銀屑病關(guān)節(jié)炎是指紅色斑丘疹、銀白色脫屑的復發(fā)性慢性炎癥性皮膚病變伴關(guān)節(jié)炎的一類疾病。病變可累及皮膚、關(guān)節(jié)、指（趾）甲及眼等組織，關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在皮膚表現(xiàn)之前或之后，具有類風濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎兩者的特點，因其皮疹出銀白色鱗屑，狀如蛇皮，抓破后基底部有點滴狀出血，如匕首所刺之狀，因而祖國醫(yī)學又稱之為“蛇風”、“白疕”、 “疕風”，河南省中醫(yī)院中醫(yī)風濕病研究所所長、碩士生導師郭會卿教授從事醫(yī)教研工作30余年，先后師從于郭維淮、李振華、朱良春等國醫(yī)大師，對銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治經(jīng)驗豐富，作者常侍診學習，受益匪淺，現(xiàn)將老師治療干燥綜合征經(jīng)驗介紹如下。
1 病因病機
《外科大成》說：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，掻起白屑，風邪客于皮膚，血燥不能營養(yǎng)所致。”郭老師認為銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因主要是營血虧虛，感受六淫，客于肌膚關(guān)節(jié)，肌膚營衛(wèi)失和，氣血不暢，瘀滯于肌表而化熱，故有丘疹、紅斑；氣血瘀滯肌膚失養(yǎng)，則見皮膚干燥銀白色脫屑；不通則見關(guān)節(jié)肌肉疼痛。其病機主要是血熱、血燥、血瘀，血熱進一步發(fā)展可導致火毒，而出現(xiàn)高熱、斑丘疹、膿皰等。郭老師指出：銀屑病關(guān)節(jié)炎伴有持續(xù)的關(guān)節(jié)腫痛，所以血瘀也伴隨銀屑病關(guān)節(jié)炎的整個疾病過程，而不同的皮膚分型以血熱或血燥為主，另外，血熱可進一步發(fā)展為火毒。根據(jù)銀屑病關(guān)節(jié)炎的皮膚表現(xiàn)的分型不同，其病機側(cè)重也不同。
尋常型的皮膚表現(xiàn)其病機為陰虛血燥，是由于人體營血不足，或感受燥邪耗傷人體津液，導致陰血不足，肌膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肌膚干燥、脫屑，血虛生風則見皮疹、瘙癢，常在秋冬季節(jié)多風多燥而癥狀加重，夏季多濕而癥狀緩解。
紅皮型的皮膚活動期其病機為濕熱蘊結(jié)，是由于感受濕熱之邪，導致水液運失常，濕熱蘊阻于肌膚不得宣泄，故見皮膚紅斑、水腫、瘙癢，夏季多濕熱容易加重，秋冬季節(jié)癥狀緩解；在穩(wěn)定期其病機為風熱血燥，是由于感受風熱之邪，或感受熱邪，血熱生風生燥，郁積于皮而見呈光皮樣紅色皮膚。
膿皰型大多急性起病，其病機為火毒熾盛，是由于感熱毒，壅遏于肌膚，氣機不暢，汗液疏泄不利而發(fā)為膿皰，宜發(fā)于暑夏季節(jié)。
2 分型辨證施治
2.1 尋常型銀屑病關(guān)節(jié)炎
多見肢體關(guān)節(jié)疼痛，皮膚表現(xiàn)多以淡紅色或鮮紅色的丘疹或斑丘疹為特點，境界清楚，表面覆有干燥的多層銀白色鱗屑，皮損不擴大，或有少數(shù)新發(fā)皮疹，皮膚干燥，可伴有頭暈眼花、面色晄白，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。多在秋冬季節(jié)加重，夏季緩解，是最常見的一種銀屑病關(guān)節(jié)炎。辨證為陰虛血燥型，治療養(yǎng)血潤燥為主。方藥：當歸20g，丹參20g，雞血藤30g，生地20g，赤白芍各20g，川芎12g，秦艽15g，丹皮12g，防風15g，麥冬15g，玄參15g，白癬皮12g，蛇蛻6g。方中丹參、雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，與當歸、川芎、赤白芍、生地合用養(yǎng)血活血通絡(luò)，秦艽、丹皮、麥冬、玄參滋陰清熱潤燥，防風、蛇蛻、白癬皮祛風止癢。若出現(xiàn)新鮮皮疹增多、色紅、皮損加重，加青黛6g，生槐米15g；關(guān)節(jié)疼痛劇烈加玄胡索20g,關(guān)節(jié)刺痛，舌質(zhì)暗有瘀點加虎杖15g，穿山龍15g。老師在指出：尋常型銀屑病關(guān)節(jié)炎由于陰液不足，血液化生乏源，血虛生風生燥，以虛證為主，養(yǎng)血活血則“血行風自滅”，滋陰養(yǎng)血則潤燥，正如《內(nèi)經(jīng)》說：“正氣存內(nèi)、邪不可干”，治療時以扶正為主。
2.2 紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎
活動期主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)腫脹、酸困疼痛，大片狀的皮膚彌漫性的潮紅、浸潤、腫脹，表面或覆有大量麩樣的鱗屑，多為尋常型進一步發(fā)展或膿皰型消退后，可在手、足部見有少量的膿皰，伴見體倦乏力、納呆食少、身體困重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。多在暑夏多雨季節(jié)加重，秋冬季節(jié)減輕。辨證為濕熱蘊結(jié)型，治療清熱利濕、和營通絡(luò)。方藥：丹參20g，丹皮15g，雞血藤30g，萆薢30g，蒼術(shù)15g，生炒薏苡仁各20g，黃柏15g，茯苓15g，澤瀉12g，澤蘭12g，滑石20g，車前草20g，通草15g，地丁15g，金銀花10g。方中丹參、丹皮、雞血藤活血通絡(luò)，地丁、金銀花清熱解毒，萆薢、生炒薏苡仁、茯苓健脾利濕，滑石、車前草、通草、澤蘭、澤瀉清熱利濕。出現(xiàn)大熱、大汗、脈洪大者加石膏20g、知母15g，關(guān)節(jié)腫痛甚者加玄胡索20g，瘙癢明顯者加防風15g,白癬皮12g。紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎在活動期，關(guān)節(jié)疼痛，皮膚潮紅、浸潤、腫脹，乏力、納呆食少，表現(xiàn)為正虛邪實，根據(jù)急則治標的原則，主要是以祛邪為主兼扶正。
穩(wěn)定期呈光皮樣皮膚，膚色焮紅，瘙癢、水腫消失，伴有怕熱、大便干、小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。辨證為風熱血燥型，治療涼血清熱潤燥，方藥：生地20g，當歸15g，地榆12g，生槐米20g，赤芍15g，青黛9g，丹皮12g，地骨皮12g，紫草12g，丹參20g，雞血藤20g，石斛15g，玉竹12g。方中當歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，地榆、生槐米、青黛、紫草清熱涼血解毒，赤芍、丹皮、地骨皮涼血活血，生地、石斛、玉竹滋陰潤燥。口苦、心煩加梔子9g，黃芩6g，口干加玄參15g，大便干加大黃9g，小便黃加車前草15g。穩(wěn)定期的紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎膚色焮紅，瘙癢，大便干，小便黃，舌紅脈數(shù)，正虛邪實并重，治療時扶正祛邪兼顧，不可偏悖。
2.3膿皰性銀屑病關(guān)節(jié)炎
大多急性起病，肢體關(guān)節(jié)疼痛，常伴有全身不適、弛張熱，皮膚初起為炎性紅斑，進而出現(xiàn)膿皰，部分融合或增大潰破呈片狀膿液，伴有心煩、咽干痛、口渴多飲、便干溲赤。舌質(zhì)紅，苔燥少浸，脈洪大數(shù)。辨證為火毒熾盛型，涼血清熱解毒，方藥：生石膏30，知母15，黃芩9，竹葉12，金銀花15，連翹12，板藍根15，赤芍15，丹皮12，地骨皮15，地丁12，玄參15，麥冬12。方中生石膏、知母清熱涼血，地丁、金銀花、連翹、板藍根清熱解毒，竹葉、黃芩清熱除煩，丹皮、地骨皮、赤芍涼血通絡(luò)，玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱。心火盛者加黃連6g，梔子9g，肺火盛者加天花粉15g,肝火盛者加龍膽草12g,梔子9g。膿皰性銀屑病關(guān)節(jié)炎的病機主要是火毒熾盛，出現(xiàn)弛張熱、紅斑、膿皰、咽干痛、便干溲赤等邪實表現(xiàn)，治療以祛邪為主，用大量涼血清熱解毒藥物驅(qū)邪外出，使邪去正安。
3.治療經(jīng)驗經(jīng)驗
3.1 辨病辨證分型相結(jié)合
銀屑病關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)的“蛇風”、“白疕”、“疕風”，郭老師認為其病機主要是血熱、血燥、血瘀，血熱進一步發(fā)展可導致火毒，血瘀伴隨銀屑病關(guān)節(jié)炎的整個疾病過程，而不同的皮膚分型以血熱或血燥為主，由于病機的側(cè)重不同，所以和中醫(yī)的辨證也有一定的相關(guān)性，通過中醫(yī)和西醫(yī)的辨病可以判斷本病的發(fā)展、預后，以及掌握本病中醫(yī)主要病機，可以進一步進行預防、生活調(diào)護、診治，如由于本病病機主要是血熱、血燥，飲食不宜食用辛辣之品、忌煙酒等，尋常型的銀屑病關(guān)節(jié)炎病機主要是陰虛血燥在秋冬季要注意預防反復，膿皰型及紅皮型的中醫(yī)濕熱蘊結(jié)型在暑夏季節(jié)要注意預防加重，對于尋常型的銀屑病關(guān)節(jié)炎要以養(yǎng)血滋陰扶正的方法為主，膿皰型的銀屑病關(guān)節(jié)炎治療時要清熱涼血解毒祛邪的方法為主，紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎治療時扶正祛邪兼顧并根據(jù)正邪的盛衰有所側(cè)重。中醫(yī)的辨病辨證和西醫(yī)的辨病分型在理論體系上確實不同，但是在客觀認識上都是同一個病人，必定有一定的內(nèi)在聯(lián)系，在對銀屑病的診斷、治療、預防上可以相互結(jié)合，可以取得更好的療效。
3.2重視生活調(diào)護功能鍛煉
銀屑病關(guān)節(jié)炎是一類慢性、反復發(fā)作的疾病，疾病纏綿難愈，同時由于病變有皮膚表現(xiàn)，給病人的精神造成很大的負擔，郭老師在藥物治療的基礎(chǔ)上非常重視病人的生活調(diào)護和預防工作。告訴患者，要快樂的生活，保持心情舒暢，善于自我調(diào)節(jié)，積極參加社交活動，積極配合治療，要有一個良好的心理狀態(tài)，這樣才能達到最好的治療效果。防止外邪侵襲，起居有常，過食生冷辛辣油膩、久居濕地高溫、夜間露宿、汗后當風、冒雨涉水、夏季貪涼吹電扇空調(diào)等日常不慎、起居無常，均可使邪從外入或病后加重，平時要注意飲食有節(jié)、起居有常。堅持身體鍛煉，生命在于運動，運動可以促進脾胃的消化吸收，使氣血化源充足，肌肉、筋骨強健，進而增強體質(zhì)，提高抗病能力?？擅咳請猿执蛱珮O拳、舞太極劍、做廣播體操、散步等，亦可結(jié)合日常生活鍛煉，如步行上下班。臨證時還要為患者制定一個運動處方，通過運動，使全身氣血流暢，體內(nèi)陰陽平衡，達到增強體質(zhì)，減少疾病的目的。運動不適合劇烈運動，要循序漸進，逐漸增加運動量，時間春夏宜早，嚴冬適當推遲。平時要站、坐、行、立保持良好的姿勢，四肢關(guān)節(jié)在疼痛較重時要放置在功能位，在疾病活動期也要保證關(guān)節(jié)每天數(shù)次的最大范圍的活動，以維持關(guān)節(jié)功能。
4.典型病例
高某，男，24歲，于2012年3月10日以“全身多處皮膚瘙癢皮損10年余腰背僵痛3年”來診，10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿部皮損，受涼后加重，逐漸出現(xiàn)頭部、腰背、腹部、雙下肢散在的皮損、脫屑、瘙癢，近三年出現(xiàn)腰背部僵硬疼痛，活動不利。來診癥見：腰背僵硬疼痛，休息后加重，活動后緩解，全身多處皮膚皮損、瘙癢、脫屑，口干，乏力，腰酸耳鳴，心煩多夢，遺精兩三日一次，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細。查體：神志清，精神渴，心肺腹正常，駝背，腰椎強直，改良sch?ber試驗10~11cm，左右均20~22cm，胸廓活動度2cm，雙側(cè)“4”字試驗陽性，骨盆擠壓、分離試驗均陰性，全身多處皮膚散在的不規(guī)則形的皮損，銀白色鱗屑，雙小腿呈片狀皮損，皮損基底部發(fā)紅，薄膜現(xiàn)象陽性，雙足趾甲粗糙，增厚疏松，右手食指、中指指甲有“頂針”樣改變。中醫(yī)診斷為白疕，辨證為陰虛血燥型，西醫(yī)診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎。治療養(yǎng)血滋陰潤燥，方藥：生地15g，丹皮15g，赤芍15g，紫草15g，蟬衣6g，白蘚皮15g，地膚子15g，當歸15g，黃芪20g，梔子9g，夜交藤15g，炙蜂房10g，烏梢蛇15g，白花蛇舌草30g，甘草10g。6劑，日一劑水煎分早晚口服。方中當歸、黃芪補氣養(yǎng)血，生地、丹皮、赤芍、紫草滋陰涼血潤燥，白癬皮、蟬衣、地膚子祛風止癢，夜交藤、梔子清熱除煩安神，炙蜂房、烏梢蛇、白花蛇舌草活血化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，共湊養(yǎng)血滋陰潤燥之效。囑患者生活規(guī)律、忌生冷辛辣油膩之品，忌煙酒，多食蔬菜水果，保持心情舒暢，適量鍛煉增強體質(zhì)。 2012年3月17日來診訴口干癥狀消失，皮膚瘙癢、腰酸耳鳴、心煩多夢癥狀減輕，腰背僵硬疼痛癥狀如前。中藥守上方加炮山甲粉6g以增加活血通絡(luò)功效，10劑，水煎分早晚兩次口服。囑患者加強腰背肌功能鍛煉以減輕腰背癥狀。2012年3月27日來診訴，腰背肌鍛煉數(shù)日后自覺腰背僵硬疼痛癥狀減輕，現(xiàn)皮損減輕，脫屑減少，腰酸多夢基本消失，近5日未遺精，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細。中藥守上方夜交藤、梔子繼續(xù)服用30劑后來診皮損基本消失，腰背僵硬疼痛減輕。
