案例：七旬老人張英平時身體不錯，但她的子女還是出于孝心給她投保了某保險公司的意外傷害身故險，附加意外傷害醫(yī)療險和意外傷害住院津貼險。保險費每年8000元，其中意外傷害身故保險金額為6萬元。mXQ通吃島證券網(wǎng)
2008年8月，張英在下樓時意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，雖經(jīng)醫(yī)院盡力搶救，還是在半年后不幸去世。她的子女便拿出給母親投保的意外傷害險合同要求保險公司給予理賠，卻遭到保險公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險合同約定不符。mXQ通吃島證券網(wǎng)
然而張英子女卻從醫(yī)生處得知，肺部感染和骨折后長期臥床不起有因果關(guān)系，跌跤——骨折——臥床不起——肺部感染——死亡之間有非常緊密的聯(lián)系。因此便向法院提起訴訟，要求保險公司賠償6萬元身故金。mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：本案中導(dǎo)致保險事故發(fā)生的原因有兩個，即意外骨折和肺部感染。確認(rèn)保險責(zé)任承擔(dān)與否的關(guān)鍵是保險損因是否屬于保險承保的原因，所以本案的關(guān)鍵在于確認(rèn)該案的損因是意外骨折還是肺部感染，保險法中的近因原則是成為解決本案的基礎(chǔ)。mXQ通吃島證券網(wǎng)
根據(jù)《保險法》原理，所謂近因是指對造成保險標(biāo)的損失起決定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的數(shù)個原因連續(xù)發(fā)生，前因與后果間有因果聯(lián)系，且未中斷，即保險事故的發(fā)生是由若干有因果聯(lián)系的原因所致，則數(shù)個原因都是在第一個原因的引發(fā)下不可避免的發(fā)生的；若各原因雖有先后之分，但是不存在任何時間上或者空間上的因果關(guān)系，則因果關(guān)系斷裂。mXQ通吃島證券網(wǎng)
本案中，張英最初由于摔跤導(dǎo)致骨折而后臥床治療，在生病護(hù)理期間導(dǎo)致了肺部感染，從而由肺部感染導(dǎo)致了最終的死亡。mXQ通吃島證券網(wǎng)
從表面看來，似乎肺部感染強(qiáng)行介入了張英老人的死亡原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系，但在實際情況中，醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，受傷臥床極易導(dǎo)致肺部感染，并發(fā)生死亡存在一定的幾率，老人的死亡概率更大，三者之間因果聯(lián)系的可能性較高。因此骨折雖然不是死亡的直接原因，但是確實導(dǎo)致肺部感染引發(fā)死亡，骨折、肺部感染和死亡之間具有先后的因果聯(lián)系，骨折是死亡的主要誘因。mXQ通吃島證券網(wǎng)
當(dāng)然，如果張英意外摔跤導(dǎo)致死亡，那么保險公司應(yīng)承擔(dān)全部賠付責(zé)任。但在該案中，骨折畢竟不是導(dǎo)致張英死亡的唯一近因，所以從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，最后法院判決保險公司承擔(dān)意外傷害身故賠償金30％的賠付責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng)
TIPS：保險講究近因原則，因為它是確定保險合同當(dāng)事人之間利益關(guān)系的原則，它判斷的是保險單下承保損失與承保風(fēng)險之間的因果關(guān)系，是法官審理保險合同糾紛案件過程中自始至終必須考慮的原則。然而現(xiàn)實生活紛繁復(fù)雜，事故因果關(guān)系有時并不能一眼看出。然而保險公司卻常會機(jī)械套用這一原則，輕率得出拒賠結(jié)論。這在意外險賠償中尤其常見。mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：上海人史東和他的座駕——上海大眾帕薩特已經(jīng)相伴4年了，這4年同時和他相伴的還有國內(nèi)某保險公司的車險合同。史東在這家保險公司一共為其愛車投保了交強(qiáng)險、車損險、第三方綜合責(zé)任險和兩項附加險。mXQ通吃島證券網(wǎng)
一次他駕車去外地談生意的時候，路上遭遇了事故，相撞兩車都有損壞。后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш犝J(rèn)定，史東在事故中負(fù)次要責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)30％的車損責(zé)任。為此，史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車后，實際支付了12230元。由于在外地還有工作在身，加上修車耽誤了一天，史東第三天才回到上海，并撥打了保險公司的報案電話。然而保險公司卻拒絕賠償。理由是其保險合同條款中有“被保險人應(yīng)當(dāng)在保險事故發(fā)生的48小時內(nèi)通知保險公司，否則保險公司有權(quán)拒絕賠償”的規(guī)定，而史東報案已是事發(fā)后的第三天，超過了48小時，因此拒賠。mXQ通吃島證券網(wǎng)
史東覺得自己只是晚報了一天，而且并非故意，保險公司就因為這個拒賠實在太不近人情了，于是起訴該保險公司要求賠償。mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：我國《保險法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。”mXQ通吃島證券網(wǎng)
然而法院認(rèn)為，首先，何為“及時”，法律并沒有明確規(guī)定。第二，就算沒有及時通知，也不能成為保險公司拒賠的當(dāng)然理由。除非有證據(jù)證明投保人、被保險人或受益人主觀上存在故意或者因重大過失而沒有及時通知，或者這一行為客觀上導(dǎo)致保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的。然而此案中，史東未能及時報案是出于出差在外工作繁忙，一時疏忽，并不是故意為之，而且在案發(fā)后第一時間內(nèi)，交警已對事故進(jìn)行了鑒定，事故責(zé)任清晰，并沒有因為史東第三天報案而使得事故損失難以認(rèn)定。退一萬步說，就算部分損失難以確定，保險公司也只是對這部分無法確定的損失不承擔(dān)保險責(zé)任，對能確定的損失還是要承擔(dān)責(zé)任的，該保險公司拒賠的理由顯然不夠充分。mXQ通吃島證券網(wǎng)
因此法院最后判決史東勝訴，責(zé)令該保險公司依照保險合同賠償史東的損失。mXQ通吃島證券網(wǎng)
TIPS：“未能在合同規(guī)定時間內(nèi)及時報案”是不少保險公司拒賠時慣用的說辭。尤其在車險中出現(xiàn)的較多。mXQ通吃島證券網(wǎng)
但這條規(guī)定本來是保險公司為了規(guī)避投保人或被保險人故意通過拖延時間來篡改損失規(guī)模，要求虛假賠償?shù)谋ｋU風(fēng)險，以及因為拖延時間使得損失難以確定的保險風(fēng)險。mXQ通吃島證券網(wǎng)
實際操作中，有時車主只是由于工作繁忙或遺忘等原因沒有及時報案，就被保險公司“理所當(dāng)然”拒賠了。我們呼吁保險雙方當(dāng)事人都應(yīng)該遵循最大誠信原則，投保人不應(yīng)該借機(jī)詐賠，保險公司也不該借機(jī)拒賠。不過萬一因為疏忽延遲一兩天報案而遭拒賠，車主也應(yīng)拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠，要求對其三十多天的住院費用、醫(yī)療費用進(jìn)行理賠，共計13308元。不過，讓他沒有想到的是，保險公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時繳納保險費，保單已經(jīng)中止。mXQ通吃島證券網(wǎng)
原來，彭先生投保的該份醫(yī)療險需要每年續(xù)保、繳費，正常繳費時間為每年的5月20日。2009年繳費日到期前，彭先生同樣收到了保險公司寄送的繳費提醒單，不過粗心的他因為工作繁忙給忘記了，這一拖便是好幾個月，直到彭先生生病住院，保費仍然未繳。mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：根據(jù)新《保險法》規(guī)定，投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。彭先生的保單顯然已經(jīng)生效了，不過作為一份分期繳費合約，要延續(xù)保單的效力，投保人必須定期繳納保費。mXQ通吃島證券網(wǎng)
新《保險法》規(guī)定，合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險費的，合同效力中止。mXQ通吃島證券網(wǎng)
這給予投保人一定緩沖繳費的時間一般被稱為“寬限期”，在寬限期中，保單繼續(xù)有效，發(fā)生合同承保的保險事故，保險人依舊需要賠款，只是可以扣減欠繳的保險費，但若超過寬限期仍然沒有繳納保險費，那么保單效力就中止了。保單中止后發(fā)生的保險事故，無論是否屬于保險責(zé)任，保險公司均可以拒賠。上例中，彭先生正是由于過長時間(超過60天)拖欠保費，導(dǎo)致保單中止，才遭到拒賠的。mXQ通吃島證券網(wǎng)
對于這樣的狀況，我們只能提醒廣大投保人及時繳費，一旦超過寬限期仍不繳費，就會出現(xiàn)保險真空，失去保障。mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2009年5月，43歲的陳先生因一場突入起來的交通事故造成了手臂殘疾，事故發(fā)生后，陳先生首先想到的就是曾經(jīng)投保的一份保額20萬元的意外傷害保險。于是，他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險公司提出索賠。不過，理賠之路遇到了一些小麻煩，保險公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。mXQ通吃島證券網(wǎng)
經(jīng)過一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單證，根據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級傷殘，最高可以得到20％的給付比例。最終，陳先生得到了4萬元的保險賠付。mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：保險事故發(fā)生后，要得到保險公司理賠，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對保險公司核賠工作會起到關(guān)鍵作用。mXQ通吃島證券網(wǎng)
考慮到申請理賠方可能并不了解究竟需要提供哪些單證，去年10月1日實施的新《保險法》及最近出臺的《人身保險業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定》均明確表示，保險公司在接到保險事故通知后，應(yīng)當(dāng)及時告知相關(guān)當(dāng)事人索賠注意事項，并指導(dǎo)其提供和確認(rèn)有關(guān)的證明和資料。當(dāng)保險公司認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整時，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知申請方，要求其補(bǔ)充提供。mXQ通吃島證券網(wǎng)
因此，大家不妨在申請理賠前，對保險合同中理賠條款做個了解，必要時致電保險公司核賠部門，對自己所需搜集的材料弄弄清楚。mXQ通吃島證券網(wǎng)
TIPS：不同險種、不同保險公司、不同風(fēng)險事故所需要提供的有關(guān)證明和資料并不相同，在此，我們給讀者做一個簡單的歸納。mXQ通吃島證券網(wǎng)
1. 人身保險。mXQ通吃島證券網(wǎng)
人身保險事故中，理賠申請書、被保險人的身份證明、受益人身份證明、戶籍證明及與被保險人的關(guān)系證明是所有保險事故理賠中必須要提供的。其他所需材料根據(jù)申請項目的不同各異。mXQ通吃島證券網(wǎng)
門診醫(yī)療：門(急)病歷手冊、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單；mXQ通吃島證券網(wǎng)
住院費用：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單；mXQ通吃島證券網(wǎng)
一般住院日額保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單；mXQ通吃島證券網(wǎng)
手術(shù)醫(yī)療保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單、手術(shù)記錄；mXQ通吃島證券網(wǎng)
重大疾病保險金：門(急)病歷手冊、出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單、重大疾病診斷證明書及相關(guān)檢查資料、手術(shù)記錄、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書；mXQ通吃島證券網(wǎng)
意外身故：意外事故證明、死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；mXQ通吃島證券網(wǎng)
疾病身故：死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；mXQ通吃島證券網(wǎng)
意外殘疾保險金：門(急)病歷手冊、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。mXQ通吃島證券網(wǎng)
在上述單證中，凡主張意外傷害引起的事故必須提供意外事故證明，不僅限于意外身故與意外殘疾保險金的申請，例如住院費用、門診費用的申請等。此外，如果保險公司提出需要其他與確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明材料，申請人也應(yīng)盡力配合。所有單證的獲取途徑均可向保險公司進(jìn)行咨詢。mXQ通吃島證券網(wǎng)
對于以轉(zhuǎn)賬方式實現(xiàn)理賠的保險公司，申請人還需要可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號，一般為軟存折復(fù)印件。受益人若為未成年人，可提供法定監(jiān)護(hù)人賬號。mXQ通吃島證券網(wǎng)
2. 機(jī)動車輛保險。mXQ通吃島證券網(wǎng)
機(jī)動車輛出險后，不僅應(yīng)向公安交警報案、進(jìn)行搶救，還需第一時間向保險公司報案。保險公司工作人員會根據(jù)不同事故情況，對被保險人所需要提供的單證作出說明。mXQ通吃島證券網(wǎng)
一般需要的理賠單證包括《激動車輛保險出險通知書》、商業(yè)機(jī)動車輛保險單正本、機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單正本；事故處理部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、調(diào)解書或簡易事故處理書；法院、仲裁機(jī)構(gòu)出具的裁定書、裁決書、調(diào)解書或判決書。mXQ通吃島證券網(wǎng)
涉及車輛損失的，需提供《激動車輛保險事故車輛估損單》、車輛修理的正式發(fā)票、修理材料清單、結(jié)算清單及施救費發(fā)票；涉及財產(chǎn)損失的，需提供財產(chǎn)物損鑒定書、財產(chǎn)損失清單、保險公司財產(chǎn)損失估損書等；涉及人身傷、殘、亡損失的，需提供醫(yī)院診斷、住院、轉(zhuǎn)院、出院證明、醫(yī)療費報銷憑證向第三方支付賠償費用的過程憑證等；涉及車輛盜搶案件的，需提供機(jī)動車行駛證(原件)、出險地縣級以上公安刑偵部門出具的盜搶案件立案及未破案證明、車輛購置附加費繳費憑證和收據(jù)(原件)或車輛購置稅完稅證明和代征車輛購置稅繳稅收據(jù)(原件)或免稅證明(原件)、激動車等級證書(原件)、全套車鑰匙等。mXQ通吃島證券網(wǎng)
此外，被保險人索賠時，還需要提供保險車輛《機(jī)動車行駛證》和肇事駕駛?cè)藛T的《機(jī)動車駕駛證》，A照、B照還須提供駕駛員體格檢查回執(zhí)、特種車操作證，經(jīng)保險公司驗證后留存復(fù)印件。mXQ通吃島證券網(wǎng)
被保險人的身份證明、領(lǐng)取賠款授權(quán)書、領(lǐng)取賠款人員的身份證明、賠款收據(jù)及代位書是被保險人領(lǐng)取賠款時所必需提供的。mXQ通吃島證券網(wǎng)
3. 家庭財產(chǎn)保險 mXQ通吃島證券網(wǎng)
在申請家庭財產(chǎn)保險時，被保險人一般需要提供以下證明和資料：保險單正本或保險憑證；財產(chǎn)損失清單；發(fā)票、費用單據(jù)；有關(guān)部門的證明；以及投保人、被保險人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。mXQ通吃島證券網(wǎng)
火災(zāi)事故的，需有消防部門的失火證明；盜竊事故，須有公安部門報案受理單以及三個月未破案證明；自然災(zāi)害需有氣象部門證明或相關(guān)報紙報道信息。當(dāng)然，身份證復(fù)印件等在家財險理賠時也同樣需要。mXQ通吃島證券網(wǎng)
