存在的臨床疾患，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。
·為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時服藥，讓患者了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報(bào)告?！ど钊霚\出地耐心向患者解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實(shí)踐，并長期堅(jiān)持。
隨診間隔：根據(jù)患者的心血管總危險(xiǎn)分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，詳見圖2。若高血壓患者當(dāng)前血壓水平僅屬正常高值或1級，危險(xiǎn)分層屬低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短，高?；颊哐獕何催_(dá)標(biāo)的，每2周至少隨訪一次； 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的，每1個月隨訪1次。經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險(xiǎn)因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診或上級醫(yī)院?？崎T診治療。
各級有條件的醫(yī)院設(shè)立高血壓?？崎T診，加強(qiáng)對患者的隨訪，從而提高高血壓的治療率和控制率。
應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是：暫時決定不予藥物治療的患者，應(yīng)同樣定期隨診和監(jiān)測，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物，以免延誤。
圖2.藥物治療開始后患者的隨診
開始抗高血壓藥物治療
治療后達(dá)到降壓目標(biāo)
治療1-3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)
有明顯副作用
很高危及高危
中危及低危
1、 增加隨訪次數(shù)
2、 若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物
3、 若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥
4、 更加積極認(rèn)真地改善生活方式
1、 改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療
2、 減少劑量，加用另一類藥物。
1、 每1個月隨診一次
2、 監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因素
3、 強(qiáng)化改善生活方式的各種措施
1、 每2-3個月隨診一次
2、 監(jiān)測血壓及危險(xiǎn)因素
3、 強(qiáng)化改善生活方式的各種措施
難治性高血壓
轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診
減藥：高血壓患者一般須終身治療?；颊呓?jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治療前水平。但患者的血壓若長期控制，可以試圖小心、逐步地減少服藥次數(shù)或劑量。尤其是認(rèn)真地進(jìn)行非藥物治療，密切地觀察改進(jìn)生活方式進(jìn)度和效果的患者 ?；颊咴谠囆羞@種“逐步減藥”時，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測血壓。
醫(yī)療記錄：一般高血壓患者的治療時間長達(dá)數(shù)十年，治療方案會有多次變換，包括藥物的選擇。最好建議患者詳細(xì)記錄其用過的治療藥物及療效。醫(yī)生則更應(yīng)為經(jīng)手治療的患者保存充分的記錄，隨時備用。
高血壓門診血壓：以患者就診時門診醫(yī)生測量的血壓值為準(zhǔn)。
高血壓入院血壓：以患者入院時經(jīng)管醫(yī)生測量的血壓值為準(zhǔn)。
高血壓診斷書寫參考（舉例）：
·如新發(fā)現(xiàn)血壓升高，如血壓在140-179/90-109mmHg范圍, 則預(yù)約患者重復(fù)測量，一般間隔2周，如非同日三次血壓均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓。
·如以往診斷為原發(fā)性高血壓而正在用降壓治療的：本次測量血壓<140/90mmHg，則診斷仍寫為原發(fā)性高血壓(已用降壓藥治療)。
·如血壓平均值為152/96mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓Ⅰ級。
·如高血壓伴其它危險(xiǎn)因素或靶器官損害的，則可將危險(xiǎn)因素或靶器官損害列出，如高血壓：高膽固醇血癥；左室肥厚等。
·如高血壓伴其它臨床疾患的，則并列出其它臨床疾患，如高血壓；冠心病、心絞痛；腦梗塞后遺癥；糖尿病等。
·門診或住院病歷有關(guān)高血壓危險(xiǎn)分層的書寫: 危險(xiǎn)分層主要用于判斷患者預(yù)后或?yàn)橹委煕Q策提供參考。門診病歷一般不主張將危險(xiǎn)分層（如高危）寫在高血壓診斷中。住院病歷，是否將危險(xiǎn)分層（如很高危，高危）寫在高血壓診斷中尚無明確規(guī)定。傾向于不推薦將危險(xiǎn)分層寫在住院病歷的診斷中。但可在病例分析中對危險(xiǎn)度予以敘述。
5.6.2. 劑量的調(diào)整
對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)2-4周后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應(yīng)在每天的同一時間，對重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。隨訪時除患者主觀感覺外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。對于非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治療血壓被控制并長期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮試探減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。
5.6.3. 危險(xiǎn)分層的年度評估與分層與管理級別的調(diào)整
對初期明確診斷為高血壓的患者，根據(jù)血壓水平、伴發(fā)的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對以往已診斷為高血壓的患者，現(xiàn)在無法確定以往情況的，則根據(jù)目前的實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層。盡可能用近一段時間非同日幾次血壓的平均值作為危險(xiǎn)分層或血壓分級的血壓值；也可用連續(xù)7天血壓測量（如家庭血壓）的后6天血壓的平均值作為參考。對管理的高血壓患者進(jìn)行年度評估。管理醫(yī)師應(yīng)每年對危險(xiǎn)分層分級管理的患者進(jìn)行年度評估。根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化）確定新的管理級別。在管理的高血壓患者中，出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)及時對患者進(jìn)行臨床評估，重新確定管理級別，并按照新的級別管理要求進(jìn)行隨訪管理。一般情況下，伴心腦腎疾病，糖尿病者而歸為高危或很高危的，危險(xiǎn)分層與管理級別長期不變；伴有靶器官損害而分為高危的，一般不作變動；對僅根據(jù)血壓水平或/和1-2個可改變的危險(xiǎn)因素而分為中?；蛏贁?shù)高危的分級管理者，在管理1年后視實(shí)際情況而調(diào)整管理級別；對血壓長期（連續(xù)6個月）控制好的，可謹(jǐn)慎降低分層級別和管理級別；對新發(fā)生心腦血管病或腎病及糖尿病者，應(yīng)及時評估，如原來為低?；蛑形５模瑒t現(xiàn)分為高?；蚝芨呶＃瑫r升高管理級別。
表10 常用降壓藥的適應(yīng)癥
適應(yīng)癥
CCB
ACEI
ARB
D
β-BK
左室肥厚
＋
＋
＋
±
﹣
腎功能不全
±
＋
＋
＋*
﹣
頸動脈增厚
＋
±
±
﹣
﹣
心絞痛
＋
﹣
﹣
﹣
＋
心肌梗死后
﹣＃
＋
﹣
＋**
＋
心力衰竭
﹣
＋
＋
＋
＋
慢性腦血管病
＋
＋
＋
＋
±
糖尿病
±
＋
＋
±
﹣
房顫預(yù)防
﹣
﹣
＋
﹣
＋
蛋白尿/微蛋白尿
﹣
＋
＋
﹣
﹣
老年人
＋
＋
＋
＋
﹣
血脂異常
±
＋
＋
-
-
CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；
+：適用； —：缺乏證據(jù)或不適用； ±：可能適用； *：袢利尿劑； **：螺內(nèi)酯
＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。
6. 特殊人群高血壓的處理
6.1. 老年高血壓
6.1.1 老年高血壓的臨床特點(diǎn)與流行現(xiàn)狀
據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。即約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓。
老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。我國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。老年高血壓的臨床特點(diǎn)如下：
1. 收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增長ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。
2.血壓波動大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。
體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥。老年ISH伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位性低血壓。老年餐后低血壓（PPH）定義為：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）。老年人血壓波動大，影響治療效果，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。
3.常見血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。
4. 白大衣高血壓增多。
5.假性高血壓（pseudohypertension）增多, 指袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象(SBP高≥10mmHg或DBP高≥15mmHg），可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。
上述高血壓的臨床特點(diǎn)與老年動脈硬化血管壁僵硬度增加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。
6.1.1 診斷
年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg， 則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。
6.1.3. 治療
老年高血壓試驗(yàn)匯總分析表明，降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%;無論是收縮期或舒張期高血壓，抑或是ISH，降壓治療均可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率；平均降低10mmHg收縮壓和4mmHg舒張壓，卒中的危險(xiǎn)降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管合并癥者獲益更多。高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等（HYVET試驗(yàn)）。我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。
老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓；對于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。
治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。 對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時注意防止體位性低血壓等副作用。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓。
收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒有明確的證據(jù)。參考建議： 當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或 ARB等。用藥中密切觀察病情變化。
6.2. 兒童與青少年高血壓
6.2.1. 兒童高血壓特點(diǎn)和流行現(xiàn)狀
兒童高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，通常沒有自我感知，沒有明顯的臨床癥狀，除非定期體檢，否則不易被發(fā)現(xiàn)。與肥胖密切相關(guān)，50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。一項(xiàng)20年的隊(duì)列研究顯示，43%的兒童高血壓20年后發(fā)展成為成人高血壓，而兒童血壓正常人群中發(fā)展為成人高血壓的比例只有9.5%。左心室肥厚是兒童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害，占兒童高血壓的10%-40%。
兒童中血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，占繼發(fā)性高血壓的80%左右。隨年齡增長，原發(fā)性高血壓的比例逐漸升高，進(jìn)入青春期的青少年高血壓多為原發(fā)性。根據(jù)近10年部分省市的調(diào)查結(jié)果，兒童高血壓患病率，學(xué)齡前兒童為2%－4%，學(xué)齡兒童為4%－9%。
6.2.2. 診斷
兒童測量座位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40％，氣囊長度至少包繞上臂圍的80％，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2。
兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅳ時相（K4）還是第Ⅴ時相（K5），國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。成人取K5為舒張壓，考慮到我國兒科教學(xué)和臨床一直采用K4為舒張壓，以及相當(dāng)比例的兒童柯氏音不消失的顯示狀況，建議實(shí)際測量中同時記錄K4和K5。
目前國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99作為診斷“正常高值血壓（high normal）”、“高血壓 (hypertension) ” 和“嚴(yán)重高血壓(severe hypertension) ”標(biāo)準(zhǔn)。
表1、表2為2010年依據(jù)我國11余萬兒童青少年血壓調(diào)查數(shù)據(jù)研制出的中國兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)?？率弦舻冖魰r相（K4）或第Ⅴ時相（K5）哪個更能真實(shí)反映兒童舒張壓水平，至今尚無定論，故該標(biāo)準(zhǔn)同時給出K4和K5的診斷切點(diǎn)。
對個體而言，只有經(jīng)過3次及以上不同時機(jī)測量的血壓水平≥P95方可診斷為高血壓；隨后要進(jìn)行高血壓程度的分級：①高血壓1級：P95～P99＋5mmHg；②高血壓2級：3P99＋5mmHg。兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別。
對兒童高血壓的評估包括以下4個方面：高血壓的病因，血壓水平的真實(shí)性，靶器官損害及程度，其他心血管疾病及并發(fā)癥，在評估基礎(chǔ)上制定合理的治療計(jì)劃。
6.2.3. 治療
原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應(yīng)將血壓降至P95以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時，應(yīng)將血壓降至P90以下，以減少對靶器官的損害，降低遠(yuǎn)期心血管病發(fā)病率。
絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)。非藥物治療是指建立健康的生活方式：（1）控制體重，延緩BMI上升 ；（2）增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時間；（3）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（包括限鹽），建立健康飲食習(xí)慣。
高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑(CCB)在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，因?yàn)楦弊饔玫南拗贫嘤糜趪?yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。
6.3. 妊娠高血壓
6. 3.1. 患病情況與定義
妊娠合并高血壓的患病率占孕婦的5～10％，其中70％是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30％在懷孕前即存在高血壓。妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。慢性高血壓指的是妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠的前20周即出現(xiàn)的高血壓。妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白≥300mg）；重度先兆子癇定義為血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常。
6.3.2. 降血壓治療的策略
非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。由于所有降壓藥物對胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，而且動物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一些藥物具有致畸作用，因此，藥物選擇和應(yīng)用受到限制。妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行。治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度,以及對血壓升高所帶來危害的評估。在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。
6.3.3. 妊娠合并高血壓的處理
（1）輕度妊娠高血壓 藥物治療并不能給胎兒帶來益處，也沒有證據(jù)可以預(yù)防先兆子癇的發(fā)生。此時包括限鹽在內(nèi)的非藥物治療是最安全的，有效的處理方法。在妊娠的最初20周，由于全身血管張力降低，患者血壓可以恢復(fù)正常。在繼續(xù)非藥物治療下，可以停用降壓藥物。對于懷孕前高血壓、存在靶器官損害或同時使用多種降壓藥物的患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平調(diào)整藥物劑量，原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量，同時應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況;（2）重度妊娠合并高血壓 治療的主要目的是最大程度降低母親的患病率和病死率。在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征。對重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、鍵反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時機(jī)。
6.3.4. 降血壓藥物的選擇
必要時謹(jǐn)慎使用降壓藥。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。
表：常用妊娠合并高血壓的治療藥物
藥物名稱
降壓機(jī)制
常用劑量
安全級別***
注意事項(xiàng)
甲基多巴
降低腦干交感神經(jīng)張力
200～500mg，每日2～4次
B
抑郁、過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓
拉貝洛爾
α、β受體阻滯劑
50～200mg q12h，最大600mg/d
C
胎兒心動過緩；孕婦皮膚騷癢
美托洛爾
β1受體阻滯劑
25～100mg q12h
C
胎兒心動過緩；胎盤阻力增高
氫氯噻嗪*
利尿、利鈉
6.25～12.5mg/d
B
大劑量影響胎盤血流
硝苯地平
抑制動脈平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流
5～20mg q8h或緩釋制劑10mg～20mg q12h或控釋制劑30～60mg qd
C
低血壓
硫酸鎂**
神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流的作用
5g稀釋至20ml，靜脈慢推5分鐘，維持：1～2g/h。或
5g稀釋至20ml，深部肌肉注射，每4小時重復(fù)。
總量：25～30g/d
A
低血壓、肌無力
注：* 在胎盤循環(huán)已經(jīng)降低的患者（先兆子癇或胎兒發(fā)育遲緩），應(yīng)避免應(yīng)用利尿劑。
** 尿量<600ml/24小時；呼吸<16次/分；腱反射消失，需及時停藥。
*** 妊娠安全分級：A：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(xiǎn)，可能對胎兒的傷害極??；B：在動物生殖試驗(yàn)中并未顯示對胎兒的危險(xiǎn)，但無孕婦的對照組，或?qū)游锷吃囼?yàn)顯示有副反應(yīng)，但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其副反應(yīng)；C：在動物的研究中證實(shí)對胎兒有副反應(yīng)，但在婦女中無對照組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料，藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予。
6.4. 高血壓伴腦卒中
6.4.1 病情穩(wěn)定的腦卒中患者
一項(xiàng)系統(tǒng)評價包括7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，總樣本量為15527例，均為缺血性卒中、出血性卒中或TIA患者,隨訪2～5年,結(jié)果表明抗高血壓藥物治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡也呈下降趨勢。PATS及PROGRESS結(jié)果表明，降壓治療對中國腦血管病患者二級預(yù)防有效，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，對缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有益。但ProFESS研究中降壓治療組與安慰劑組相比主要終點(diǎn)(包括復(fù)發(fā)卒中)并無顯著差異。二級預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果的差別可能與入選時間窗有關(guān)，PATS和PROGRESS均入選急性腦卒中發(fā)作４周后（平均數(shù)月后）患者，降壓治療獲得預(yù)防卒中再發(fā)的良好效果，但PRoFESS入選急性腦卒中發(fā)作后平均１５天的患者，降壓治療未取得顯著效果。
血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90 mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB及b受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些?？蛇x擇單藥或聯(lián)合用藥。
對一般腦卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降壓治療。對缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。降壓藥從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)的，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg以內(nèi)）。
同時綜合干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等。
房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素。凡是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療。由于我國人群華法林代謝基因特點(diǎn)，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時應(yīng)給予考慮和注意。有條件的，可做基因檢測。目前已有新的抗凝藥物問世，將為房顫抗凝增加了新的選擇。有研究提示ARB可能有預(yù)防房顫及降低房顫患者心力衰竭住院的作用。
6.4.2. 急性腦卒中的血壓處理
急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物。
急性腦出血患者，如果收縮壓＞200 mmHg或平均動脈壓＞150 mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180 mmHg或平均動脈壓＞130 mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mmHg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。
6.5. 高血壓伴冠心病
6.5.1. 降壓治療的目標(biāo)水平
前瞻性協(xié)作研究表明，血壓在115/75至180/115 mmHg范圍內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)呈持續(xù)上升的趨勢，且每增加20/10 mmHg，冠心病危險(xiǎn)增加一倍。綜合分析現(xiàn)有的大量資料，建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為＜130/80 mmHg，但治療更宜個體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60 mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60 mmHg）。因此，臨床醫(yī)師必須警惕，并仔細(xì)評估各種不良反應(yīng)，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征。降壓治療對于高齡老年高血壓患者降低腦卒中的發(fā)生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的證據(jù)。
6.5.2. 伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療
（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素處理 除控制血壓外，還包括戒煙、嚴(yán)格控制血糖、運(yùn)動鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。有充分證據(jù)表明，如無禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林，不能使用阿司匹林者應(yīng)使用氯吡格雷；（2）β受體阻滯劑 此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。糖尿病并非應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，但患者需了解到，此藥的應(yīng)用有可能掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮的癥狀；（3）其他藥物 如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓），這些藥物同樣對高血壓伴心絞痛患者很有效。一項(xiàng)研究（TIBET）比較了β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，證實(shí)在控制穩(wěn)定性心絞痛上兩者的療效相等，但大多數(shù)研究（APSIS、TIBBS等）表明β受體阻滯劑更占優(yōu)勢。β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用可增加抗心絞痛的療效。但和維拉帕米、地爾硫卓合用，則有可能增加嚴(yán)重心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI（HOPE和EUROPA）和噻嗪類利尿劑（ALLHAT）。
6.5.3. 伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓
常需采用綜合性治療方案，包括臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑均應(yīng)在無禁忌證，且無低血壓或心衰狀況下應(yīng)用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。
6.5.4. 伴ST段抬高心肌梗死的高血壓
此類患者的治療與上述的不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不過，溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。血流動力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。只有在患者伴嚴(yán)重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無效時，方考慮應(yīng)用靜脈短效的β1選擇性阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用口服β受體阻滯劑作為冠心病的二級預(yù)防。早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。 鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動過速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進(jìn)一步降低血壓的治療。
6.6. 高血壓合并心力衰竭
流行病學(xué)研究表明，在既往健康的人群中高血壓是心衰的主要?dú)w因危險(xiǎn)。大多數(shù)心衰患者無論有無左心室擴(kuò)張和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，均有高血壓史。長期和持續(xù)的高血壓促進(jìn)了病理性心肌細(xì)胞肥厚和心肌損傷，后者又引起RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活， 從而產(chǎn)生心肌重構(gòu)，而心肌重構(gòu)反過來又使RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步興奮性增加，加重心肌重構(gòu)，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生心衰。
1.降壓的目標(biāo)水平 大型臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，降壓治療可降低高血壓患者心衰的發(fā)生率，也可減少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善預(yù)后。對于曾有過心衰或現(xiàn)在仍有心衰癥狀與體征的高血壓患者，應(yīng)積極控制高血壓。，這樣做有利于預(yù)防出現(xiàn)心衰的癥狀和體征.
2. 藥物選擇和應(yīng)用 對于伴臨床心衰或LVEF降低的患者，臨床研究表明，阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及β受體阻滯劑等均對患者的長期臨床結(jié)局有益，即可降低病死率和改善預(yù)后。這些藥物形成了此類患者抗高血壓治療方案的主要成分。高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合。此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。此種最終應(yīng)用的劑量往往會顯著高于高血壓治療中的劑量，這在一系列心衰臨床試驗(yàn)中已得到證實(shí)。
6.7. 高血壓伴腎臟疾病
1.高血壓和腎臟疾病的伴發(fā)關(guān)系 兩者存在伴發(fā)關(guān)系，高血壓病可引起腎臟損害，后者又使血壓進(jìn)一步升高，并難以控制。腎臟疾病所致的高血壓稱之為腎性高血壓，主要由腎血管疾病（如腎動脈狹窄）和腎實(shí)質(zhì)性疾?。I小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致，在腎臟疾病進(jìn)展過程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)。
2. 高血壓所致腎臟損害的降壓治療 高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg，必要時可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。
3. 高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療 此類患者，尤其伴腎功能不全，飲食及血壓控制最為重要。嚴(yán)格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選；而這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循證依據(jù)。如不能達(dá)標(biāo)可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。
4.終末期腎病的降壓治療 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。
6.8. 高血壓合并糖尿病
高血壓常伴發(fā)糖代謝異常。高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病一旦合并高血壓，不僅使患者心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（至少是單一高血壓或糖尿病的兩倍），更易于發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍。
1. 降壓治療的目標(biāo) UKPDS研究顯示，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降12%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15%。 ADVANCE研究顯示,藥物治療使平均血壓降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件發(fā)生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相對危險(xiǎn)性減少14%。不過，晚近的ACCORD研究表明，強(qiáng)化降壓(收縮壓降至＜120mmHg)較之常規(guī)降壓治療(降至＜140mmg)，患者并未進(jìn)一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度。經(jīng)專家多次討論認(rèn)為，一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。
2. 藥物的選擇和應(yīng)用 收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。
亦可應(yīng)用利尿劑、b受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。利尿劑和b受體阻滯劑宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用b受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用a受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2個或2個以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。
6.9. 代謝綜合癥
我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%, 其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。
2.治療原則和降壓目標(biāo) 我國的研究顯示與非代謝綜合征相比，代謝綜合征患者10年心血管病危險(xiǎn)性增加1.85倍，缺血性和出血性腦卒中的危險(xiǎn)分別增加2.41和1.63倍。代謝綜合征組分中，以腹型肥胖合并高血壓及低HDL-c者發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性最高(5.25倍), 如在上述組合的基礎(chǔ)上合并高血糖，則其腦血管病的危險(xiǎn)性增加16.58倍。代謝綜合征的治療重在早期干預(yù)，健康膳食和合理運(yùn)動甚為重要。其干預(yù)要求主要組分綜合達(dá)標(biāo)：可考慮BP< 130/80 mmHg, 如合并腎臟損害，血壓控制要求更嚴(yán)；空腹血糖水平<6.1 mmol/L；TG <1.7 mmol/L；HDL-c>1.04 mmol/L；腰圍<90 cm(男)或 <85cm(女)。降壓藥物主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。
6.10. 外周血管病的降壓治療
外周血管病包括腎動脈，頸動脈，下肢動脈等疾病。本節(jié)主要介紹周圍動脈?。≒AD）。
PAD在我國年齡大于60歲的人群中PAD的估測患病率超過10%[2]。由于PAD是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，治療目標(biāo)不僅是維持患肢功能,減少或消除癥狀,防止疾病進(jìn)展，更重要是還要降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。治療措施包括保守治療、經(jīng)皮介入及外科手術(shù)。保守治療方面,要盡力糾正可能導(dǎo)致血管阻塞的危險(xiǎn)因素, 以減緩疾病的進(jìn)展。輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動訓(xùn)練可明顯增加無間歇性跛行距離。經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運(yùn)重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無效的患者。
一般認(rèn)為下肢動脈病合并高血壓的患者應(yīng)該接受抗高血壓治療，降壓達(dá)標(biāo)有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。在降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少數(shù)嚴(yán)重缺血患者會出現(xiàn)血流進(jìn)一步下降，導(dǎo)致癥狀加重，故對重癥患者在降壓時需考慮這種可能性，尤其要避免過度降壓。研究表明b受體阻滯劑治療下肢動脈病患者的高血壓有效，并非禁忌。對于無高血壓的有癥狀下肢動脈病患者，有研究表明使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
