為心血管科患者制定心理處方的目的是將“雙心醫(yī)學(xué)”做為“心臟整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病的學(xué)科體系，對(duì)心血管疾病受到來(lái)自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類似心臟癥狀的單純精神心理問題，進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)。

心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時(shí)有精神心理問題，由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學(xué)模式，常忽視精神心理因素，使患者的治療依從性、臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低，成為目前心血管醫(yī)生在臨床工作中必須面對(duì)又迫切需解決的問題。我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)精神心理衛(wèi)生知識(shí)的了解遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，臨床中遇到的此類問題難以運(yùn)用有效的手段進(jìn)行干預(yù)。

為進(jìn)一步改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，實(shí)現(xiàn)心血管和精神心理的“雙心”康復(fù)，中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)組織心血管內(nèi)科和精神疾病科相關(guān)專家，共同撰寫在心血管科就診患者心理處方中國(guó)專家共識(shí)，旨在為廣大心血管醫(yī)師在臨床工作中提供有益的、可供借鑒的參考與指導(dǎo)。

為使共識(shí)更具操作性，本共識(shí)中精神心理障礙包括心境惡劣、輕中度焦慮和（或）抑郁（定義為超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，對(duì)其生活和社會(huì)功能造成一定影響，但嚴(yán)重程度沒有達(dá)到或符合精神疾病的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)）、驚恐發(fā)作和譫妄。

一、我國(guó)心血管病患者精神心理問題現(xiàn)狀

心臟科就診患者中常伴有精神癥狀：2005年在北京10家二、三級(jí)醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診，對(duì)連續(xù)就診的3260例患者的調(diào)查顯示，焦慮檢出率42.5%，抑郁檢出率7.1%，其中在冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%，高血壓患者中分別為4.9%和47.2%；

研究還顯示，在心血管科就診患者中，12.7%無(wú)法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯；27.7%為心血管病患者合并存在精神癥狀⑴。

無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟疾病，均可伴有精神癥狀：有部分在心臟科就診的患者，沒有明確軀體疾病，但精神癥狀明顯。同時(shí)，也有相當(dāng)部分心血管病患者存在焦慮抑郁癥狀。在對(duì)I083例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的住院患者的調(diào)查顯示，抑郁檢出率7.9%，焦慮檢出率28.3%，同時(shí)符合焦慮抑郁狀態(tài)的為14.3%。在因胸痛而行冠狀動(dòng)脈造影檢査的患者中，冠狀動(dòng)脈正常或接近正常的患者占10%~40%，其中大部分患者的心臟主訴也難以用其他器質(zhì)性疾病解釋，而這些患者中15%最終診斷為驚恐障礙，27%診斷為抑郁癥。

患者的心理問題呈現(xiàn)異質(zhì)性：在患者患病和就診求助的過(guò)程中，無(wú)論患者的主訴是否已得到合理解釋和有效處理，都會(huì)有相應(yīng)的心理活動(dòng)，焦慮抑郁只是其中部分表現(xiàn)，患者背后的心理問題呈現(xiàn)異質(zhì)性。部分患者回避疾病，否認(rèn)其嚴(yán)重性，也不堅(jiān)持醫(yī)療指導(dǎo)；部分患者變得過(guò)分在意身體，呈典型的慮病狀態(tài)，即使經(jīng)有效治療，仍反復(fù)軀體不適；部分患者原有長(zhǎng)期適應(yīng)不良的心理狀況，如神經(jīng)癥或亞臨床神經(jīng)癥，有的出現(xiàn)發(fā)作性心理疾病如抑郁發(fā)作、驚恐發(fā)作等；

同時(shí)，患者心臟疾病的嚴(yán)重程度直接影響其精神狀態(tài)，如心臟疾病嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)大腦并發(fā)癥——請(qǐng)妄，或患病后表現(xiàn)出心理適應(yīng)障礙等；此外，心理-生理交互作用導(dǎo)致軀體疾病，如慢性焦慮癥患者發(fā)生高血壓、暴怒后發(fā)生應(yīng)激性心肌病、急性心肌梗死等。了解患者患病后的心理變化，有助于患者的整體治療和康復(fù)。

二、如何識(shí)別精神心理問題

篩查：心臟科的臨床診療節(jié)奏快，對(duì)患者的情緒體驗(yàn)難以逐一澄清。心理問題篩查尤為重要。可在診療同時(shí)，采用簡(jiǎn)短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。3個(gè)問題是：（1）是否有睡眠不好，巳經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢査都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個(gè)問題中如果有2個(gè)回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。也可在患者等待就診時(shí)，采用評(píng)價(jià)情緒狀態(tài)的量表篩查。推薦《軀體化癥狀自評(píng)量表》、《患者健康問卷-9項(xiàng)（PHQ-9）》、《廣泛焦慮問卷7項(xiàng)（GAD-7）》、《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）>等。

針對(duì)譫妄的評(píng)估工具有10多種，在綜合醫(yī)院使用最多的是“意識(shí)模糊評(píng)定法”（confusion assessment method，CAM）的簡(jiǎn)本（4個(gè)條目），其全版本有11個(gè)條目。同時(shí)CAM還拓展了專門用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的CAM-ICU，特別便于連續(xù)評(píng)定術(shù)后或病情嚴(yán)重的ICU患者。已有中國(guó)研究人員采用CAM-ICU對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后患者的譫妄進(jìn)行研究。另外，還有護(hù)士用的譫妄評(píng)定工具，其中精神科醫(yī)師翻譯并進(jìn)行過(guò)效度檢驗(yàn)的是護(hù)理用譫妄篩查。

常用量表的作用與局限：量表作為開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，有著各自的用法和適用范圍。有的量表需培訓(xùn)過(guò)才能有評(píng)價(jià)一致性，如《漢密爾頓抑郁量表》，是由受訓(xùn)合格的專業(yè)人員施測(cè)的，不能由患者自填。有的量表用于篩查，靈敏度和特異度都合格，但作為考察病情變化的指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單。

大部分自評(píng)問卷屬于癥狀評(píng)定，不能據(jù)此直接得出精神科診斷，因?yàn)榛颊咦约猴@然不具備對(duì)不良情緒進(jìn)行鑒別診斷和按專業(yè)分類歸類的能力。而且，不同精神科診斷的癥狀譜存在交叉，不能根據(jù)抑郁或焦慮自評(píng)評(píng)分高，診斷抑郁癥或焦慮癥。由此可見，了解不同評(píng)估工具的具體用法和適用范圍尤其重要，是避免基本錯(cuò)誤的保證。

精神科診斷與簡(jiǎn)易診斷（ICD-10普及版）：對(duì)心臟科患者進(jìn)行精神科診斷，精神科醫(yī)生應(yīng)采用國(guó)內(nèi)精神病學(xué)會(huì)公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由心內(nèi)科醫(yī)生初步預(yù)診斷和處理，可參照ICD-IO的普及保健版本。其中不僅有經(jīng)過(guò)世界衛(wèi)生組織推薦的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且有如何向患者和家屬交代病情，如何初步處理的建議。

三、心血管科精神心理問題患者的臨床處理

心臟科就診患者的精神心理問題臨床處理跨度大，從普通人的患病反應(yīng)，到患病行為異常及適應(yīng)障礙，到慢性神經(jīng)癥患者的特殊應(yīng)對(duì)方式，到藥物不良反應(yīng)造成的精神癥狀以及心臟疾病嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)的腦病表現(xiàn)。很難用一個(gè)模式應(yīng)對(duì)所有情況。

共識(shí)列出心臟科醫(yī)生起到難以替代作用的幾種處理方法。因?yàn)榈谝痪€接觸患者的是心臟科醫(yī)生，而很多患者會(huì)拒絕轉(zhuǎn)診至精神科，同時(shí)心血管疾病是致命性疾病，而心臟科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒有達(dá)到精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。

（一）支持性心理幫助

認(rèn)知因素在決定患者的心理反應(yīng)中是關(guān)鍵性因素，包括對(duì)病因和疾病結(jié)果的態(tài)度，對(duì)治療預(yù)期作用的態(tài)度等。患者在獲得診斷和治療決策階段，以及后續(xù)治療和康復(fù)階段，可能經(jīng)歷多種心理變化，作為心臟科醫(yī)生主要的幫助手段是認(rèn)知行為治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.—般患病反應(yīng)的處理：認(rèn)知行為治療

（I）健康教育：心血管科患者常因?qū)膊〔涣私?、誤解和擔(dān)憂導(dǎo)致情緒障礙，需要從心理上幫助患者重新認(rèn)識(shí)疾病，合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者不合理的負(fù)性認(rèn)知，恢復(fù)患者的自信心，可使很多患者的焦慮抑郁情緒得到有效緩解。

健康教育可通過(guò)定期講課形式或一對(duì)一咨詢方式進(jìn)行。內(nèi)容包括冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的防治課程，讓患者了解疾病的發(fā)生和預(yù)后，減少誤解和不了解造成的心理障礙。同時(shí)讓患者了解精神心理障礙對(duì)心臟疾病發(fā)生的影響，使得患者重視精神心理障礙的治療。

（2）心理支持：有精神障礙的患者往往有大量主訴，在漫長(zhǎng)的就醫(yī)過(guò)程中，做了許多檢查，用了許多藥物治療，但患者病情仍然得不到很好緩解，同時(shí)患者常會(huì)感到自己的病癥得不到醫(yī)生的重視和家人理解，使患者心生怨言；

這時(shí)，醫(yī)生要對(duì)患者病情表示理解和同情，耐心傾聽和接受患者對(duì)疾病的描述，在患者闡述病情時(shí)，除了心血管病癥狀，要盡可能詳細(xì)詢問患者有無(wú)其他不適主述，如睡眠問題、有無(wú)緊張和擔(dān)心害怕、有無(wú)乏力和情緒不佳；討論癥狀出現(xiàn)時(shí)的心理情緒問題，要了解患者對(duì)本身心臟疾病的認(rèn)識(shí)，有無(wú)隨時(shí)感到疾病會(huì)對(duì)自己造成重大威脅，或?qū)膊〉闹委熀突謴?fù)失去信心；要了解患者發(fā)病之初有無(wú)負(fù)性生活事件，如親人病故、病重以及其他重大精神創(chuàng)傷和壓力。

有時(shí)患者雖然有強(qiáng)烈求治愿望，但因?qū)抑尾缓茫矔?huì)對(duì)醫(yī)生失去信賴。通過(guò)上述與患者的充分交流溝通，可重新取得患者信任，在對(duì)患者病情充分了解的情況下，結(jié)合本專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行合情合理的安慰，給其適當(dāng)?shù)慕】当ＷC，打消其顧慮，恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。心理障礙患者固有的心理防御機(jī)制使他們傾向于隱瞞自己的抑郁焦慮情緒，同時(shí)也擔(dān)心醫(yī)生考慮精神因素時(shí)，會(huì)耽誤對(duì)心臟疾病的診斷和治療。

此時(shí)需幫助患者認(rèn)識(shí)到其目前的病情與精神心理障礙可能有關(guān)，抑郁焦慮同樣會(huì)導(dǎo)致患者有軀體不適，同時(shí)幫助患者正確判斷其心血管疾病的嚴(yán)重程度，客觀評(píng)價(jià)患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關(guān)系，讓患者自己認(rèn)識(shí)到夸大的疾病和癥狀。要詳細(xì)解釋精神心理障礙的治療必要性，解釋藥物使用過(guò)程中的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)，以取得患者對(duì)疾病診斷的充分理解和對(duì)治療的積極配合。

提高治療依從性：研究顯示，合并有精神障礙的患者治療依從性差，表現(xiàn)為對(duì)抗焦慮抑郁治療的不依從，以及對(duì)心血管康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的不堅(jiān)持。因此，提高患者的治療依從性對(duì)改善患者預(yù)后非常重要?？蓮囊韵路矫嬗枰宰⒁?。

①加強(qiáng)治療指導(dǎo)。以患者能夠理解的方式進(jìn)行，使用親切的語(yǔ)言使患者感到寬慰，根據(jù)患者醫(yī)療需求和受教育程度提供淺顯易懂的口頭和書面信息，如為什么需要治療，怎樣治療，治療的益處，各個(gè)藥物的用法用量、注意事項(xiàng)，和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，用藥方案盡量適應(yīng)患者的生活工作習(xí)慣，通過(guò)對(duì)患者健康教育過(guò)程提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，正確理解治療方案，促使患者家屬積極配合，支持和監(jiān)督患者接受治療。

②調(diào)動(dòng)支持系統(tǒng)。支持系統(tǒng)作為一種社會(huì)心理刺激因素會(huì)影響患者的身心健康，通過(guò)提供正確、合理的家庭社會(huì)支持，改善家庭和社會(huì)環(huán)境，是提高治療依從性的重要措施。家庭、社會(huì)的支持對(duì)患者精神健康有直接促進(jìn)作用，能夠讓患者在遇到應(yīng)激事件時(shí)，更好應(yīng)對(duì)困難、渡過(guò)難關(guān)，降低應(yīng)激事件對(duì)身心健康產(chǎn)生的消極影響，減少心理障礙的誘發(fā)因素，降低發(fā)病率。

而且良好的家庭、社會(huì)支持，可對(duì)疾病康復(fù)起到促進(jìn)作用的同時(shí)減少?gòu)?fù)發(fā)；反之，缺乏家庭、社會(huì)有效支持的患者得不到良好康復(fù)，會(huì)增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。鼓勵(lì)患者家屬和患者之間的感情互動(dòng)，可促進(jìn)患者恢復(fù)，同時(shí)要對(duì)患者家屬進(jìn)行適當(dāng)健康教育，提醒患者家屬避免過(guò)度緊張給患者造成更大精神壓力。

隨訪：有利于定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者進(jìn)—步治療，可提高治療依從性，提高患者對(duì)治療的信心。隨訪從患者接受治療開始，I~2周I次，之后適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，隨訪中，醫(yī)生主要觀察患者治療的效果及藥物反應(yīng)，并根據(jù)隨訪情況調(diào)整用藥及支持性治療內(nèi)容；

治療早期隨訪非常重要，根據(jù)不良反應(yīng)情況盡量把藥物劑量加到有效值，同時(shí)鼓勵(lì)患者治療達(dá)到足夠療程，減少?gòu)?fù)發(fā)。遠(yuǎn)期隨訪可獲得長(zhǎng)期效果，隨訪過(guò)程對(duì)患者具有持續(xù)心理支持作用。隨訪方式可通過(guò)門診咨詢、電話或信件等方式進(jìn)行。

隨訪過(guò)程中，如反復(fù)出現(xiàn)治療依從性不好，患病行為異常（如陷人疑病狀態(tài)不能自拔）或出現(xiàn)報(bào)警信號(hào)（缺乏依據(jù)的投訴醫(yī)生或有自我傷害行為），應(yīng)請(qǐng)精神科或臨床心理科會(huì)診，緩沖患者負(fù)面情緒造成的壓力，避免與患者陷入糾纏乃至對(duì)立的醫(yī)患關(guān)系中。

2.運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)治療對(duì)冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，大量研究也證明運(yùn)動(dòng)改善冠心病患者的生存率的同時(shí)能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。Lavie和Milani進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究顯示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀，并且不論患者是年輕人還是老年人都有效。

Milani和Laview對(duì)522例冠心病患者追蹤觀察平均長(zhǎng)達(dá)4年，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)治療能使合并抑郁障礙的冠心病患者病死率降低73%，同時(shí)該研究結(jié)果還提示只需較小程度地改善患者的心肺功能，即可降低抑郁障礙的發(fā)病率以及冠心病患者的死亡率。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究同樣得出相似結(jié)論：3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)治療顯著改善心血管神經(jīng)癥患者的焦慮、抑郁負(fù)性心理障礙，進(jìn)一步提示運(yùn)動(dòng)治療對(duì)心血管疾病和負(fù)性心理應(yīng)激兩方面都有肯定療效。

運(yùn)動(dòng)治療前，須對(duì)患者綜合評(píng)估，包括：（I）確認(rèn)患者有無(wú)器質(zhì)性病變及程度；（2）患者焦慮、抑郁情況及程度，既往治療情況，有無(wú)復(fù)發(fā)史等；（3）心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。如果有條件建議患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估，并結(jié)合患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來(lái)制定運(yùn)動(dòng)處方，并遵循個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療。

如果條件受限不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估，或者患者未合并器質(zhì)性心臟病，也可以根據(jù)年齡、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等因素給予合適的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和方式。根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖改變）、病變程度、左心功能狀況和癥狀來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以50%-70%最大攝氧量或靶心率（運(yùn)動(dòng)需達(dá)到的心率為60%~80%的最大心率），靶心率根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果或者公式算出，對(duì)于有些患者也可根據(jù)自覺勞累度分級(jí)（RPE）達(dá)13（略感用力）來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

根據(jù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施過(guò)程中患者對(duì)訓(xùn)練的反應(yīng)，以及再評(píng)定的結(jié)果，不斷對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行修iT。對(duì)所有患者，醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行每周3~5天，最好每天，每次30-60min中等強(qiáng)度（如上所述）有氧鍛煉，輔以日常活動(dòng)如散步、園藝、家務(wù)，2次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。

運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)遵循一般原則，并注意：（I）建議高?；颊咴谟行碾姾脱獕罕O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。；一方面可以觀察患者在運(yùn)動(dòng)中的心血管反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；另一方面可梢除患者的運(yùn)動(dòng)恐懼心理，讓患者在放松狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)。低危患者可以選擇在康復(fù)中心或者家中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，建議在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中播放舒緩的音樂，營(yíng)造放松的運(yùn)動(dòng)環(huán)境。

（2）低危冠心病患者或心血管神經(jīng)癥患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可偏太，建議達(dá)到最太運(yùn)動(dòng)量的70%~80%；高危冠心病患者則從中低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)。在每次運(yùn)動(dòng)前后給予柔韌性運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行熱身和放松，有助于預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷。中老年患者可進(jìn)行平衡訓(xùn)練降低運(yùn)動(dòng)中跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。在運(yùn)動(dòng)治療一段時(shí)間后應(yīng)適當(dāng)增加抗阻訓(xùn)練，以增強(qiáng)肌力和肌耐力，改善患者的生活質(zhì)量。治療過(guò)程中多和患者及家屬交流，及時(shí)解答患者的困惑。多給予鼓勵(lì)，尤其是在患者有進(jìn)步時(shí)，心理支持應(yīng)貫穿治療的始終，包括家屬。

（二）藥物治療

1.有影響力的藥物臨床試驗(yàn)：対于合并心理適應(yīng)問題或精神障礙的心臟疾病患者，對(duì)癥處理可改善患者的精神癥狀，提高生活質(zhì)量；但何種藥物處理能夠?qū)π呐K疾病有益，仍存爭(zhēng)議。

目前藥物治療主要有以下研究：（I）選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（serotonin reaptakeinhibitors，SSRI）藥物干預(yù)：對(duì)冠心病患者合并抑郁干預(yù)治療的3個(gè)重要臨床試驗(yàn)分別是SADHART、ENRICHD、CREATE試驗(yàn)。SADHART研究評(píng)價(jià)舍曲林治療急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁的效果和安全性，研究納人369例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥抑郁患者，結(jié)果表明舍曲林治療心肌梗死或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。

ENRICHD研究納入481例心肌梗死合并抑郁患者，干預(yù)措施包括使用舍曲林的常規(guī)治療和認(rèn)知行為治療，6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)2種干預(yù)措施可改善抑郁的癥狀，但是29個(gè)月之后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組的無(wú)心血管危險(xiǎn)事件生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ENRICHD的延伸研究發(fā)現(xiàn)，藥物和認(rèn)知治療雖然不能降低患者遠(yuǎn)期的死亡率，但經(jīng)干預(yù)后抑郁癥狀沒有改善的患者預(yù)后差。

CREATE研究是隨機(jī)、對(duì)照、2x2因子的隊(duì)列研究，對(duì)284例冠心病合并抑郁患者進(jìn)行干預(yù)。于預(yù)措施為使用藥物西酞普蘭、人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）、臨床處理（clinic management，CM），分成4組：IPT+CM+西酞普蘭，IPT+CM+安慰劑，CM+西酞普蘭，CM+安慰劑。預(yù)后指標(biāo)使用HAM-D和BDI量表檢測(cè)抑郁的程度，隨訪12周的結(jié)果表明西酞普蘭明顯減輕抑郁程度，而IPT治療效果不優(yōu)于CM。

（2）去甲腎上腺素能和特異的5-HT能抗抑郁劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA）藥物干預(yù)：MIND-IT研究是隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照、前瞻性多中心的臨床試驗(yàn)，對(duì)2177例心肌梗死患者進(jìn)行抑郁評(píng)估，91例患者符合DSM-IV的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用17項(xiàng)的漢密爾頓抑郁量表（Ham-D），BECK抑郁量表（BDI）、臨床療效總評(píng)量表（clinical global impression，CGI）和癥狀自評(píng)量表（SCL-90）來(lái)評(píng)估抑郁癥狀。40例患者使用米氮平（mirtazapine）治療，51例患者使用安慰劑。24周隨訪發(fā)現(xiàn)，米氮平治療急性心肌梗死后抑郁效果優(yōu)于安慰劑。但該類藥物對(duì)于心血管疾病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。

氟哌噻噸美利曲辛用于心血管病患者的安全性和有效性目前缺乏國(guó)際多中心研究數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)有大量小規(guī)模單中心研究顯示該藥用于心血管病患者安全有效。

.2.藥物治療注意事項(xiàng)：（1）治療目標(biāo)要確切，如針對(duì)明顯焦慮癥狀或抑郁癥狀。（2）全面考慮患者的癥狀譜特點(diǎn)（如是否伴有失眠）、年齡、軀體疾病狀況、有無(wú)合并癥、藥物的耐受性等，盡量做到個(gè)體化用藥。（3）劑量逐步遞增，采用最低有效置，使出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性降到最低。與患者有效溝通治療方法、藥物的性質(zhì)、作用、可能的不良反應(yīng)及對(duì)策，增加患者治療的依從性。（4）新型抗抑郁藥物一般在治療2周左右開始起效，治療的有效率與用藥持續(xù)時(shí)間存在函數(shù)關(guān)系，如果足量治療6~8周無(wú)效，應(yīng)重新評(píng)估病情（咨詢精神科），若考慮換藥，首先考慮換用作用機(jī)制不同的藥物。（5）治療持續(xù)時(shí)間一般在3個(gè)月以上，具體療程目前缺乏研究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療角色。

心血管科患者抗抑郁焦慮藥物選擇：抗抑郁焦慮藥物按作用機(jī)制包括如下8類：?jiǎn)伟费趸敢种苿?，三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑，SSRI，5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI），5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），NaSSA，多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑。

有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下幾種。

（I）SSRI：是當(dāng)今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，由于一般2周以上起效，適用于達(dá)到適應(yīng)障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況。研究認(rèn)為該類藥物用于心血管疾病患者相對(duì)安全。適應(yīng)證：各種類型和各種不同程度的抑郁障礙：焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。禁忌證：對(duì)SSRI類過(guò)敏者；禁止與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。用法：SSRI類藥物鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦乏力可晚上服用。為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥（表I）。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1/4量開始，每5~7天緩慢加量至最低有效劑量。

表I常用SSRI劑置和用法



（2）苯二氮簞?lì)悾河糜诮箲]癥和失眠的治療。特點(diǎn)是杭焦慮作用起效快。根據(jù)半衰期可分為半衰期長(zhǎng)和短兩類。常用的長(zhǎng)半衰期藥物有：地西泮、艾司唑侖、氣硝西泮等；常用的短半衰期者有：勞拉西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、奧沙西泮等。長(zhǎng)半衰期的藥物，更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時(shí)用藥，由于老年患者代謝慢，第2天上午往往也有抗焦慮效果，但應(yīng)注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、體位性低血壓，重癥患者注意呼吸抑制。

由于有一定成癮性，現(xiàn)在臨床一般作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨(dú)使用控制慢性焦慮。鑒于中老年患者個(gè)性往往已定型，加量也很慎重，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，即使是短半衰期的藥物，出現(xiàn)病理性成癮（劑量不斷增加）也很少見。注意事項(xiàng)：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難。長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)4周，逐漸減量停藥。

唑他坦和佐匹克隆是在苯二氮革類基礎(chǔ)上開發(fā)的新型助眠藥物，沒有肌松作用和成癟性。特點(diǎn)是對(duì)人睡困難效果好，晨起沒有宿醉反應(yīng)。但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出現(xiàn)人睡前幻覺（視幻覺為主）。

氟哌噻噸美利曲辛：該藥是一個(gè)復(fù)合制劑，含有神經(jīng)松弛劑（氟哌噻噸）和抗抑郁劑（美利曲辛），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/10~1/5，降低了不良反應(yīng)，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。

適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安和抑郁。

禁忌證：心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、未經(jīng)治療的閉角性青光眼、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁與單胺氧化酶抑制劑同服。用法：成人：通常2片/d，早晨及中午各I片；嚴(yán)重病例早晨劑量可加至2片。老年患者：早晨服I片即可。維持量：通常1片/d，早晨口服。對(duì)失眠或嚴(yán)重不安的病例，建議在急性期加服鎮(zhèn)靜劑。老人或此前未接受過(guò)精神科治療的患者，有時(shí)半片也能達(dá)到效果。

目前尚無(wú)安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物：SARl代表藥物曲唑酮，主要用于有輕中度抑郁或焦慮合并失眠的患者，該類藥物可引起體位性低血壓，建議夜間使用。

SNRI類藥物文拉法辛、度洛西汀和NaSSA類藥物米氮平：這兩類藥物抗焦慮抑郁效果較好，但SNRI類藥物有升髙血壓風(fēng)險(xiǎn)，NaSSA類藥物有促進(jìn)食欲、增加體質(zhì)量和糖代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上用于心血管病患者的安全性還不明確。

單胺氧化酶抑制劑臨床很少用。多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑丁縲環(huán)酮、坦度螺酮，具有抗焦慮作用，可作為高血壓伴焦慮患者的用藥，Xt其他心血管疾病的安全性不明確。

三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：因不良反應(yīng)多，藥物相互作用復(fù)雜，目前已不用于抗抑郁和抗焦慮的一線用藥。但小劑置用藥，有一定優(yōu)勢(shì)，如小劑量氯米帕明（每晚50mg），對(duì)不典型疼痛有效（不依賴其抗焦慮作用）；

小劑量阿米替林或多慮平夜間用，有催眠作用，而沒有肌松作用或劑量耐受性。該類藥物有導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，不建議用于心血管病患者，禁用于心肌梗死急性期、有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯和心電節(jié)律不穩(wěn)定的患者。

（三）放松訓(xùn)練與生物反饋技術(shù)

放松訓(xùn)練可減少心血管事件及再發(fā)，促進(jìn)病情恢復(fù)。接受簡(jiǎn)單放松訓(xùn)練的手術(shù)患者表現(xiàn)出術(shù)后譫妄減少，并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短。包括運(yùn)用腹式呼吸和集中注意力的想象進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松、自我催眠、沉思、冥想及生物反饋訓(xùn)練。

生物反饋治療傾向用于那些喜愛器械及對(duì)“談話治療"持懷疑態(tài)度的患者。通過(guò)傳感器將采集到的內(nèi)臟活動(dòng)的信息加以處理和放大，及時(shí)并準(zhǔn)確地用人們所熟悉的視覺信號(hào)或聽覺信號(hào)加以顯示，相當(dāng)于讓人們聽到或看到自己內(nèi)臟器官的活動(dòng)情況。

通過(guò)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，人們就能在一定范圍內(nèi)做到對(duì)內(nèi)臟器官活動(dòng)的隨意性控制，對(duì)偏離正常范圍的內(nèi)臟器官活動(dòng)加以糾正，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，從而達(dá)到防治疾病的目的。

（四）特殊疾病的處理

I.譫妄：在20世紀(jì)90年代中期對(duì)于譫妄的處理就有很詳細(xì)的總結(jié)，提出針對(duì)外科ICU的重癥患者的一些經(jīng)驗(yàn)。譫妄的治療與焦慮抑郁的治療原則不同。對(duì)于已經(jīng)插管人工通氣的患者，如出現(xiàn)躁動(dòng)，咪達(dá)唑侖起效代謝快，可供選擇。對(duì)于沒有進(jìn)行人工通氣的患者，出現(xiàn)躁動(dòng)不是插管的指征。

如沒有人工通氣指征，抗焦慮和適當(dāng)約束患者是更好的選擇，同時(shí)應(yīng)注意抗焦慮藥物的肌松作用，檢測(cè)血氧含量，除外低氧血癥加重譫妄。值得注意的是，苯二氮革類藥物，特別是高效價(jià)藥物大量使用，可加重和延長(zhǎng)意識(shí)障礙，應(yīng)和抗精神病藥物聯(lián)合使用。

使用抗精神病藥物，首要原則是分型處理，對(duì)于激越型患者，在I~2d內(nèi)達(dá)到和維持強(qiáng)力鎮(zhèn)靜只適用嚴(yán)重病例，同時(shí)注意重建患者的晝夜節(jié)律；對(duì)于淡漠型患者，目的是幫助調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，以期輔助患者意識(shí)的恢復(fù)。沒有哪種藥物能讓患者很快恢復(fù)意識(shí)，抗精神病藥物的作用是鎮(zhèn)靜。

在藥物選擇上，氟哌啶醇是傳統(tǒng)的經(jīng)典藥物，對(duì)激越型有效，但對(duì)睡眠效果不大。雖然對(duì)膽堿能系統(tǒng)影響小，一般不加重意識(shí)渾濁，但缺點(diǎn)是可造成QT間期延長(zhǎng)，對(duì)于有室性心律失常的患者，不建議應(yīng)用。最近有個(gè)案報(bào)道和開放性研究提示，新型抗精神病藥物，如奧氮平，在老年患者的譫妄處理中有一定優(yōu)勢(shì)。

除用藥外，護(hù)理方面的照顧也是患者恢復(fù)的基本要素。恰當(dāng)?shù)貜?qiáng)調(diào)時(shí)間、人物、地點(diǎn)定向，與固定陪護(hù)人員的合作等，可很大程度上降低譫妄患者受傷和出現(xiàn)激越的風(fēng)險(xiǎn)。

精神科會(huì)診醫(yī)生的作用在于：（I）利用自己的經(jīng)驗(yàn)，幫助內(nèi)科醫(yī)生一起尋找病因；（2）對(duì)患者及家屬進(jìn)行安慰，對(duì)陪護(hù)人進(jìn)行健康教育；（3）提醒和協(xié)助處理譫妄患者相關(guān)的醫(yī)療決策等倫理和法律問題。

對(duì)于重癥患者的譫妄，預(yù)防更重要。在風(fēng)險(xiǎn)因素中，除了不可改變的因素，有些誘因如減少多藥并用、少用芬太尼鎮(zhèn)痛、早期糾正睡眠障礙等是可改變的因素。患者人CCU后，監(jiān)測(cè)皮質(zhì)醇水平、肌酐水平，有助于預(yù)測(cè)譫妄的出現(xiàn)。另外，已有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開發(fā)了腦血氧監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，經(jīng)對(duì)癥處理，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2.驚恐發(fā)作：驚恐發(fā)作是急性焦慮發(fā)作，常常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、窒息、恐懼以及瀕死感，伴有出汗、獻(xiàn)抖、無(wú)力、心率增快、血壓升髙等交感興奮表現(xiàn)，強(qiáng)烈發(fā)作一般持續(xù)10-20min，可自行緩解。由于和心肌梗死的臨床癥狀相似，常在綜合醫(yī)院急診科或心內(nèi)科就診，常被誤診為冠心病，因治療無(wú)效患者常反復(fù)就診、住院和重復(fù)檢查。

心臟疾病或其他軀體疾病（如低血糖、哮喘發(fā)作）可誘發(fā)驚恐發(fā)作，酒精、藥物或毒品可以導(dǎo)致易感個(gè)體出現(xiàn)驚恐發(fā)作。也可是單純驚恐發(fā)作，無(wú)法找到可以解釋癥狀的病因或精神應(yīng)激誘發(fā)因素。

有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的驚恐發(fā)作，轉(zhuǎn)歸往往隨原發(fā)病病程而改變，但有時(shí)控制了原發(fā)疾病，驚恐發(fā)作仍可反復(fù)出現(xiàn)；無(wú)器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的驚恐發(fā)作，往往自然緩解，但過(guò)后有的患者有明顯疲乏感，持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至1-2d；也有的年輕患者發(fā)作后一切如常，但同樣容易反復(fù)發(fā)作。

處理原則：（I）對(duì)驚恐發(fā)作的識(shí)別和處理應(yīng)當(dāng)前移到急救車或急診階段。（2）鑒別診斷和對(duì)癥處理同步進(jìn)行。（3）對(duì)癥處理上，首選迅速起效、半衰期短的苯二氮革類藥物，如咪達(dá)唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等，必要時(shí)靜脈給藥。注意患者原發(fā)疾病的影響，如對(duì)心肺功能差的患者應(yīng)注意藥物的呼吸抑制作用，有插管和通氣支持條件下使用安全更有保障。（4）對(duì)于無(wú)器質(zhì)性疾病或酒藥毒品線索的驚恐發(fā)作，對(duì)癥處理后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行健康教育，告知患者發(fā)作的性質(zhì)，告知應(yīng)對(duì)方法（放松訓(xùn)練或藥物處理）；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者，建議轉(zhuǎn)診精神科。

一旦發(fā)現(xiàn)患者屬于反復(fù)驚恐發(fā)作，而且沒有醫(yī)學(xué)疾病或酒藥毒品的作用，或者這些因素得到控制，驚恐發(fā)作仍反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)注意它容易導(dǎo)致患者疑病和在內(nèi)科各亞專科反復(fù)就診。轉(zhuǎn)診精神科時(shí)，如果患者堅(jiān)持留在內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)接受幫助，應(yīng)考慮發(fā)作處理以外的中長(zhǎng)期治療。

鑒于苯二氮革類藥物長(zhǎng)期治療可能效果下降，間斷用藥不能防止復(fù)發(fā)，持續(xù)用藥又容易產(chǎn)生依賴，建議選用有治療適應(yīng)證的藥物。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酞普蘭、阿普唑侖、氣硝西泮；國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭和氣米帕明。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際需要選擇未在中國(guó)批準(zhǔn)其適應(yīng)證的抗抑郁藥物，但需告知患者。

藥物治療過(guò)程中患者可能將一些不良反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)速、頭暈、口干等誤認(rèn)為是疾病的表現(xiàn)。而且，有的患者在藥物治療早期不耐受5-HT激動(dòng)作用，癥狀會(huì)加重（藥物的不良反應(yīng)多發(fā)生在開始治療的第I周），治療前向患者告知藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)、可能的應(yīng)對(duì)方式，提高患者依從性，避免過(guò)早停藥而延誤治療。

在治療早期，建議合用具有抗焦慮作用的苯二氮革類藥物如勞拉西泮（根據(jù)個(gè)體差異，每日用量5~2.0mg，分次服用），緩解焦慮，增加患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性，提高治療的依從性。

另外，抗抑郁藥物從小劑置開始應(yīng)用，一般從半量開始（如帕羅西汀10mg、l次/d，舍曲林25mg、l次/d等），根據(jù)患者的耐受性，逐漸增加到治療的有效劑量。治療遵循足量、足療程原則，一般持續(xù)12周，控制癥狀；維持期治療一般1年左右，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)考慮逐漸減藥。

藥物治療的目標(biāo)是控制癥狀，一般在治療2~3個(gè)月后可以做到。如果遇到困難（如治療依從性差），應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診精神科或請(qǐng)精神科會(huì)診。即使2~3個(gè)月藥物治療能夠達(dá)到控制癥狀的目標(biāo)，除了提醒患者還需維持治療外，心理線索梳理和心理康復(fù)工作這時(shí)顯得更為重要，這往往需要臨床心理師或兼有心理治療特長(zhǎng)的精神科醫(yī)生的幫助。

（五）分工、轉(zhuǎn)診以及與精神科合作

對(duì)心理問題和精神障礙的處理，心臟科醫(yī)生有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)心臟情況把握的專長(zhǎng)，弱勢(shì)在于臨床心理學(xué)和精神病學(xué)專業(yè)知識(shí)薄弱。但憑借醫(yī)患交流的一般經(jīng)驗(yàn)和對(duì)人的敏感性，完全有能力識(shí)別心理問題、處理心理反應(yīng)和一般適應(yīng)不良問題；尤其對(duì)急性焦慮發(fā)作的鑒別診斷與一線處理，其作用精神專科醫(yī)生無(wú)法替代。

對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式可以很好解釋的腦病問題（重癥患者的譫妄臟科醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)也不難掌握。由于譫妄經(jīng)常出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)等場(chǎng)合，精神科醫(yī)生不可能隨時(shí)在場(chǎng)，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)軀體疾病的預(yù)后又有肯定的影響，因此識(shí)別和處理譫妄也是心臟科醫(yī)生為主，精神科醫(yī)生協(xié)助。

精神科醫(yī)生的長(zhǎng)處在于與待殊服務(wù)對(duì)象打交道，與各種長(zhǎng)期陷于精神痛苦、反應(yīng)方式特殊的患者打交道。精神科醫(yī)生熟悉和精于處理各種精神癥狀、特別是重癥現(xiàn)象（如遲滯性抑郁），能夠辨析精神癥狀背后的精神病理意義，組織和采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

在分工方面，凡是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的心臟科醫(yī)生處理起來(lái)困難的病例，原則應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診。精神科醫(yī)生可幫助明確精神科診斷（包括潛在的心理動(dòng)力特點(diǎn)分析和個(gè)性發(fā)展問題呈遞），明確處理的目標(biāo)和預(yù)期效果。同時(shí)，也是幫助內(nèi)科同行豐富相關(guān)專業(yè)知識(shí)和改善自己的心理應(yīng)對(duì)。

具體需要會(huì)診和轉(zhuǎn)診情況包括：

（I）難治性病例，即經(jīng)過(guò)一次調(diào)整治療仍不能耐受不良反應(yīng)或仍無(wú)改善的病例。
（2）依從性不好的病例，在醫(yī)生恰如其分地交代病情和處理必要性、注意事項(xiàng)前提下，仍反復(fù)中斷治療，導(dǎo)致病情波動(dòng)的。（3）重癥病例，伴有明顯遲滯、激越、幻覺，或轉(zhuǎn)為興奮、敵對(duì)的。                                                                                      （4）危險(xiǎn)病例，有自傷或自殺危險(xiǎn)，或有傷人危險(xiǎn)的。（5）投訴病例，抱怨不同醫(yī)生處理不當(dāng)，理?yè)?jù)并不充分的。

四、心內(nèi)科醫(yī)生處理心理問題患者時(shí)應(yīng)注意的問題及可以采用的流程

在心臟科就診的患者，主要是來(lái)解決心臟主訴，即使伴有情緒問題，也未必主動(dòng)敘述情緒癥狀；而是訴說(shuō)睡眠不好、乏力、心悸、胸悶、胸痛、頭暈、背痛等軀體癥狀；相當(dāng)部分患者，精神癥狀沒有典型精神障礙者嚴(yán)重，潛在的心理問題是異質(zhì)性的，有的僅僅是一般心理適應(yīng)問題。

需特別指出，的確符合精神障礙，特別是神經(jīng)癥患者中，約有20%不能認(rèn)可精神障礙的診斷，此時(shí)不能強(qiáng)求患者接受。不要強(qiáng)調(diào)焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床診斷，可給予心臟神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能失調(diào)或其他患者可以接受的解釋，而重在保證臨床處理能夠進(jìn)行。

在門診面對(duì)患者時(shí)，建議采用以下流程：（I）詳細(xì)詢問病史。在常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史及用藥情況同時(shí)，也就了解患者是否有軀體癥狀反復(fù)就診而沒有合理的病因（三問篩查中的一問），另外，詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進(jìn)食、二便、睡眠問題等，也有提示情緒問題的意義（其中睡眠也是三問中的一問）；

在患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生重視其生活中的困擾、關(guān)心他的生活情況下，適當(dāng)問及情緒困擾（如遇事緊張或難以平復(fù)、興趣活動(dòng)縮窄等），也就弄清了癥狀發(fā)生與情緒背景，給患者提供機(jī)會(huì)梳理各種癥狀與情緒波動(dòng)有無(wú)相關(guān)性，對(duì)幫助患者認(rèn)識(shí)某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。

（2）做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對(duì)患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，主訴中哪些可用心血管疾病解釋，哪些不能；針對(duì)心血管疾病的性質(zhì)和程度，應(yīng)有什么處理等。

（3）如果患者三問篩查中有2個(gè)以上給予肯定回答，或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索，可有針對(duì)性進(jìn)行《軀體癥狀自評(píng)量表》、PHQ-9，GAD-7或HAD量表評(píng)估。

（4）如果精神癥狀存在已較長(zhǎng)時(shí)間（I個(gè)月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理支持和征得患者認(rèn)同情況下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療。

（5）治療過(guò)程中可以量表評(píng)分，根據(jù)fl表分值變化觀察藥物治療是否有效、是否需加藥或換藥。

五、雙心培訓(xùn)模式

（―）知識(shí)模塊講座

知識(shí)模塊培訓(xùn)可分為3個(gè)階段。第一階段，普及講座。由醫(yī)院組織心血管科全體醫(yī)護(hù)人員開展雙心知識(shí)模塊動(dòng)員培訓(xùn)，通過(guò)典型案例來(lái)激發(fā)醫(yī)護(hù)人員對(duì)開展雙心工作的理解和興趣，培訓(xùn)前后要發(fā)放調(diào)查問卷，通過(guò)調(diào)査問卷篩查出感興趣的醫(yī)生和護(hù)士，并引導(dǎo)感興趣的醫(yī)護(hù)人員自由報(bào)名參加下一階段的培訓(xùn)。

第二階段，屬于高階段培訓(xùn)，約需要為期2d的封閉式知識(shí)技能培訓(xùn)。主要培訓(xùn)模塊包括對(duì)患有抑郁癥、焦慮癥和其他常見的精神疾?。ㄜ|體障礙、睡眠障礙、藥物依賴等）的心血管疾病患者的識(shí)別和干預(yù)，醫(yī)生（健康服務(wù)提供者）患者間有效的溝通技巧，基于應(yīng)對(duì)壓力管理的認(rèn)知行為療法和行為激活，軀體疾病伴發(fā)精神疾病患者的精神藥物的使用等。

第三階段，與精神科一起開展雙心聯(lián)合會(huì)診工作，將一些疑難的病例定期與開展雙心工作的心血管科相關(guān)醫(yī)生一起聯(lián)合診治，以提高雙心醫(yī)生的綜合診療技能。

（二）臨床操作演示與實(shí)習(xí)

僅有部分專業(yè)知識(shí)對(duì)于臨床處理顯然不夠。應(yīng)針對(duì)臨床常見心理問題和精神障礙，進(jìn)行專案培訓(xùn)。復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)上，進(jìn)行案例示教、角色扮演，并定期組織跨學(xué)科査房討論，強(qiáng)化所學(xué)技能。具體內(nèi)容可包括：（I）交代病情的醫(yī)患溝通；（2）介人檢査和治療的術(shù)前談話；（3）焦慮綜合征的識(shí)別與處理；（4）抑郁癥的識(shí)別與處理；（5）急性應(yīng)激障礙的識(shí)別與處理；（6）譫妄的識(shí)別與處理；（7）慢性心力衰竭患者的心理支持；（8）臨終關(guān)懷與相關(guān)倫理問題。

（三）培訓(xùn)效果評(píng)估

培訓(xùn)效果評(píng)估是指針對(duì)特定的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施過(guò)程，系統(tǒng)收集、評(píng)價(jià)資料，作為篩選、修改培訓(xùn)計(jì)劃等決策判斷的基礎(chǔ)。通過(guò)培訓(xùn)效果評(píng)估，能夠反映出受訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)單位從培訓(xùn)當(dāng)中所獲得的收益。而對(duì)于患者，可改善伴發(fā)心理問題的心血管疾病患者醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性、滿意度、生命質(zhì)量和預(yù)后。詞時(shí)，通過(guò)培訓(xùn)效果評(píng)估，可獲得培訓(xùn)項(xiàng)目的改進(jìn)信息。