2014-09-28 13:51
【醫(yī)案】重癥肌無力驗案<1>（升陽益胃湯)重癥肌無力驗案<2><3><4>
作者：吳永剛 作者單位：廣東省深圳市中醫(yī)院
已經(jīng)四個月未寫醫(yī)案了，緣于一直忙于診余教學(xué)。醫(yī)案積壓過多，今擇幾例重癥肌無力的治驗患者以飧同道。
該例重癥肌無力患者臨床癥狀消失已經(jīng)一年余。因該病每遇誘因易復(fù)發(fā)，為觀察其遠期療效，擱置今日才成文。
彭XX，女，57歲，退休，深圳寶安。
2008年12月8日 初診。
【現(xiàn)病史】 該患自述身體一向健康，并無大病。10月21日晨起自覺頭痛，感覺左眼瞼抬不起來，如掛門簾。一周后就診市眼科醫(yī)院，排除眼科疾患。未針對性的用藥，癥狀漸及性加重，有晨輕暮重現(xiàn)象，休息后緩解。經(jīng)當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院神經(jīng)科藥物試驗及相關(guān)檢查（甲狀腺、胸腺），確診重癥肌無力。給予溴吡斯的明60mg/次，日三次口服。患者因懼怕該藥的依賴性而改投中醫(yī)，延醫(yī)于此。
【刻診】左眼瞼下垂抬舉不能月余。勞作后加劇，休息后緩解，“晨輕暮重”現(xiàn)象。平素時有泛酸、食后胃脘脹痛牽及后背，伴有周身汗出，晨起口苦。余則無所苦。舌質(zhì)淡苔薄脈沉細。查：左眼瞼下垂，眼裂小。相關(guān)檢查未見異常。印診：重癥肌無力（眼肌型）。
【醫(yī)案】該患年屆六旬，平素身體尚可。近一個月出現(xiàn)左眼瞼下垂，其病位應(yīng)在脾土。眼瞼為中焦脾胃所屬，上眼瞼屬脾，下眼瞼屬胃。勞作后加劇，并有“晨輕暮重”現(xiàn)象。當(dāng)以脾氣虛診治。另，該患平素時有泛酸、食后胃脘脹痛，晨起口苦，此乃中土虛，土不覆火之征。治以補脾氣，調(diào)中焦為要。方用東垣升陽益胃湯加減。同時配合針灸治療。
生黃芪50 白術(shù)15 黨參30 半夏15
黃連10 當(dāng)歸20 柴胡10 千斤拔20
防風(fēng)10 白芍15 升麻10 炙甘草10 三劑水煎服
2008年12月11日 二診
上方三劑后，胃泛酸、食后胃脹、晨起口苦緩，余癥如前。上方黃連減至5克，生黃芪增至75克。五劑水煎服。
2008年12月16日 三診
上方后左眼能少許睜開，食后脹等癥已無大礙。上方減防風(fēng)，風(fēng)藥雖可鼓舞脾胃之清陽，但畢竟是風(fēng)燥之藥，不可久服。易為枳殼5克、生黃芪增至100克。十劑水煎服。
2008年12月31日 四診
上方十劑后，左眼瞼用力可有所抬舉，眼裂漸大。舌脈無變化。上方減黃連，生黃芪增至120克、加仙靈脾30克。五劑水煎服。
2009年 1月 4日 五診
上方后多年的口臭祛，可為“土不覆火”之佐證。時有口干，舌脈如前。調(diào)方如下：
生黃芪120 白術(shù)15 黨參30 茯苓20
千斤拔20 山藥30 升麻10 當(dāng)歸20
柴胡10 仙靈脾30山茱萸30炙甘草10 五劑水煎服
…………
2009年1月20日 七診
本次來診，左眼瞼用力已經(jīng)可以完全睜開，與右眼裂同大，但不持久。上方減柴胡，加桂枝20克，五劑水煎服。
…………
2009年2月10日 九診
上方十劑后，眼瞼完全睜開，眼裂正常。但眨眼的疲勞試驗（+）。上方繼續(xù)調(diào)整生黃芪用量至150克。再進五劑。
…………
2009年3月5日 十二診
上方連續(xù)服用十五劑，左眼的疲勞試驗（-）。上方調(diào)整生黃芪120、桂枝15。五劑水煎服。
…………
2009年4月3日 十四診
上方又進十二劑，癥狀穩(wěn)定。上方調(diào)整生黃芪100，十劑水煎服。一周三劑口服，一個月停藥，至今未復(fù)發(fā)。
【按】重癥肌無力（myasthenia gravis,MG）是神經(jīng)科的難治性疾病，說它難治，是因為診斷明確，機制清楚，但臨床治療頗為棘手！
該病是神經(jīng)與肌肉接頭之間傳遞功能障礙的疾病。目前，國內(nèi)外學(xué)者公認的學(xué)說是突觸后膜學(xué)說。實驗研究證實：突觸后膜上的乙酰膽堿（Ach）功能受體數(shù)目減少70%-89%，導(dǎo)致突觸前膜釋放的Ach不能與突觸后膜的乙酰膽堿受體（AchR）結(jié)合，而喪失生理功能（肌肉收縮無力）?；颊哐逯幸部蓹z測到抗乙酰膽堿受體的抗體（AchRab），該抗體（AchRab）與后膜的受體（AchR）結(jié)合，競爭性的抑制了前膜釋放的Ach遞質(zhì)的功能。
病變部位就在突觸后膜，是自身免疫性疾病，機制明確。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對此發(fā)病機制，一是應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑（嗅吡斯的明），增加乙酰膽堿在突觸后膜的含量而發(fā)揮作用，這只是暫時緩解癥狀，對癥治療，停藥依然如故；二是激素的長期應(yīng)用，該病是激素依賴性疾病，減藥時易復(fù)發(fā)，需長期服用。這兩類藥物有些患者一生都很難擺脫。這一直是臨床治療上的難點，神經(jīng)科醫(yī)生對此病的治療頗為頭痛！
中醫(yī)對此病的認識主要是依據(jù)臨床癥狀進行辨證論治。眼瞼下垂、四肢無力、吞咽困難（構(gòu)音障礙）是重癥肌無力臨床常見癥狀。其中眼瞼下垂（眼肌型）臨床較為常見。
該患就是一例眼肌型重癥肌無力患者，表現(xiàn)左眼瞼抬舉無力，下垂如掛門簾狀。單憑此證中醫(yī)多歸屬“瞼廢”（清.黃庭鏡《目經(jīng)大成》）“目胞萎”的范疇。這只是籠統(tǒng)的認識，從證的層面如何來考慮呢？
“脾主肌肉”中醫(yī)經(jīng)典認識已成定論。
眼部有五輪之說：“五輪者，皆五臟之精華所發(fā)。名之曰輪，其象如車輪圓轉(zhuǎn)，運動之意也?！辈⒂腥廨啠ò€）、血輪（兩眥）、氣輪（白睛）、風(fēng)輪（黑睛）、水輪（瞳神）之別。這里胞瞼就是眼瞼，上下眼瞼的肌肉及皮膚，屬肉輪。肉輪五行屬土，五臟屬脾，脾主肌肉，所以，肉輪疾病常與脾胃有關(guān)，臨證治之于脾胃。
該患左眼瞼下垂，并有晨輕暮重，勞作后癥狀加劇的特點。單憑此點即可考慮脾氣虛之證。又該患平素時有泛酸、食后胃脘脹痛，晨起口苦，結(jié)合現(xiàn)癥（眼瞼下垂）以往癥狀應(yīng)為脾土虛，土不覆火，陰火上浮之征。由此可知，眼瞼下垂不是突發(fā)偶然的，而是脾土虛損日久，積聚而成。針對此證，當(dāng)以大力扶土（補脾）佐以瀉陰火，調(diào)和脾胃。方用東垣升陽益胃湯加減。
李東垣是金元四大家之一，補土派的鼻祖。傳世方劑頗多，至今仍未臨證效方。有些堪稱經(jīng)典，如補中益氣湯納入方劑學(xué)教材。東垣補土理論表現(xiàn)在多首方劑當(dāng)中，其中升陽益胃湯是集大成者。東垣組方重實際，金元時期該方藥味已達16味(黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、半夏、黃連、陳皮、澤瀉、防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡、白芍、炙甘草、生姜、大棗)，時至今日也是大方，可該方大而不亂，配伍清晰，用藥明確，為后世用藥之典范。
現(xiàn)方中芪、參、術(shù)、苓、草補脾益氣以扶土；半夏、黃連寒溫并用，辛開苦降，治陰火以除痞滿；防風(fēng)、升麻為風(fēng)藥，鼓舞脾胃之清陽，升提陽氣為東垣之最擅！當(dāng)歸養(yǎng)血使既補之氣有所依歸；柴胡、白芍疏理肝木，防止土弱肝郁之虞；千斤拔補脾溫和，有南方黃芪之美譽，以助大隊補脾藥之不足，而為相須。全方共奏補脾益氣、瀉虛火、調(diào)和脾胃。恰和該患初診之病機。
上方三劑后，胃泛酸、食后胃脹、晨起口苦緩解，五診時連同經(jīng)年的口臭一并驅(qū)除，進一步證明是脾土弱所為。扶正（補脾土）其邪自祛（土能覆火）。
五診時陰火已祛，時有口干，遂調(diào)整方劑，減半夏、黃連（已無痞證）、防風(fēng)（風(fēng)藥久服太燥）、白芍（當(dāng)歸一味即可）；加山藥、茯苓增大補脾之力；仙靈脾溫腎陽以助脾生化有源；山茱萸酸斂，與當(dāng)歸相伍加大攝藏之力。方中黃芪已逐漸增至120克。集全方之力，意在大力補土以起萎（目胞萎）。
七診時左眼用力可完全睜開，但不持久。
九診時左眼完全睜開眼裂與右眼等大，但疲勞試驗（+）。
十二診左眼疲勞試驗（-），表明左眼已無不適，再進十二劑。
十四診癥狀穩(wěn)定，為鞏固療效，將黃芪減至100克，隔天一劑，每周服三劑，連服一個月而停藥，至今已近兩年時間，未在復(fù)發(fā)。
通過該患的治療，體會如下：
1、中醫(yī)治療重癥肌無力療效是確著的。重癥肌無力的致病原因是多種的，該患排除胸腺、甲狀腺等病變，經(jīng)反復(fù)檢查確診為自身免疫性的重癥肌無力。該患應(yīng)該說激素敏感，結(jié)合新斯的明治療近期療效是肯定的。但患者懼怕藥物依賴，癥狀反復(fù)，拒服西藥，從發(fā)病開始堅持中藥治療。這給我們提供了一個完整的純中醫(yī)治療病案，在西醫(yī)作為主流醫(yī)學(xué)的今天實屬難得！
治療的結(jié)果表明，治療周期較短（4個月），療效是穩(wěn)定的，遠期療效尚可（近兩年未復(fù)發(fā)），有待進一步追蹤觀察。
2、眼肌型重癥肌無力患者辨證核心定位在脾胃。無論是“脾主肌肉”還是“肉輪（胞瞼）屬脾”的理論均提示“目胞萎”與脾胃密切相關(guān)，其病理性質(zhì)就是脾胃虛損而失用所致。脾胃虛損只是“目胞萎”的終末病機，五臟是相關(guān)的，某一臟病損影響脾臟均可出現(xiàn)上述病癥。所以，廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授提出“脾胃虛損，五臟相關(guān)”的理論學(xué)說，是實踐的總結(jié)，符合該病的發(fā)病機制，依此理念辨證無論多么復(fù)雜的臨床癥候皆能應(yīng)對。實際上，該辨證思路也適合整個重癥肌無力的辨治。
3、黃芪的應(yīng)用要與證相合。該病的應(yīng)用在某種程度上黃芪是主藥，是核心用藥。黃芪是補脾之要藥，應(yīng)用之時要與證相合，此點很重要!該類疾患是虛損病變，多呈慢性化病勢，為求速愈，縮短療程，常加大黃芪的用量。
臨證之時切不可不辨證，盲目加大黃芪的劑量。要依據(jù)病情實際情況，從小劑量（30-50g）開始，逐漸增加劑量。有時脾胃虛損甚，虛不受補，反生積熱，輕則胃脘脹滿不適，甚者便溏。至于黃芪的最大用量要依據(jù)病情而定，個人差異，難以恒定。具體應(yīng)用還是要依證結(jié)合配伍藥物來決定。
2010,10,17 家
圖片地址：http://blog.sina.com.cn/s/blog_57f211540100mitl.html
治療初（2008,12,18） 治療中（2009,1，5）
治療中（2009,2,6） 治療后（2009,3.，30）
【醫(yī)案】重癥肌無力驗案（2） (2010-10-21 16:49:34)
吳永剛
這是一則小兒重癥肌無力治驗案。
朱XX，男，3歲9個月，幼兒園，深圳南山科技園。
2009年3月13日 初診
【現(xiàn)病史】 其母代述，患兒現(xiàn)3歲9個月。2008年7月23日晨起無明顯原因發(fā)現(xiàn)雙眼瞼下垂，右側(cè)重于左側(cè)。曾于市內(nèi)多家醫(yī)院檢查診為“重癥肌無力”，口服新斯的明、激素四個月癥狀緩解。停藥后，左側(cè)眼瞼下垂復(fù)發(fā)如初。未再服用西藥，改投中醫(yī)，以求盡愈。
【刻診】 患兒面色白而無華，左眼瞼下垂，抬舉不能，遮蓋2/3角膜，眼裂變小。有“晨輕暮重”現(xiàn)象。余則無所苦。胸腺、甲狀腺檢查無異常。舌質(zhì)淡紅、苔薄、脈細。印診：重癥肌無力（眼肌型）。
【醫(yī)案】該患兒惟左眼瞼下垂、抬舉無力一癥明顯，余則無著癥。此乃目胞萎，中焦脾土所主，又考慮小兒乃稚陽之體，先天腎氣尚未完實，中焦化源不足。憑此補益脾腎，升清起萎為要！補中益氣湯加減。
北黃芪10 焦白術(shù)5 云茯苓10 巴戟天10
仙茅5 淫羊藿10 桂枝5 當(dāng)歸5
陳皮5 升麻2.5 炙甘草5 五劑水煎服
2009年3月18日 二診
上方后無變化，黃芪增至15克，七劑水煎服。
2009年3月24日 三診
上方后下垂的左眼瞼可上抬，但不持久，舌脈如前。上方桂枝增至10克，七劑水煎服。
2009年3月24日 四診
近兩日入夜發(fā)熱、惡寒、咳，舌質(zhì)淡苔薄脈緩。調(diào)方如下：
蘇葉10 桂枝3 桂枝10 白芍10
香薷10 前胡5 茯苓10 白術(shù)5
厚樸5 炙甘草5 生姜3 大棗2枚 三劑水煎服
2009年4月8日 五診
上方三劑后，感冒愈！守3月24日方，七劑水煎服。
……………
2009年4月30日 八診
3月24日方連服二十劑，左眼瞼抬舉較前有力，仍不持久。舌脈無變化。上方黃芪增至20克。五劑水煎服。
2009年5月12日 九診
此次復(fù)診，左眼裂明顯增大。舌脈如前。調(diào)方如下：
北黃芪20 焦白術(shù)5 云茯苓10 巴戟天10
仙茅5 淫羊藿10 桂枝10 當(dāng)歸5
升麻2.5 黨參10 千斤拔10 炙甘草5 十劑水煎服
2009年5月26日 十診
上方十劑后，左側(cè)眼裂已完全睜開，與右眼裂等同，但左眼疲勞試驗（+）。食納夜寐可，舌脈如前。上方減當(dāng)歸，加五爪龍15克，十劑水煎服。
2009年6月5日 十一診
上方后，癥無著變。上方五爪龍增至20克，十劑水煎服。
2009年6月23日 十二診
近來癥狀尚穩(wěn)，每遇冷則左眼瞼稍有下垂。上方黨參增至15克。十劑水煎服。
……………
2009年8月12日 十四診
癥狀穩(wěn)定，左眼疲勞試驗（-）。上方仙茅增至10克。整理處方如下：
北黃芪20 焦白術(shù)5 云茯苓10 巴戟天10
仙茅10 淫羊藿10 桂枝10 五爪龍20
升麻2.5 黨參15 千斤拔10 炙甘草5 再進十劑。
2009年9月9日 十五診
上方十劑斷續(xù)服完，先該患兒左眼無不適，如常。上方淫羊藿增至15克，再進十劑。斷續(xù)服用，以鞏固療效，善其后。
而后幾次感冒，發(fā)熱（39℃）、咳嗽來此就診，并未引發(fā)此病。至今一年余未復(fù)發(fā)！
【按】 兒童患重癥肌無力臨床發(fā)病主要表現(xiàn)眼肌型。臨床表現(xiàn)眼瞼下垂、眼肌麻痹（斜視、復(fù)視）。病情纏綿難愈，時好時壞，每遇感染病情加重，臨床治療頗為棘手！
兒童重癥肌無力表現(xiàn)的眼瞼下垂多呈左右交替出現(xiàn)。該患即是如此，患病初期雙眼瞼下垂，右側(cè)大于左側(cè)。經(jīng)治療緩解后，再次復(fù)發(fā)表現(xiàn)左眼瞼下垂，確切機制不明。
該患兒的重癥肌無力臨床癥狀僅見左眼瞼下垂、抬舉無力。余則無所苦，無伴隨癥狀可供辨證，僅有面色恍白作為佐證，也歸為脾土虛，這本是清理之中。辨證之時考慮該患兒久服激素傷陽氣，加之小兒乃稚陽之體，先天腎氣尚未完實。所以，在大力補脾的同時，佐以溫補腎陽，以助后天之化源。治以溫補脾腎治法，補中益氣湯加減。
方中黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，取四君之意；當(dāng)歸養(yǎng)血使既補之氣有所依附；陳皮理氣，補而不滯；升麻升提陽氣。以上諸藥相合本是補中益氣湯之內(nèi)涵，重在補中升舉陽氣。在此基礎(chǔ)上方中配伍三味溫和的溫補腎陽藥，巴戟天、仙茅、淫羊藿 以助上藥健脾益氣而滋化源。少佐桂枝于方中重在溫通，有理中之意。
上方二診黃芪增至15克，三診（已服12劑）左眼瞼已能抬舉但不持久，療效初露端倪！至十四診時黃芪增至20克、并加黨參15、千斤拔10、五爪龍20，增大補益脾氣之力。左眼瞼下垂消失，疲勞試驗（-）已無其他不適。又進十劑間隔服藥而停藥。至今感冒幾次也未復(fù)發(fā)。
該患兒治療近六個月，服藥近百劑，其治療思路始終未變，持續(xù)溫補脾腎之法，治療過程逐漸加大補脾之藥量，在溫腎藥相佐下，并無溫燥之象顯現(xiàn)，可見藥證相合，遠期療效彰顯。
重癥肌無力是難治性疾病，無論是西藥還是中藥，均是如此。通過本案例的治療時程可見一斑。對于病程日久長期口服西藥者，治療起來療程更為長久，可達幾年。
中西醫(yī)治療此病各有優(yōu)點，對于有肌無力危象者，建議中西醫(yī)配合，更大的發(fā)揮各自的專長，提高療效。對于病情穩(wěn)定，比如眼肌型，在不影響生活工作的情況下，還是建議單純中醫(yī)藥治療，起效快，遠期療效穩(wěn)定。
該患兒的治療結(jié)果在一定程度上說明此理。
圖片地址： http://blog.sina.com.cn/s/blog_57f211540100mlhd.html 2010,10,21 家
治療前 治療后
【醫(yī)案】重癥肌無力驗案（3） (2010-10-26 22:01:28)
吳永剛
本例重癥肌無力驗案患病長達23年，病勢纏綿，反復(fù)不愈！
杜XX，男，27歲，自由業(yè)者，深圳龍華。
2009年5月20日 初診
【現(xiàn)病史】患者自述，小時候5歲時患上重癥肌無力，眼瞼下垂，睜不開，復(fù)視。于國內(nèi)多家綜合性醫(yī)院的神經(jīng)科診治，均以常規(guī)的激素加新斯的明維持治療。23年來幾乎是常年口服藥物，激素減量就復(fù)發(fā)，形成依賴。因眼瞼下垂影響工作生活，無奈于2005年行眼瞼矯正術(shù)。2009年5月停藥后，其病再次復(fù)發(fā)。本人不愿再服西藥，遂上網(wǎng)搜尋，尋診于此。
【刻診】患重癥肌無力23年?，F(xiàn)右眼瞼下垂，抬舉不能，伴有復(fù)視。平素便溏、飲冷則腹瀉甚，余則無所苦。查體：雙眼球不居中，向左注視時，右眼內(nèi)收不能，余則未見異常改變。舌質(zhì)淡苔薄脈沉細。印診：重癥肌無力（目胞萎）。
【醫(yī)案】 23年患病已成痼疾。目胞萎仍從屬于脾土虛弱，加之平素便溏，飲冷尤劇更有中陽虛、土中火衰之征。治以補益脾土、溫中起萎。配合針灸，補中益氣湯合理中輩加減。
北黃芪50 白術(shù)15 黨參30 五爪龍20
桂枝15 干姜15 砂仁10 柴胡10
當(dāng)歸20 山藥30 仙靈脾30 炙甘草15 五劑水煎服
2009年5月25日 二診
上方后無變化，上方減柴胡、加升麻10克，黃芪增至75克，五劑水煎服。
…………
2009年6月5日 四診
上方十劑后癥穩(wěn)，舌脈無變化。上方黃芪增至100克，五劑水煎服。
2009年6月10日 五診
本次來診，復(fù)視緩解，右眼向內(nèi)收好轉(zhuǎn)，余則如前。上方桂枝增至20克，七劑水煎服。
2009年6月17日 六診
近日房事后，腹瀉甚、畏風(fēng)明顯。上方減柴胡、加巴戟天30克，五劑水煎服。
2009年6月22日 七診
此次復(fù)診，復(fù)視較前加重，舌脈如前。黃芪增至120克。五劑水煎服。
2009年7月1日 八診
上方后，仍有復(fù)視，飲冷溏泄緩。舌脈如前。調(diào)方如下：
北黃芪120 桂枝15 黨參30 干姜15
五爪龍30 升麻10 當(dāng)歸20 白術(shù)20
山藥30 仙靈脾30三七粉2（藥汁沖服）
炙甘草15 五劑水煎服
2009年7月7日 九診
上方后，右眼瞼下垂、復(fù)視緩解。上方減三七粉；黃芪增至150克，五爪龍增至50克，當(dāng)歸20克。七劑水煎服。
2009年7月17日 十診
上方后右眼瞼可以抬起，但不耐疲勞，復(fù)視消失，偶有溏泄。上方減干姜，加巴戟天30克。七劑水煎服。
2009年7月27日 十一診
癥狀穩(wěn)定，右眼疲勞試驗（-）。守方十劑水煎服。
2009年8月19日 十二診
上方十劑后，無明顯不適，舌脈如前。黃芪120克，再進十劑，以善其后。
至今癥狀穩(wěn)定……
【按】 該例重癥肌無力患者可以稱得上頑疾。23年的病程一直依賴激素的治療，從未考慮過中醫(yī)的治療（可能地處偏僻，消息閉塞而未可知），本次選擇中醫(yī)治療也是從網(wǎng)上查閱的。內(nèi)心最大的愿望就是擺脫激素的依賴！
臨床中，未用西藥（激素、新斯的明）比服用過西藥的患者療效穩(wěn)定、療程短；激素服用時間越長，中醫(yī)治療起來越難?？诜拎ば滤沟拿髦皇菍ΠY治療，解決不了根本問題。本病是自身免疫性疾病，只能依賴激素長期調(diào)整，而長期激素的應(yīng)用很大程度上對身體又造成各方面的不平衡，往往很難減藥?；颊咝睦砗苁强只牛瑢ι顔适Я诵判?！此例醫(yī)案既是如此。
中醫(yī)的臨證就是辨證、論治。即使有辨病之說，也離不開辨證，這是根本。
該患雖病程日久，臨床癥狀并不復(fù)雜，有兩個主癥是辨證要點：一是眼瞼下垂、抬舉無力；二是平素便溏，飲冷溏泄益甚。依此癥，辨為中陽虛、土中火衰、目胞失用之證。治以補益脾土、溫中起萎為要！參以補中益氣湯合理中輩加減。
方中北黃芪、五爪龍、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、炙甘草取補中益氣湯之意；桂枝、干姜與黨參等大隊補氣藥相伍有理中湯之精髓；砂仁、山藥助上藥補脾；仙靈脾溫腎以助脾之運化而止溏泄。
守上方，依證變化微調(diào)方劑并不斷加大黃芪劑量，三個月連服近八十劑后，眼瞼下垂、復(fù)視消失；多年的溏泄等脾胃虛寒證一并祛除。至今病情穩(wěn)定，未再服藥。可謂治病求本，諸癥迎刃而解！
通過本病的治療可知，辨證難，守方亦難！
2010,10,26 家晚餐后
患者贈送的“永剛惠存”藏頭詩條幅
以下是患者病情穩(wěn)定后，發(fā)表于好大夫網(wǎng)站的患病求醫(yī)過程的心歷路程，酸甜苦辣可見一斑。
患者： dudongyi888 時間：2009-08-14 00:58
疾?。?a target="_blank" >重癥肌無力 療效：很滿意
就診大夫：
吳永剛 態(tài)度：很滿意
治療方式：中藥為主，配合針灸
看病過程：猶豫再三 還是決定把我的看病經(jīng)歷簡單記錄下來，希望能對和我情況相似的患者有所幫助。（這樣的話很可能又要加重吳博的工作量了，這也正是我猶豫的緣由。）
對重癥肌無力有所了解的人大概都知道，這是個疑難雜癥，目前西醫(yī)治療模式無非就是激素+小明（一種西藥名），而且只能在一定程度上控制病情，往往是吃藥遲了幾個小時，病情也反復(fù)無常。我從5/6歲起發(fā)病，病程遷延23多年，期間長沙，廣州，深圳等地沒少跑，西藥沒少吃，最離譜的是小時侯在長沙湘雅醫(yī)院的時候，為了是眼瞼抬起來，醫(yī)生給拿了兩片醫(yī)用膠布直接把眼皮帖到額頭上。05年更是在深圳眼科醫(yī)院挨了兩刀。彎路沒少走，可一直是治標不治本。
天見猶憐，09年05月初，病情復(fù)發(fā)的那幾天，我在重癥肌無力論壇，看到了治療此病的新希望：中醫(yī)。并在好大夫網(wǎng)站找到了吳博。
最開始來看的那幾次，我也是抱著試試看的心態(tài)，因為我并不奢望誰能幫我戰(zhàn)勝我那20多年的頑疾。正是吳博，他細致地給我診斷，詢問病情時也是秒語連珠，我最初時的那點緊張也沒有了，而且，他不停給我打氣，用吳博的話說：相信我，我一定給你扳回來。言語之間，透露的是無盡的自信！
開始一個月，中藥在不停加量，最后，黃芪加到150G了，吃第10多副藥的時候，我同時開始了針灸（周,1 3 5灸），到一個月多點的時候，效果慢慢顯現(xiàn)出來了，感覺眼皮沒那么累了，眼球轉(zhuǎn)動也較以前靈活些，但困擾我的復(fù)視問題還沒有解決。但我已經(jīng)信心大增。這樣堅持了有2個多月，7月底，我復(fù)發(fā)時的癥狀基本消失，那天去看吳博，吳博說：這次我給你開10劑，你也不用這么辛苦的跑了，吃完這10劑，可以休息1個禮拜再來了。當(dāng)時我那個開心啊。
無以為謝，只好在這說聲：吳博，謝謝你，你辛苦了！你肯定還記得我了，我就是杜XX。
還有一點我印象最深也最佩服的就是，不管哪個患者，只要你去過一次，吳博診斷過一次，下次你往吳博門口一站，他準能清楚你看的什么病，什么情況，大概多久沒去了。我一直搞不懂他是怎么做到這點的，或者唯一的解釋就是：對患者上心了！
一口氣寫了這么多，吳博肯定又要不高興了，也能理解吳博，他工作量太大了，有次我針灸去晚了，扎完出來晚上7點多了，可吳博還沒下班，還沒吃飯。而作為患者，我親身經(jīng)歷病痛的折磨，病急時那份急切的心情我更是深有體會。所以把這些寫下來，同時也歡迎重肌病友交流和咨詢。呵呵，我也算久病成半醫(yī)了。
【醫(yī)案】重癥肌無力驗案（4） (2010-10-27 20:49:32)
吳永剛
這也是一例眼肌型重癥肌無力患者，但有全身癥狀，治療起來破費周折。
劉X，女，27歲，教師，廣東惠州。
2009年5月7日 初診
【現(xiàn)病史】 自述4月22日起，無明顯原因出現(xiàn)復(fù)視，看東西重影，自覺右眼瞼抬舉無力。癥狀漸及性加重，本人是教師，登臺講課時間久右眼難以睜開，伴有周身乏力，稍事休息可好轉(zhuǎn)。經(jīng)當(dāng)?shù)兀ɑ葜荩┽t(yī)院檢查后診為重癥肌無力，口服吡啶斯的明60mg/次，日兩次，早晚分服。癥狀得以緩解，但不可過于勞作。近幾日出現(xiàn)右眼頻眨，伴有右口角抽動。經(jīng)人介紹，為求治中醫(yī)，延醫(yī)于此。
【刻診】 近兩周復(fù)視，視物重影，右眼瞼抬舉無力，右眼瞼下垂。晨輕暮重，勞作后尤甚。伴有周身乏力，動則氣喘，稍事活動則倦怠明顯。食納、夜寐、二便尚可。胸腺、甲狀腺相關(guān)檢查無異常。查體：右眼瞼抬舉無力，右眼裂較對側(cè)小，右眼疲勞試驗（+）,舌質(zhì)淡、苔薄、脈沉細。印診：重癥肌無力（眼肌型）。
【醫(yī)案】該患青年女性，患病兩周，平素健康，現(xiàn)右眼瞼抬舉無力，視物模糊仍從脾治；勞作后諸癥加重乃屬氣虛。更有周身倦怠乏力，動則氣喘為佐證，屬元氣大衰，急需峻補元氣以治萎（目胞萎）。補中益氣湯加減。
北黃芪50 白術(shù)15 千斤拔15
五爪龍20 茯苓20 巴戟天30
淫羊藿30 砂仁10 當(dāng)歸10
陳皮10 升麻10 炙甘草10 五劑水煎服
2009年5月11日 二診
上方后癥狀無變化，黃芪增至100克，五劑水煎服。
2009年5月18日 三診
來人代述，癥狀如前，仍是吡啶新斯的明2片，分兩次服。黃芪增至120克，五劑水煎服。
2009年5月31日 四診
中間網(wǎng)診，將黃芪調(diào)制150克。本次來診，右眼瞼可抬起，但不持久，復(fù)視稍緩，周身仍乏力，將嗅吡斯的明減為一片，日一次。上方黃芪150、桂枝20、千斤拔20，七劑水煎服。
2009年6月22日 五診
上方七劑后，癥狀如前。減千斤拔，加五爪龍30 黨參30 桂枝30 七劑水煎服。
………………
2009年7月15日 八診
癥狀如前，仍有復(fù)視，右眼瞼下垂不明顯，自覺右眼瞼抬舉欠有力，身體乏力好轉(zhuǎn)。嗅吡斯的明停服。上方黃芪175克，七劑水煎服。
2009年7月31日 九診
此次復(fù)診，癥狀無變化。上方五爪龍50 七劑水煎服。
………………
2009年9月29日 十二診
上方連服十四劑，近兩日感冒，咳，痰粘，黃綠相間，晨起流清涕。右眼瞼下垂不明顯，復(fù)視微。舌質(zhì)淡苔薄 脈沉細。調(diào)方如下：
桂枝10 白芍10 杏仁10 厚樸15
前胡15 紫苑15 陳皮15 黃芩10
半夏15 射干10 炙甘草10 三劑水煎服。
另備治療原發(fā)病方，調(diào)方如下：
黃芪175 五爪龍50 黨參30 桂枝30
巴戟天30 淫羊藿30 茯苓20 當(dāng)歸15
白術(shù)15 砂仁10 山茱萸30 炙甘草10 七劑水煎服。
2009年10月21日 十三診
上方三劑感冒愈，眼瞼未下垂、復(fù)視未現(xiàn)，實屬不易！
上方七劑服后自覺“熱氣”,黃芪150 生牡蠣50 七劑水煎服。
………………
2009年12月9日 十五診
上方連服十四劑，癥狀穩(wěn)定，左眼疲勞試驗（-），身體疲乏消失，可耐勞作，是有腰痠，夜尿頻，舌脈如前。
上方減當(dāng)歸，加枸杞20 菟絲子20 十劑水煎服。
……………
2010年3月3日 十七診
上方連服二十五劑，癥狀穩(wěn)定，每周五次課不覺疲勞。上方黃芪120 十劑水煎服。間斷服用，至今癥狀穩(wěn)定。
【按】 該患重癥肌無力的治療時間長達十月余，且前期治療時段一直伴服溴吡斯的明，難以撤停西藥。表明兩種可能：要么藥不對證；要么疾病復(fù)雜，難以一時取效。治療結(jié)果表明是后一種。
同是眼肌型重癥肌無力，導(dǎo)致該患取效慢的主要原因，是由臨床癥狀決定的。該患不僅見于眼瞼下垂、復(fù)視等眼部癥狀，同時還有全身癥狀：周身乏力，倦怠，動則氣喘，不耐勞作。這些都提示元氣大衰，非一時竣補可以恢復(fù)的，并需大劑量補氣之品長時程治療方可使病情穩(wěn)定。
所以，方中黃芪的用量逐漸加到175克，并維持一段時間的治療。同時，配伍五爪龍、黨參、千斤拔、茯苓、白術(shù)等益氣健脾之品。參以巴戟天、淫羊藿溫腎助陽方奏效。可知此病之難醫(yī)。
臨證之時，要膽大心細，依證用藥，不必囿于傳統(tǒng)，師古而不泥古。但切不可機械盲從。
2010,10,27 家
服藥三周后右眼瞼仍較左側(cè)抬舉欠充分
申脈、照海為主穴針刺治療重癥肌無力眼肌型9例
黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院程為平教授以申脈、照海為主穴,配以眼周等其他穴位針刺治療重癥肌無力眼肌型(OMG)9例,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組9例均為2008年至2013年黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診診斷為重癥肌無力眼肌型患者。其中男3例,女6例;年齡28~70歲,平均年齡47.7歲;病程0.5~4年,平均病程2.3年;單眼4例,雙眼5例。1.2診斷標準參照Batocchi的診斷標準[1]:(1)不同程度的波動性或晨輕暮重的眼外肌無力;(2)AChR-Ab滴度升高;(3)異常神經(jīng)電生理(RNS和/或SFEMG);(4)膽堿酯酶抑制劑治療有效或新斯的明(騰喜龍)試驗陽性。滿足(1)+任何以上2個條件可以確診。所有患者經(jīng)檢查后,排除其他眼科疾患。2治療方法主穴:照海,申脈。配穴:百會,前頂,囟會,神庭,陽白,絲竹空,攢竹,四白,列缺,三陰交。操作:選用1.5寸毫針,針刺深度為0.5~0.8寸,根據(jù)病情運用補/瀉手法,每日針刺治療1次,每次留針40min,每隔10min行針一次,每次行針3min,15d為1個療程,共治療2~6個療程。3療效觀察3.1療效評定標(本文共計2頁)
......[繼續(xù)閱讀本文]
