2014-11-09 10:37
奚九一的醫(yī)案（下）
奚九一的醫(yī)案（下）
案13 糖尿病足筋疽
張×× 女 65歲 門診號047892
初診：1998年3月4日
主訴：右足紅腫疼痛一月，伴發(fā)熱。
患者有糖尿病史20年，平時(shí)有雙足麻木，感覺遲鈍，近一月來無明顯誘因出現(xiàn)右足紅腫、疼痛，呈進(jìn)行性加劇，近一周來出現(xiàn)高熱39.5度左右，血糖13.2nmol/L，在外院予降血糖、抗感染、活血化瘀治療，癥狀未得到控制。平時(shí)服用達(dá)美康，D860控制血糖。
體檢：患足穢臭，右足足趾，足背漫腫呈饅頭狀，皮膚潮紅、灼熱、變薄，局部潰破，伴膿性分泌物，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（+），舌紅苔黃膩、脈細(xì)數(shù)。
診斷：（中醫(yī)）筋疽--濕毒壅盛證
（西醫(yī)）糖尿病足伴感染
證屬：濕毒壅滯，筋腐成疽
治擬：清解濕毒
方藥：1．黃連10g 黃柏10g 苦參15g 茵陳15g 大黃10g 半邊蓮30g 14劑
2．清創(chuàng)，用蠶食法分次清除腐腱，撈底膏（外敷）
注意：保持引流通暢(必要的西醫(yī)降糖及對癥處理法從略）
復(fù)診1：1998年3月17日
患足經(jīng)清創(chuàng)處理后，右足紅腫減退，基本無疼痛，發(fā)熱退，血糖下降。
體檢：患足基本無臭穢，右足趾、足背漫腫減，呈皺皮樣，瘡面肉芽鮮紅，伴少量膿性分泌物，苔黃膩脈細(xì)數(shù)。
證屬：濕毒已去，未清，兼氣陰不足。
治守：清解濕毒，佐益氣養(yǎng)陰
方藥：1．黃連10g 黃柏10g 苦參10g 茵陳15g 黃芪12g 首烏12g 菝契15g 地骨皮12 30劑球
2．0.5%甲硝唑液100ml 濕敷瘡面
3．一枝黃花15g 半邊蓮15g 苦參15g 茵陳15g 30劑（外洗）
復(fù)診2：1998年4月22
患足紅腫均退凈，瘡面上皮生長良好，近愈合，血糖穩(wěn)定，苔薄黃、脈細(xì)。
證屬：筋損漸復(fù)，氣陰不足。
治擬：益氣滋陰，除消養(yǎng)筋法鞏固。
方藥：黃芪30g 首烏15g 菝葜12g 葛根12g 白術(shù)12g 山藥12g 五味子6g 30劑
按：本病屬陽證范疇，發(fā)自腠理筋損，筋腐成疽，循筋伸展，故以“筋疽”名之。本病需與脫疽鑒別。脫疽系血管病變?nèi)毖詨乃?，屬陰證，患足厥涼，肢端蒼白或紫黑，間歇跛行，靜息痛劇烈，趺陽脈消失，呈干性壞死，脫疽與筋疽有著本質(zhì)的不同，故治療也有差異。
案14 急性下肢深靜脈血栓形成
俞×× 男 70歲 門診號：1009520
初診：1997年10月29日。
主訴：右小腿腫脹一月余。
患者一月前久行后出現(xiàn)右小腿腫脹，伴皮膚潮紅，灼熱，無發(fā)熱。
體檢：右小腿較左側(cè)粗腫，張力高，皮膚呈地圖狀潮紅，淺靜脈擴(kuò)張，下肢周徑右側(cè)較左側(cè)增粗4cm，苔薄舌偏黯，脈數(shù)。
證屬：瘀熱阻絡(luò)脈痹
診斷：（中醫(yī)）股腫 （瘀熱阻絡(luò)）
（西醫(yī)）急性下肢深靜脈炎（血栓形成）
治擬：清營涼血瀉瘀
方藥：1．生大黃10g 玄明粉10g 赤芍12g 丹皮12g 水牛角粉 6g 益母草20g 紫草20g 7劑
2．大黃粉100g 玄明粉100g 甘草粉30g 加等量面粉，米醋，調(diào)敷患肢，每日1～2次。
復(fù)診1：1997年11月12日
患肢腫脹，皮膚潮紅、灼熱，均有所減退，但下肢右側(cè)仍較左側(cè)增粗3cm，苔薄舌黯、脈數(shù)，治守原法清營涼血瀉瘀。
方藥：1．原方 14劑
2．商陸15g 半邊蓮30g 紫草15g 14劑（外洗）
復(fù)診2：1997年12月10日
上藥治療又近一月，右小腿腫脹基本消退，皮膚無潮紅，右小腿周徑較左側(cè)增粗1cm，且早輕暮重，苔薄脈弦。
證屬：瘀熱已去，氣虛濕阻。
治擬：益氣健脾利濕。
方藥：炙黃芪30g 炒黨參20g 蒼術(shù)12g 白術(shù)12g 茯苓15g 生米仁12g 炙地鱉蟲12g 30劑
按：奚氏認(rèn)為對急性下肢深靜脈炎的治療，中藥在特定時(shí)限較西藥有所優(yōu)勢，西藥（尿激酶，肝素，東菱g栓酶等）治療有一定時(shí)限性，超過急性期限療效欠佳。但中藥治療有促進(jìn)血栓機(jī)化再通作用，同時(shí)可減輕血管周圍反應(yīng)，減少血管痙攣。
案15 結(jié)節(jié)性血管炎
陳×× 女 38歲 門診號：19771
初診：1999年6月11日。
主訴：雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，反復(fù)發(fā)作四年，加劇二月。
患者95年始出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，每年春、夏季發(fā)作，外院病理診斷為結(jié)節(jié)性血管炎，長期予雷公藤等治療，癥狀無明顯改善，且出現(xiàn)了月經(jīng)不調(diào)。本次發(fā)作二月，時(shí)有發(fā)熱。有反復(fù)口腔潰瘍史。
體檢：雙下肢散在蠶豆至分幣大結(jié)節(jié)紅斑10余處，鮮紅至棕褐色，壓痛，無潰破，苔薄舌紅，脈細(xì)數(shù)。
證屬：風(fēng)熱入絡(luò)，孫絡(luò)受損
診斷：（中醫(yī)）瓜藤纏 風(fēng)熱入絡(luò)
（西醫(yī)）結(jié)節(jié)性血管炎
治擬：清熱祛風(fēng)通絡(luò)
方藥：白英30g 白花蛇舌草30g 龍葵30g 徐長卿12g 生地20g 水牛角片30g 紫草20g 14劑
復(fù)診：99年6月25日
雙下肢結(jié)節(jié)紅斑無新生，陳舊結(jié)節(jié)漸消退，結(jié)節(jié)壓痛減輕，無發(fā)熱，口腔潰瘍也好轉(zhuǎn)，苔薄舌紅、脈細(xì)數(shù)，治守原法，清熱祛風(fēng)。上方再進(jìn)30劑。
復(fù)診：99年7月23日
雙下肢結(jié)節(jié)消退，殘存色素沉著，口腔潰瘍無新發(fā)，苔薄脈細(xì)。
證屬：風(fēng)熱已去，氣陰不足
治擬：益氣養(yǎng)陰防復(fù)發(fā)
方藥：炙黃芪15g 沙參12g 麥冬12g 生地12g 五味子6g 地骨皮12g 黃精20g 30劑
按：結(jié)節(jié)性血管炎又稱瓜藤纏，屬皮膚血管炎范疇，對本病的治療，西醫(yī)一般采用激素，免疫抑制劑等，但往往會(huì)引起諸多副作用。奚氏經(jīng)驗(yàn)使用清熱解毒祛風(fēng)的中藥替代激素治療，臨床取得了可喜的療效。結(jié)節(jié)性血管炎的結(jié)節(jié)紅斑，臨床表現(xiàn)各異，奚氏強(qiáng)調(diào)在分病辨證的基礎(chǔ)上，還必須“分邪診治”。如：結(jié)節(jié)新生快，消退快的，為“風(fēng)邪”為主。故治療用荊芥、防風(fēng)、蟬衣祛風(fēng)。若持久不退，或消退后遺留色素沉著的，為“熱入血分”。治療予水牛角、生地、清熱涼血。若結(jié)節(jié)不易退，或伴有硬結(jié)，紫斑的為“痰邪致瘀”，治療予昆布、海藻、牡蠣軟堅(jiān)化痰散結(jié)。本病后期多用益氣養(yǎng)陰治療為主，此法可提高機(jī)體免疫力，預(yù)防復(fù)發(fā)。
案16 亞急性下肢深靜脈血栓形成
胡×× 男 58歲 門診號:0234337
初診:97年10月8日
主訴：右下肢腫脹半月。
右下肢腫脹半月，無發(fā)熱，無外傷史，有“慢支”史２０年，有“支擴(kuò)咯血”史６年。
體檢：右下肢腫脹，右膝上較左側(cè)增粗５cm,右脛中較左側(cè)增粗３cm，無明顯淺靜脈擴(kuò)張，苔白舌偏暗，脈弦。
證屬：瘀熱留滯脈絡(luò)
診斷：（中醫(yī)）股腫
（西醫(yī)）急性右下肢深靜脈炎
治擬：清熱瀉瘀消腫
方藥：１．清營化瘀沖劑 3袋 1包 每日3次。
2.清絡(luò)通脈片 3瓶 10粒每日3次。
復(fù)診：98年1月5日
右下肢腫脹明顯減輕。但早輕暮重。
體檢：右膝上較左側(cè)增粗2cm，右脛中較左側(cè)增粗1cm,苔白舌暗，脈弦。
證屬：熱去瘀留
治擬：益氣利濕消腫化瘀
方藥：１．利濕消腫沖劑4袋1包每日3次。
２．益氣通脈片6瓶6粒每日3次。
按：下肢深靜脈炎急性發(fā)作時(shí)，臨床表現(xiàn)為：下肢急性腫脹，疼痛，皮膚潮紅，淺靜脈擴(kuò)張，伴有高熱。奚氏認(rèn)為，在其急性發(fā)作時(shí)，血栓在上下發(fā)展，癥狀出現(xiàn)脹痛，皮膚灼熱，慢性期血栓機(jī)化，表現(xiàn)為靜脈回流差，小腿腫脹早輕暮重，屬中醫(yī)的氣血不足，用藥急性期要瀉瘀，用大黃、芒硝、生石膏、丹皮等。慢性期用黃芪、白術(shù)、茯苓，同時(shí)用地鱉蟲等。急性深靜脈炎需同時(shí)外敷中藥，予生大黃粉，元明粉，甘草粉，加等量面粉，用醋調(diào)成厚糊狀調(diào)敷患腿。
案17 糖尿病周圍神經(jīng)變性癥
郁×× 女 72歲
初診：99年4月9日
手足，下肢麻木1年余。
患者近一年來出現(xiàn)手足，下肢麻木，行走不穩(wěn)，腳底有踏棉墊樣感覺，同時(shí)伴有大小便失禁。患者有糖尿病史20年。
體檢：手足輕度紫紺，感覺障礙，雙足背動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。苔薄脈細(xì)。
證屬：脾腎兩虛，筋經(jīng)失養(yǎng)
診斷：（中醫(yī)）痹證
（西醫(yī)）糖尿病周圍神經(jīng)炎
治擬：溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)筋經(jīng)
方藥：制川烏、草烏（各）15g 干姜2g 鹿角片10g 仙茅12g 仙靈脾12g 肉桂3g 骨碎補(bǔ)12g 杜仲15g 補(bǔ)骨脂12g 黃芪30g 五味子10g 炙甘草10g 30劑
復(fù)診1：99年4月23日
藥后足麻，入夜作痛改善，已能入睡。苔薄脈細(xì)。效不更方，治守原法。原方再進(jìn)28劑。
復(fù)診2：99年5月21日
藥后諸癥均愈，已能酣睡，小便正常，大便偶有失控，兩踝輕度水腫。苔薄脈細(xì)。治擬益氣補(bǔ)肝腎，祛痹法。
方藥：1.炙黃芪30g 黨參30g 白術(shù)15g 茯苓15g 炙川烏、草烏（各）10g 仙靈脾12g 仙茅12g 骨碎補(bǔ)12g 補(bǔ)骨脂12g 杜仲15g 五味子10g 鹿角片10g
按：奚氏認(rèn)為糖尿病神經(jīng)炎，臨床表現(xiàn)為四肢末端感覺障礙，或感覺麻木，疼痛，熱感，冷感，或皮膚感覺過敏，腳底有踏棉墊樣感覺。糖尿病神經(jīng)炎的病機(jī)是：糖尿病久消，氣陰兩虛，筋經(jīng)失養(yǎng)，久病陰損及陽，導(dǎo)致陽虛。故治療予益氣養(yǎng)陰，溫養(yǎng)經(jīng)筋法。若糖尿病神經(jīng)炎呈走竄狀，治療可加用祛風(fēng)搜絡(luò)藥，如：炙全蟲、炙蜈蚣、炙蟬衣等。若臨床表現(xiàn)以陽虛為主，或無明顯陰虛征象者，奚氏建議使用溫陽藥，補(bǔ)腎溫陽藥可以很快改善征象。
案18 老年性腰腿綜合癥
馬×× 男 74歲 門診號：85084
初診：99年4月9日。
主訴：右小腿間歇跛行3月。
患者今年1月15日行走1里路后出現(xiàn)小腿疼痛，外院考慮為下肢動(dòng)脈閉塞，予“速避凝”治療緩解，一周后又復(fù)發(fā)，予尿激酶治療無效。患者有高血壓史，有頸椎病史。
體檢：兩足無紫紺抬高蒼白試驗(yàn)（-），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++），脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（+），兩足皮溫正常。腹主動(dòng)脈及股動(dòng)脈未聞及血管雜音，苔薄舌暗，脈弦。
證屬：肝腎不足，脊痹生風(fēng)。
診斷：（中醫(yī)）脊痹
（西醫(yī)）雙下肢神經(jīng)痛--腰膝關(guān)節(jié)增生？雙下肢血管征象不明顯
治擬：補(bǔ)肝腎祛風(fēng)法
方藥：1.建議：兩膝及腰骶關(guān)節(jié)攝片。
2.杜仲15g 桑寄生12g 川續(xù)斷12g 威靈仙15g 淮牛膝12g 白芍15g 烏梢蛇30g 骨碎補(bǔ)12g 制大黃10g 制首烏12g 五加皮12g 炙甘草10g
復(fù)診：99年4月23日
右小腿脹痛有所緩解。MRI示：腰椎退變，骨質(zhì)增生，髓核變性，腰3-骶1椎間盤突出。
治擬：補(bǔ)腎搜風(fēng)法
方藥：杜仲12g 熟地12g 骨碎補(bǔ)15g 淮牛膝12g 桑寄生12g 川續(xù)斷 12g 炙全蟲6g 烏梢蛇15g 仙靈脾12g 熟附子5g 桂枝10g 炙甘草10g 雞血藤15g
按：老年患者臨床往往動(dòng)脈硬化與腰膝病變混雜在一起，以上兩者雖然均可出現(xiàn)下肢間歇跛行，但是臨床表現(xiàn)不同?！磅诵小弊畛Ｒ娪谙リP(guān)節(jié)疾病，腰椎疾病，血管性疾病。但是奚氏在臨床上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“間歇跛行”是血管性疾病特有的征象，是由于小腿肌肉缺血（供血不足）引起的代謝產(chǎn)物（乳酸）積聚所致，疼痛呈重、困、脹感，休息后上述征象可恢復(fù)緩解，它反應(yīng)了肌體缺血程度。若膝關(guān)節(jié)疾病出現(xiàn)“跛行”，表現(xiàn)在下肢開步困難，行走后癥狀緩解，且往往伴有下肢麻木，疼痛呈條狀窗竄痛。腰椎管疾病也可出現(xiàn)“跛行”，但改變行走體位可稍減，必要時(shí)可通過椎管造影確診。
案19 烏靴腿
何×× 男 70歲 門診號:3216
初診:99年1月15日
兩小腿烏黑,作癢10余年。
患者有雙下肢靜脈曲張史20年。近10年來出現(xiàn)雙下肢烏黑，作癢，鱗屑，皸裂。時(shí)有下肢潮紅，發(fā)熱。飲食，二便正常。
體檢：兩小腿廣泛色素沉著，鱗屑，皸裂。雙足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。苔薄脈細(xì)。
證屬：瘀滯夾濕，肌膚失養(yǎng)。
診斷：（中醫(yī)）烏靴腿
（西醫(yī)）靜脈曲張炎變綜合征Ⅱ型
治擬：涼血化瘀祛濕法
方藥：1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陳15g 制大黃5g 澤蘭葉10g 甘草10g 內(nèi)服
2.海桐皮15g 威靈仙15g 豨薟草15g 皂莢10g 煎湯溫洗患肢
3.復(fù)方咪康唑軟膏 2支
復(fù)診：99年1月29日
藥后諸癥明顯改善，兩小腿及踝段已皮膚光潔，鱗屑凈，皸裂斂，痛去，苔薄舌暗。治守原法。
方藥：1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陳15g 制大黃5g 澤蘭葉10g 甘草10g 煎湯內(nèi)服
2.海桐皮15g 威靈仙15g xi薟草15g 皂莢15g 煎湯外洗
3.復(fù)方咪康唑軟膏 2支 外用
按：奚氏在治療周圍血管病時(shí)，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)要注意使用外治法?！袄蠣€腳”，奚氏稱之為“靜脈曲張炎變綜合征”，患肢上可見潰瘍、色素沉著、鱗屑、痂皮、滲液等多種征象，是由于血瘀夾濕熱所致，外治予清濕熱化瘀之“海桐皮湯”浸洗，該方主藥是海桐皮、稀薟草、威靈仙、皂莢等。其中海桐皮、稀薟草有祛風(fēng)濕，抑制免疫反應(yīng)作用，威靈仙為祛風(fēng)濕通絡(luò)之要藥，皂莢有化瘀祛垢作用。若“老爛腳”濕疹樣皮損表現(xiàn)明顯，可加苦參、茵陳清熱燥濕?，F(xiàn)代藥理研究表明海桐皮湯中主要成分有廣譜抗菌及改善微循環(huán)作用，對反復(fù)感染遷延不愈的“老爛腳”可取得較滿意療效。
案20 繼發(fā)性雷諾氏現(xiàn)象
石×× 女 66歲 門診號：18-071213
初診：99年4月30日
主訴：兩手對稱性蒼白、紫紺、潮紅一年余。
患者近一年來出現(xiàn)兩手對稱性蒼白、紫紺、潮紅。右重左輕，側(cè)臥時(shí)有肢體麻木，轟熱陣汗出，時(shí)口干口苦，患者64年曾因頸椎血管瘤施行手術(shù)。
體檢：兩手臘白，皮溫稍低，頸椎棘突壓痛。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)（++），苔薄脈弦。
證屬：肝腎不足，風(fēng)熱阻絡(luò)。
診斷：（中醫(yī)）脈痹
（西醫(yī)）雷諾氏癥
治擬：滋補(bǔ)肝腎，疏風(fēng)清熱通絡(luò)。
方藥：杜仲15g 威靈仙15g 白芍12g 葛根30g 白英30g 仙鶴草30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 炙全蟲5g 蟬衣10g 石斛15g 煎湯內(nèi)服
復(fù)診：99年5月28日
藥后雷諾氏現(xiàn)象明顯改善，肢麻，口苦也好轉(zhuǎn)，苔薄脈弦。
治擬：滋補(bǔ)肝腎，解痙通絡(luò)。
方藥：杜仲30g 桑寄生30g 川續(xù)斷20g 葛根30g 威靈仙30g 炙全蟲5g 蟬衣6g 骨碎補(bǔ)30g 補(bǔ)骨脂20g 白芍15g 甘草10g
按：奚氏認(rèn)為雷諾氏現(xiàn)象有繼發(fā)、原發(fā)兩種。繼發(fā)往往是由頸椎病引起，本癥除表現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象外，還有頸椎病的表現(xiàn)，如：頭暈、肢麻、頸部不適等。從病程來看該病患者，一般病程較長，無肢端壞死，及內(nèi)臟病變通過滋補(bǔ)肝腎解痙的方法，經(jīng)長期治療往往可以取得滿意的療效。
案21 慢性淋巴水腫
陳×× 男 52歲 門診號：76206
初診：96年4月20日。
主訴：右小腿紅腫、疼痛3周。
3周前，患者出現(xiàn)右小腿紅腫、疼痛，伴有發(fā)熱及右腹股溝淋巴結(jié)腫大，外院使用青霉素后發(fā)熱退，腹股溝淋巴結(jié)消，但小腿紅腫依舊，患者有足癬史3年。
體檢：右踝段腫脹，色素沉著，皮膚粗厚，右小腿周徑較左側(cè)增粗2cm,足趾間白糜，舌紅苔薄，脈弦。
證屬：濕熱下注，聚而成腫
診斷：（中醫(yī)）水腫
（西醫(yī)）慢性淋巴腫
治擬：清熱利濕消腫
方藥：1.利濕消腫沖劑 2袋
2.商陸15g 苦參15g 半邊蓮30g 外洗
復(fù)診：96年5日8日
右踝段腫脹明顯減退，已無疼痛、灼熱感。舌紅苔薄，脈弦滑。
方藥：1.利濕消腫沖劑 2袋
2.商陸15g 苦參15g 半邊蓮30g 煎湯外洗
按：奚氏認(rèn)為下肢腫脹可有心源性、腎源性、靜脈性、淋巴性等多種原因，作為一個(gè)脈管科醫(yī)生，必須對“腫脹”的診斷及鑒別診斷作出明確的判斷。
1．心、腎源性腫脹 雙下肢呈對稱性浮腫，壓之凹陷，張力較低，皮膚偏冷。同時(shí)伴有心、腎疾病征象。如：胸悶、心悸，夜間不能平臥，或呈貧血貌等。
2．靜脈性腫脹 下肢靜脈曲張，下肢深靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈血栓形成，常有肢體腫脹。單純下肢靜脈曲張，一般僅見肢體輕微腫脹，若下肢靜脈曲張同時(shí)肢體明顯腫脹者，則多有下肢深靜脈病變。靜脈性腫脹，有一個(gè)共同特點(diǎn)：下肢腫脹多見于單側(cè)，且皮溫稍高。
3．淋巴性腫脹 下肢慢性淋巴腫，腫脹呈實(shí)性，一般無壓跡，皮膚、毛孔粗厚，腫脹消退緩慢。
由于腫脹的病理基礎(chǔ)各異，在治療中奚氏建議在辨病的基礎(chǔ)上可選用健脾利濕，清熱利濕通絡(luò)的方法，對淋巴性腫脹一定要耐心，持之以恒，必將取得療效。
案22 心源性下肢動(dòng)脈栓塞 急性期
鄭×× 男 64歲 診號：83597
初診1994年6月14日。
主訴：4月29日早突起腳抽筋、兩腳不能走伴困脹感。
發(fā)病前家務(wù)勞動(dòng)量較大，十分疲勞。左下肢間歇跛行20～-30m，可慢行2～3小時(shí)，已有1.5月了。伴雙足冷涼，無靜息痛，無寒熱，納少，睡眠差。有房顫、心室肥大、二尖瓣狹窄史。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。
體檢：兩足皮溫低、涼冷，兩足背輕度腫脹、紫紺，左足趾紫紺（可逆性Ⅱ級），無潰破，抬高肢體紫紺可消退。左小腿肌群輕度萎縮，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)捫診：右股動(dòng)脈(++) 腘動(dòng)脈(+) 脛后動(dòng)脈(-) 足背動(dòng)脈(-) 左股動(dòng)脈(-) 腘動(dòng)脈(-) 脛后動(dòng)脈(-) 足背動(dòng)脈(-) 抬高蒼白試驗(yàn)：I/10S(左)，I/30S(右)。聽診：左股動(dòng)脈 、雙頸A未聞雜音。腹主動(dòng)脈、右股動(dòng)脈雜音Ⅰ級，脈律不齊，130次/分。
證屬：心氣不振，痰瘀阻絡(luò)
診斷：（中醫(yī)）脈痹
（西醫(yī)）急性心源性下肢動(dòng)脈栓塞、肢體動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞、慢性心房顫動(dòng)
治擬:益氣養(yǎng)心、軟堅(jiān)化痰
方藥：1、炙黃芪30g 炒黨參15g 麥冬12g 玉竹12g 五味子10g 仙靈脾10g 桂枝10g 茯苓30g 海藻15g 薟草15g 煅牡蠣30g(先煎) 蒲黃15g 炙甘草15g 7帖煎服
2、白參5g/日代茶。
復(fù)診1：1994年6月22日
經(jīng)一周治療，患者兩足背腫脹及右足紫紺已緩，但兩足皮溫涼，左足趾紫紺未變。舌質(zhì)紫瘀，苔白膩（灰），脈細(xì)120次/分，律齊。
證屬：心氣漸復(fù)，痰瘀阻絡(luò)
治擬：治守原法
方藥：1、原方再進(jìn)7劑
2、白參5g/日代茶
復(fù)診2：1994年6月28日
病情明顯好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，四肢末端手足轉(zhuǎn)暖，左足趾紫紺可逆Ⅰ級，舌質(zhì)紫瘀，苔薄膩，脈細(xì)110次-100次/分，律齊。
治擬：守前法繼續(xù)調(diào)理鞏固
按：心源性動(dòng)脈栓塞奚氏辨證認(rèn)為：“心氣不振或心陽不振、瘀阻絡(luò)脈”。治法：急則--溫益護(hù)心佐軟堅(jiān)化痰法，緩則--治本，調(diào)理善后：①心氣不足，益氣養(yǎng)心，藥選：黃芪、黨參、麥冬、玉竹、五味子、茯苓等。②心陽不振，溫陽化瘀，藥選：附子、仙靈脾、桂枝等。③軟堅(jiān)化痰，藥選：海藻、xi薟草、蒲黃、煅牡蠣等。
案23 紅斑性肢痛癥
梁×× 女 34歲 診號：134603
初診：1997年12月15日
兩腳對稱性陣發(fā)灼熱作痛4個(gè)月，夜痛尤甚。
主訴：患者伴有步履脹痛，熱水洗澡可引起發(fā)作。無間歇性跛行史。曾某院診為“脈管炎”，服丹參等活血藥及止痛藥無效。
體檢：兩腳喜涼惡熱，無紫紺，按之輕度灼熱。兩足背動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，抬高蒼白試驗(yàn)正常，兩下肢未見結(jié)節(jié)條索，舌質(zhì)嫩紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。
證屬：陰虛絡(luò)熱、孫絡(luò)不寧證
診斷：（中醫(yī)）腳板紅
（西醫(yī)）紅斑性肢痛癥
治擬：養(yǎng)陰涼血清絡(luò)法
方藥：生地15g 玄參30g 生白芍12g 地榆15g 槐花15g 生石膏50g 知母12g 甘草15g 7劑煎服
復(fù)診：1997年12月22日
患者服藥三劑，即起效。7天減輕，夜已能睡。藥已中的，原方再進(jìn)14劑。
復(fù)診：1998年1月6日
兩腳灼熱痛基本緩解，可以步行。
證屬：孫絡(luò)虛熱已解
治轉(zhuǎn)：養(yǎng)陰涼血法防復(fù)發(fā)
方藥：上方隨去石膏，再投14劑鞏固，恢復(fù)工作，至今未復(fù)發(fā)。
按：1、奚氏經(jīng)驗(yàn)對本病辨證常見兩類，一類是外感風(fēng)邪，郁于肢絡(luò)化熱證，這類多表證，且可有集體發(fā)病趨勢。另一類是肝腎陰虛，絡(luò)熱滋生之證，此類都無表證，治不如法，每遷延年月，不得緩解。
本例辨為陰虛絡(luò)熱的依據(jù)，在于①痛雖4月，但無關(guān)節(jié)痹阻的風(fēng)邪表現(xiàn)，又無紫紺、瘀斑的“血瘀”之證。②熱痛的特點(diǎn)是對稱性陣發(fā)搏動(dòng)性，而且自覺灼熱，但無顯著潮紅，說明此證為陰虛陽亢之絡(luò)熱證，非濕熱之邪的實(shí)熱證。
2、本例陰虛絡(luò)熱，雖有疼痛，不屬瘀證，一般苦寒清熱祛風(fēng)藥不易奏效。因病在陰分血熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)原因尚不明，屬血管植物神經(jīng)功能失調(diào)--肢端小血管擴(kuò)張現(xiàn)象。奚氏常選用滋陰涼絡(luò)之劑，收效甚顯，這是符合《素問.至真要大論篇》中指出的：“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”，亦即王冰所謂有：“壯水之主，以制陽光”的學(xué)說?？赡芷鸬秸{(diào)整血管植物神經(jīng)功用之效。如遇熱盛者，急則可選用生石膏，以清透氣分之熱；又有郁熱潮紅者，可配伍牛角片、紫草以清營，均可頓挫其熱勢。
案24 老年性動(dòng)脈硬化性閉塞壞疽（Ⅰ級）伴感染
徐×× 男 75歲 診號：60104
初診：1995年9月25日
右足趾潰瘍1.5月，足痛難行。
有間歇性跛行史2年，自從足潰瘍后，靜息痛劇難寐。否認(rèn)高血壓及糖尿病史。
體檢：右4趾紫腫，壓之不褪色，4、5趾丫間浸漬性潰瘍，伴3、4、5趾跖部紅熱腫脹，右下肢抬高蒼白試驗(yàn)：+++/10S，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)捫診：右股動(dòng)脈(+)，腘動(dòng)脈(-)，脛后動(dòng)脈(-)，足背動(dòng)脈(-)，左股動(dòng)脈(++)，腘動(dòng)脈(+)，脛后動(dòng)脈(-)，足背動(dòng)脈(-)。血管聽診：腹主動(dòng)脈Ⅲ級吹風(fēng)樣雜音，右股動(dòng)脈Ⅰ級吹風(fēng)樣雜音。舌質(zhì)嫩紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。
證屬：內(nèi)有痰濕凝滯脈痹，外夾濕熱浸淫絡(luò)脈之證
診斷：（中醫(yī)）脈痹、脫疽（濕熱浸淫）
（西醫(yī)）老年性動(dòng)脈硬化性閉塞壞疽（Ⅰ級）伴感染
治擬：急則祛邪為先，清解外濕法
方藥：一枝黃花20g 半邊蓮30g 黃精30g 金銀花30g 土茯苓30g 生甘草15g 7劑。
每日煎服1劑，內(nèi)服并外洗（即第1、2煎口服，第3煎待溫浸洗雙足10分鐘，每日一次）。
復(fù)診1：1995年10月4日
經(jīng)治一周后，右4、5趾丫間潰瘍分泌減少，趾跖部腫脹疼痛亦減，右肢抬高蒼白試驗(yàn)(++/30S)。效不更方，原方再進(jìn)14劑。
復(fù)診2：1995年10月18日
繼續(xù)治療2周后，右4、5趾丫干斂，趾跖部腫痛已解，靜息痛亦定，能室內(nèi)行走，肢體抬高蒼白試驗(yàn)：右足+/60S，左足(-)/60S，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈象弦。
證屬：濕邪已去，病情緩解
治轉(zhuǎn)：益氣軟堅(jiān)化痰法
方藥：生黃芪15g 海藻15g 豨薟草30g 煅牡蠣30g（先煎） 黃精30g 制大黃5g 甘草10g，鞏固治療，繼續(xù)門診隨訪。
按：1、老年性肢體動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥，奚氏分析其病機(jī)是：“痰濕凝滯絡(luò)脈致瘀”。主法是：“益氣軟堅(jiān)化痰通脈”。但老年性動(dòng)脈硬化單純型者較少，往往兼有夾濕毒，或夾風(fēng)、夾虛等證。常兼夾濕毒者，即伴有濕性混合感染，急先用清熱解毒祛濕等中草藥，內(nèi)服并外洗。一旦患處紅腫熱痛緩減、潰瘍趨于干斂、患肢缺血癥狀亦可隨之改善（如冷麻、蒼白、紫紺、靜息痛及肢體抬高蒼白試驗(yàn)、間歇性跛行等），病情進(jìn)入好轉(zhuǎn)期，就可轉(zhuǎn)以益氣軟堅(jiān)化痰法為主調(diào)治，清解濕毒藥外用即可，不必口服，以免苦寒傷胃氣。
2、本例發(fā)病是在原有慢性肢端缺血的基礎(chǔ)上，右趾跖繼發(fā)急性真菌感染，濕性糜爛為患，加劇了患足缺血癥，辨證以濕毒侵絡(luò)。急則治標(biāo)，在祛邪之中，首先宜采用清解濕毒為先。由于藥證吻合，使局部炎癥激惹患足血管痙攣性缺血癥迎刃而解，患肢血供就有所改善。這一實(shí)踐提示了在脈管病的發(fā)生、發(fā)展中濕邪是一種促發(fā)因素。由于濕邪感染竄絡(luò)損絡(luò)--局部炎性毒素刺激促發(fā)血管炎變，造成細(xì)血管痙攣、新血栓形成、加重患足缺血缺氧，更有利于真菌在低氧、低溫、潮濕環(huán)境中生長，而不利瘡面愈合，最終導(dǎo)致潰瘍發(fā)展擴(kuò)大，嚴(yán)重威脅肢體安全。在往昔臨床上由于未能重視或有效控制真菌感染，致截肢致殘者時(shí)易發(fā)生。可見腳癬霉菌性濕邪對脈管病的危害，是脈管病的大敵。奚氏指出，當(dāng)脈管?。o論哪個(gè)病種）伴濕毒浸漬者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，將清濕熱解毒的祛邪法放第一位，不必同時(shí)治本而面面俱到，這就好象大火方熾，前去裝修，正是“抱薪救火”。要急選藥力精專及時(shí)控制感染之劑，待感染控制之后再益氣化瘀治本未遲。只有驅(qū)逐致瘀之邪，截?cái)嘌苎鬃兊拇碳ひ蛩?，才可能促使病情轉(zhuǎn)危為安。早防早治腳癬真菌感染，就顯得尤為重要了。
奚氏在70年代提出“因邪致瘀”的濕邪竄絡(luò)、損絡(luò)的觀點(diǎn)，近年也得到了真菌病理學(xué)家的證實(shí)：“曲霉癥、毛霉菌、孢子絲菌病及足菌常引起血管炎病理改變，而毛霉病常累及血管而引起血栓性改變，導(dǎo)致組織出現(xiàn)凝固性壞死”（摘自《臨床真菌檢驗(yàn)》，王家俊編著）。
3、對“脈管病伴發(fā)感染若不甚嚴(yán)重者”，奚氏認(rèn)為可通過外治為主；若感染邪勢鴟張，則采用內(nèi)外并治，加強(qiáng)加快抗感染力度。應(yīng)用內(nèi)服祛邪藥時(shí)，要注意“中病即止”，防苦寒、燥濕之劑，有耗氣、劫陰、敗胃之弊。苦寒藥外治感染，并不傷正。及時(shí)祛除濕邪，就可避免對血管的干擾，治外即所以安內(nèi)之旨。1994年我科曾采樣脈管病壞疽41份膿性分泌物，檢出病原菌33株（占83%），其中有真菌、厭氧菌、綠膿桿菌共21株（占63%），奚氏清熱解毒祛濕法外治的經(jīng)驗(yàn)藥選：一枝黃花、半邊蓮、黃精為基本方。隨證加減：如熱重加紫草，濕毒重加苦參、蛇床子，癢甚加徐長卿，濕疹樣過敏滲出多加地骨皮、明礬等制成煎劑，采用浸洗、濕敷患處，1-2個(gè)療程后，感染即可控制，皮損基本干斂或平復(fù)。通過瘡面由濕轉(zhuǎn)干，即可制止局部潰爛擴(kuò)大，減少腐壞組織毒素吸收，從而減少血管痙攣，減少新血栓形成的機(jī)會(huì)；瘡面由濕轉(zhuǎn)干，又可減低局部炎性組織的張力，降低耗血耗氧，從而緩解缺血病情。故奚氏常強(qiáng)調(diào)：“能清除絡(luò)脈一分濕，便增三分保肢希望”。
脈管病外治還要注意：（1）不能低估濕邪竄絡(luò)的危害性，及其潛在的余邪未凈死灰復(fù)燃的可能性；（2）不能低估深部真菌、厭氧菌、綠膿桿菌等混合感染的頑固性，故外治時(shí)間宜長，以鞏固療效。（3）足癬真菌常潛匿于鱗屑、痂皮、灰趾甲，兩足趾甲蹼、趾丫間濕性浸漬白糜處，分布范圍較廣，故在運(yùn)用粉、洗、搽、膏劑時(shí)，上藥前應(yīng)將患處鱗屑、脫皮、白糜分泌清除，上藥范圍宜大，才能“藥到病除”。
4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用血管手術(shù)、抗凝、溶纖、擴(kuò)張血管等治療脈管病，但對真菌尚難應(yīng)效。脈管病缺、郁血的組織變性與感染兩者所形成的“濕邪”，目前較少理想的西藥，且大多對肝腎有損。該病例，雖非應(yīng)用活血藥，僅幾味清解的中草藥，卻能較快恢復(fù)缺血肢體的血供，達(dá)到臨床顯效。低價(jià)高效，無毒副反應(yīng)，采用內(nèi)外并治，常可收到事半功倍之效。不愧為傳統(tǒng)中醫(yī)治療壇添一特色。
案25 原發(fā)性高尿酸血癥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻發(fā)多關(guān)節(jié)結(jié)石型伴腎輕度損害
王×× 男 66歲 診號：079526
初診：1989年12月29日
主訴：四肢多關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛呈持續(xù)發(fā)作已7年。
外院診為痛風(fēng)，經(jīng)常服用秋水仙堿、別嘌呤醇、丙磺舒、地塞米松，關(guān)節(jié)局部激素封閉，中藥祛痹通絡(luò)法等綜合治療，終未能奏效，血尿酸長期處在700uml/L左右的高水平。
體檢：患者由家屬挽扶而來，右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，壓痛(+++)，浮髕試驗(yàn)(+)，兩拇趾關(guān)節(jié)棗紅色，關(guān)節(jié)表面呈核桃殼樣增生不平，皮下隱現(xiàn)多個(gè)乳白色硬結(jié)節(jié)，左耳輪、右鷹嘴突，兩指間、掌指、兩跗跖關(guān)節(jié)均散在0.2～2.5cm大小不等結(jié)石。舌偏紅，苔厚黃膩；脈滑速有力。
實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞2～4，管型：透明0～2，顆粒1～2，上皮細(xì)胞（+），蛋白++，尿酸鹽結(jié)晶少量。腎功能：肌酐194umol/L、尿素氮7.5mmol/L，血沉78mm/h，血尿酸746.35umol/L。
證屬：脾腎虧損、歷節(jié)濕蘊(yùn)頑痹結(jié)石證
診斷：（中醫(yī)）痹癥（濕熱型）
（西醫(yī)）原發(fā)性高尿酸血癥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻發(fā)多關(guān)節(jié)結(jié)石型伴腎輕度損害
治擬：頻發(fā)期：益氣健脾護(hù)腎祛濕熱排石法。標(biāo)本兼治，內(nèi)外并治。
方藥：1、痛風(fēng)靈沖劑1包/次，3包/日
2、痛風(fēng)靈3號沖劑1包/次，3次/日
3、右膝外敷消腫膏（大黃、元明粉等）
復(fù)診1：1990年1月12日
經(jīng)治療5天，右膝腫退，12天后血尿酸495.6umol/L（下降250umol/L），血沉34mm/h（下降44mm/h）。
證屬：熱痹漸解
治擬：健脾護(hù)腎祛濕濁法繼續(xù)治療
方藥：1、去消腫膏外敷
2、痛風(fēng)靈沖劑、痛風(fēng)靈3號沖劑各1包/次，3次/日
復(fù)診2：1990年3月26日
繼續(xù)治療3個(gè)月，關(guān)節(jié)炎僅小發(fā)作1次，較前明顯減少（原每周發(fā)作1次），血尿酸443.5umol/L（下降302.5umol/L），血沉7mm/h，尿常規(guī)、腎功能均轉(zhuǎn)正常，治守原方。
復(fù)診3：1990年4月28日
治療4個(gè)月，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎達(dá)緩解間歇期，右鷹嘴突處結(jié)石原2.5cm縮小為1.5cm。治守原方減量（痛風(fēng)靈沖劑+痛風(fēng)靈3號沖劑各1包/次，2次/日）。
復(fù)診4：1990年9月28日
經(jīng)治療9個(gè)月，左耳輪結(jié)節(jié)基本吸收，血尿酸在正常范圍。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡。囑痛風(fēng)靈系列沖劑量遞減（痛風(fēng)靈、痛風(fēng)靈3號各1包/日），鼓勵(lì)醫(yī)療體育氣功鍛煉。隨訪5年，血尿酸220umol/L，關(guān)節(jié)炎偶有小發(fā)作1～2次/年。達(dá)臨床顯效。
按：1、本例有三大特點(diǎn)。一是痛風(fēng)伴多種并發(fā)癥：持續(xù)性高尿酸血癥、多關(guān)節(jié)頻發(fā)型、關(guān)節(jié)、耳、皮下結(jié)石及腎功能已出現(xiàn)輕度損害。其二，長期應(yīng)用抗痛風(fēng)的西藥（別嘌呤醇、秋水仙堿等），不但未能降低高尿酸血癥與關(guān)節(jié)炎發(fā)作，而且痛風(fēng)多種并發(fā)癥相繼發(fā)生，是一例較頑固的痛風(fēng)病例，一般說其預(yù)后極差。其三，應(yīng)用健脾護(hù)腎、祛濕排石之痛風(fēng)靈及痛風(fēng)靈3號長期治療，竟得以高尿酸降至正常，關(guān)節(jié)炎癥狀控制，尤其并發(fā)癥小結(jié)石大部吸收，腎功能損害亦較快恢復(fù)，效果顯著。說明痛風(fēng)靈系列中藥制劑長期服用能標(biāo)本兼治。
2、奚氏提出痛風(fēng)系“內(nèi)濕致痹”，并非風(fēng)、寒、濕外邪所致的觀點(diǎn)，臨床實(shí)踐符合本病的內(nèi)在病機(jī)。病由先天稟賦不足，高年腎中精氣有損。后天恣意膏梁味甘，日久傷脾。脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，造成全身氣化失司，津液代謝障礙，最終導(dǎo)致內(nèi)濕滋生。濕邪彌散于營血，致高尿酸血癥；流連于關(guān)節(jié)發(fā)為著痹，濕滯凝聚為石可積于關(guān)節(jié)、肌腠、尿路、腎而成痛風(fēng)結(jié)石之頑癥。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕、痰、飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生是由于“其本在腎，其制在脾”，正如《素問.至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾”?！端貑?逆調(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ撈犯鞔_指出：“腎者，胃之關(guān)也......”強(qiáng)調(diào)腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個(gè)津液代謝過程。腎為先天之本，脾為后天氣血生化之源。奚氏認(rèn)為，治內(nèi)濕從脾、腎論治為正治大法。故痛風(fēng)靈系列沖劑立足于標(biāo)本兼治。以黃芪益氣；黨參補(bǔ)脾；首烏補(bǔ)腎、扶正而治本；除濕以蒼術(shù)燥濕健脾；土茯苓解血中濕毒；豨薟草清筋骨關(guān)節(jié)之濕熱；車前子滲膀胱之濕熱以利小便；益母草涼血消腫化瘀生新；金錢草通淋排石，祛邪以治標(biāo)。本系列方劑標(biāo)本兼治，扶正祛邪并用。
3、該課題214例遠(yuǎn)期隨訪5年結(jié)果，凡血尿酸保持在正常范圍者，其關(guān)節(jié)炎可不發(fā)或輕發(fā)、少發(fā)，而且沒有1例發(fā)生痛風(fēng)結(jié)石和痛風(fēng)腎病。由此揭示保持血尿酸正常水平是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、預(yù)防痛風(fēng)結(jié)石及痛風(fēng)腎病的前提和基礎(chǔ)。
本組病例長期應(yīng)用痛風(fēng)靈維持量，可保持血尿酸正常，可預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能均正常，精神、食欲良好，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，較別嘌呤醇等安全有效，無毒副作用，部分病例痛風(fēng)性結(jié)石、腎功能不全等良好消復(fù)功能。
