心下痞病，有宜并涼、熱之藥為一方，而后能治愈者，《傷寒論》附子瀉心湯所主之病是也。試再詳論之?！?/font>傷寒論》原文︰心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

【附子瀉心湯方】大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，附子一枚炮去皮破（別煮取汁）。

上四味，切前三味以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。

附子瀉心湯所主之病，其心下之痞與大黃黃連瀉心湯所主之病同，因其復(fù)惡寒，且汗出，知其外衛(wèi)之陽不能固攝，且知其陽分虛弱不能抗御外寒也。夫太陽之根底在于下焦水府，故于前方中加附子以補(bǔ)助水府之元陽，且以大黃、黃連治上，但漬以麻沸湯，取其清輕之氣易于上行也。以附子治下，則煎取濃湯，欲其重濁之汁易于下降也。是以如此寒熱殊異之藥，渾和為劑，而服下熱不妨寒，寒不妨熱，分途施治，同時奏功，此不但用藥之妙具其精心，即制方之妙亦幾令人不可思議也。

自擬變通方:

附子瀉心湯之方雖妙，然為其大寒大熱并用，醫(yī)者恒不敢輕試。而愚對于此方原有變通之法，似較平易易用。其方無他，即用黃以代附子也。蓋太陽之府原有二，一在膀胱、一在胸中，而胸中所積之大氣，實(shí)與太陽外表之衛(wèi)氣有息息密切之關(guān)系。氣原屬陽，胸中大氣一虛，不但外衛(wèi)之氣虛不能固攝，其外衛(wèi)之陽，亦遂因之衰微而不能御寒，是以汗出而且惡寒也。用黃以補(bǔ)助其胸中大氣，則外衛(wèi)之氣固，而汗可不出，即外衛(wèi)之陽亦因之壯旺而不畏寒矣。蓋用附子者，所以補(bǔ)助太陽下焦之府；用黃者所以補(bǔ)助太陽上焦之府，二府之氣化原互相流通也。爰審定其方于下，以備采用。

大黃三錢、黃連二錢、生箭三錢。

前二味，用麻沸湯漬取清湯多半盅，后一味，煮取濃湯少半盅，渾和作一次溫服。

或問︰凡人臟腑有瘀，恒忌服補(bǔ)藥，因補(bǔ)之則所瘀者益錮閉也，今此證既心下瘀而作痞，何以復(fù)用黃以易附子乎？答曰︰凡用藥開瘀，將藥服下必其臟腑之氣化能營運(yùn)其破藥之力始能奏效，若但知重用破藥以破瘀，恒有將其氣分破傷而瘀轉(zhuǎn)不開者，是以人之有瘀者，固忌服補(bǔ)氣之藥，而補(bǔ)氣之藥若與開破之藥同用，則補(bǔ)氣之藥轉(zhuǎn)能助開破之藥，俾所瘀者速消。

『來源』鹽山·張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

附子瀉心湯的理論與臨床 管理提醒： 本帖被 糊涂王子 從 臨床薈粹 移動到本區(qū)(2008-09-19) 附子瀉心湯的理論與臨床 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 熊曼琪 附子瀉心湯出于《傷寒論?辨太陽病脈證并治下》篇。本方在仲景的五瀉心湯中，既不同于大黃黃連瀉心湯，也不同于半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方用于寒熱夾雜、虛實(shí)相兼的痞證，而是一首較難掌握的方劑。然而，若是真正把握了它，在臨床上便有較大的實(shí)用意義。 1 歷代醫(yī)家貶褒不一 《傷寒論》原文指出：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”應(yīng)該如何理解和評價本條及其方后的煎服法所包涵的全部內(nèi)容，歷代許多醫(yī)家看法頗有分歧?？马嵅f：“心下痞者，當(dāng)有大便硬，心煩不得眠句中，此用此湯，夫心下痞而惡寒者，表未解也，當(dāng)先解表，宜桂枝加附子，而反用大黃，謬矣。既加附子，復(fù)用苓連，抑又何也，若汗出是胃實(shí)，則不當(dāng)用附子，若汗出為亡陽，又烏可用芩連乎。”與柯氏看法類同的還有許學(xué)士等人。他們都認(rèn)為本條方證，與中醫(yī)理論相悖而不敢

宇宙大世界，人體小乾坤；若得陰陽合，五氣自育人。 Posted: 2008-01-20 16:57 | [樓 主]

 

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小 中 大   3 靈活化裁 運(yùn)用廣泛 葉天士說：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵。一有草率，不堪為司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，成法既立矣，卻用不出至當(dāng)不易好方者，此謂學(xué)業(yè)不全。然三者之中，識證尤為緊要。”葉氏以自己的心得諄諄告誡后人，而且在他的醫(yī)療實(shí)踐中也作出了榜樣。如他對上熱下寒、陰陽逆亂的關(guān)格證，認(rèn)為其病機(jī)為陽熱結(jié)于上，令胃氣不得下行，故需通陽泄熱與溫暖中官并行，方用附子瀉心湯；另一病例見脈弦遲，湯水不下，嘔吐涎沫，斷為陽結(jié)而致飲邪阻氣，治療重在辛熱通陽，故以附子瀉心湯去大黃，又因陽結(jié)使津液不行而痰氣凝遏，故加人參、干姜、半夏、枳實(shí)健脾化痰；同時在給藥方法上，改麻沸湯漬為芩連半枳滾水煎，仿附子濃煎之意，將參附姜先煎，然后二汁和服。葉氏不僅在加減化裁方面作出了示范，同時也啟迪后人運(yùn)用附子瀉心湯不一定具備惡寒、汗出、心下痞等證，只要病機(jī)相合，論臨床表現(xiàn)有多大差異，均可異病同治。筆者在醫(yī)療實(shí)踐中，也深有體會，下面略舉3例說明。 案例1，黎××，男，64見，住院號：35333?；颊咭蜃髠?cè)肢體麻木乏力，活動不靈，時流涎，于1985年4月24日入我院港澳華僑病區(qū)。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大如拳，內(nèi)容物可自行納入腹腔。中醫(yī)診斷為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）、疝氣；西醫(yī)診斷為腦血栓形成，左側(cè)腹股溝斜疝。入院后經(jīng)用補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)的補(bǔ)陽還五湯、磷酸川芎嗪、丹參注射液、針灸等治療，肢體活動有明顯好轉(zhuǎn)。至5月17日因左側(cè)陰囊壁嵌頓性斜疝而行疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)用麻杏甘石湯合千金葦莖湯加減，1周后，熱退，咳嗽減輕，但夜晚盜汗甚多，伴頭暈頭痛，舌質(zhì)淡暗，苔黃厚膩，脈弦滑。曾先后用溫膽湯、玉屏風(fēng)散、桂枝湯等治療，歷經(jīng)20天，盜汗不止，肢體活動也毫無進(jìn)步。其時天氣炎熱，雖出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色白光白，氣促，神疲，舌苔仍見黃厚而膩。全面來看，此屬本虛標(biāo)實(shí)，寒熱相兼之證。清其熱恐損其陽，溫其陽又慮助熱，唯附子瀉心湯正合拍。又考慮到厚膩黃苔，乃胃中溫?zé)崴拢瑵裰禺?dāng)通陽，通陽在乎利小便，故用：炮附片15g（先煎），大黃6g，川黃連3g，黃芩9g，滑石18g，煅龍牡各30g（先煎），綿茵陳15g，茯苓24g。方中附子溫陽固表，三黃瀉胃火，滑石、茵陳、茯苓利小便以通陽，龍牡斂陰，共奏溫陽固表，泄熱利濕之功。服藥3劑后，盜汗減少，再進(jìn)3劑，完全停止，遂轉(zhuǎn)用補(bǔ)氣活血通絡(luò)方藥。 有人將附子瀉心湯證的基本病理概括為表陽虛衰，胃中蘊(yùn)熱，本病例正是由于中風(fēng)之后，復(fù)經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷，正氣受損，以致表陽不固，而盜汗不已。同時長期有黃厚膩苔，說明胃中蘊(yùn)熱，繼而痰濕內(nèi)生，確屬整體反應(yīng)性和局部層次共同構(gòu)成的復(fù)雜證候，故非寒溫并用的本方不效。 案例2，黃×，男，42歲，住院號：46783。因1小時前昏倒，于1978年11月28日入海南農(nóng)墾醫(yī)院，患者既往有十二指腸球部潰瘍史，經(jīng)常胃脘隱痛。近二日常覺頭暈，1小時前突然暈倒于廁所。在急診室曾排便400ml，即送檢大便潛血（++++）?，F(xiàn)面色及皮膚蒼白，精神萎靡，表情較淡漠，胃脘部較飽滿，有輕度深部壓痛，胸腹灼熱，四肢末端不溫；舌質(zhì)淡紅，苔黃厚稍干，根部膩，脈濡略數(shù)。中醫(yī)診斷：胃脘痛，便血；西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍合并出血。當(dāng)時我正帶七五屆學(xué)生在該院實(shí)習(xí)，診察病人后，有位學(xué)生提出此證屬血熱妄行，宜用犀角地黃湯治之；另二位學(xué)生則認(rèn)為屬氣虛中寒，宜黃土湯。以上兩種意見都有對的一面，然而不全面。唐容川在《血證論》中指出：“血證屬于氣盛火旺者，十有八九。”患者胸腹灼熱，舌苔黃厚而干，脈數(shù)，是胃熱熾盛擾動胃絡(luò)，致血溢于外；頭暈，神疲，面色蒼白，四末冷，是陽氣虛衰，失于溫養(yǎng)所致。因此，治宜瀉火與溫陽并用，最為對證的就是附子瀉心湯。為增強(qiáng)止血作用，宜再加田七。處方：炮附片12g（先煎），大黃10g，川連6g，黃芩10g，田七末3g（沖服）。每日2劑，同時輸入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化鈉溶液。經(jīng)上述處理后，未再出血，血壓很快回升且穩(wěn)定在110～125/70～80mmHg。4天后改用一般健脾養(yǎng)血之品調(diào)理善后，3周后出院，其時面色仍較蒼白，余無不適。 案例3,方××, 女，37歲。1985年2月25日來診?；颊呶鸽洳侩[痛10余年。去年以來疼痛加劇，先后服藥已數(shù)十劑，仍未見效?，F(xiàn)覺心下脹悶而痛，時有燒灼感與噯氣，飲食、二便尚可；舌質(zhì)暗紅苔黃，脈細(xì)緩。診脈時觸及兩后發(fā)涼，據(jù)稱平素常四末不溫，且時有畏寒，1周前經(jīng)胃鏡檢查診為淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，翻閱既往病歷，所服中藥多為四逆散合金鈴子散、陳夏六君子湯、半夏瀉心湯及其他行氣止痛方藥。其中以寒熱并用的半夏瀉心湯比較適合此證，然亦未見效。原因恐與姜味甚辣，刺激性大有關(guān)。但更很重要的是畏寒與四末冷乃全身陽虛，并非中焦虛寒，故用干姜無益此證。于是我便選用附子瀉心湯合失笑散加味。方用炮附片10g，川連6g，黃芩10g，大黃6g，蒲黃10g，五靈脂6g，佛手6g，珍珠層粉1支（沖服）。每日1劑，服后逐漸好轉(zhuǎn)，至10劑服完，癥狀消失。后以香砂養(yǎng)胃丸調(diào)理善后，并囑注意飲食，保證充足睡眠，至今胃病未見復(fù)發(fā)。 以上2例均見心下痞滿、疼痛。1例伴出血，隨之出現(xiàn)蒼白、淡漠、血壓升高；而另1例癥狀較單純，病情顯然輕淺得多，但兩者的病機(jī)均責(zé)在胃中有熱，全身陽虛，故主治之方相同。這也說明，胃中有熱與全身陽虛的證候表現(xiàn)不盡相同。因此附子瀉心湯的運(yùn)用是頗為廣泛的，只要用之得當(dāng)，加減相宜，便能收到良效。臨床上，有時并未嚴(yán)格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黃煎的時間短一些，效果也同樣好。大部分病人服藥后，大便次數(shù)可能增多，這是火熱下泄，邪有出路，只要事先向病人說明，便不會引起驚慌，即使有輕度腹痛，病者也能忍耐而與醫(yī)生充分合作。 4 結(jié)語 古今學(xué)者對附子瀉心湯都進(jìn)行過許多理論研究和臨床實(shí)踐，但本文認(rèn)為，本方是溫清并施的范例。藥物配伍嚴(yán)密，可廣泛運(yùn)用于胃腸道疾患，也可用于胃腸道以外的一些病癥，只要抓住胃中蘊(yùn)熱，陽氣虛衰這一病機(jī)，并能靈活加減運(yùn)用，便可取得滿意療效。