1命門相火學說是引火歸元的理論基礎

引火歸元，也稱引火歸原，又名導龍入海，是治療元陽浮越，腎火上升的方法。引火歸元的“火”，又稱“相火”、“命門之火”、“龍雷之火”、 “浮陽”、“浮火”等?！跋嗷稹币辉~源于《內(nèi)經(jīng)》，有“君火以明，相火以位”(《素間·天元紀大論》)之說，君火居于上焦，主宰全身，相火居于下焦，溫養(yǎng)臟腑，以潛藏守伏為宜.君火和相火在人體內(nèi)，一主后天，一主先天，各安其位，共同維持機體的正?；顒?命門相火與心之君火相通，君火為神用，相火為根本，君火是由相火派生的。

劉河間首創(chuàng)命門相火之論“左腎屬水，右腎屬火，游行于三焦，興衰之道由此也。故七節(jié)之旁，中有小心，是言命門相火也”。張子和則稱相火為龍雷之火，“夫君火者，猶人火也，相火者，猶龍火也。人火焚木其勢緩，龍火焚木其勢速”。朱丹溪承襲劉河間、張子和、李東垣諸家之學，著“相火論”，提出相火既為肝腎兩臟專司，復分屬于心包絡、膀胱、三焦、膽等諸臟腑的觀點，后世言相火者，大都以丹溪之說為其理論基礎。不過，丹溪既言“人非此火，不能有生”，又說“相火元氣之賊”，前者言其常，后者言其變。相火雖一，常變迥異，丹溪均稱相火，給人以概念混淆不清之感。

張景岳則發(fā)展了丹溪相火論，謂“相火當在命門”與“命門居兩腎之中，即人身之太極，由太極以生兩儀，而水火俱焉，消長系焉，故為受生之初，為性命之根本”，“命門之火，謂之元氣，命門之水，謂之元精，五液充，則形體賴而強壯，五氣治，則營衛(wèi)賴以和調(diào)。此命門之水火，即十二臟之化源”?？傊は嗷饘W說之大成，著《相火論》，奠定了后世相火學說的基礎，完成了命門相火的理論體系。

相火系于命門，命門居于兩腎之中。腎藏真陰而寓真陽，為水火之臟，陰陽之宅。若腎

的陰陽水火平衡失調(diào)，就會出現(xiàn)陰虛陽浮，失約之火上升，或陰寒內(nèi)盛，無根之火外越的火

不歸元的病理狀態(tài)。

綜上所述，命門相火學說是引火歸元的理論基礎。

2火不歸元的主要證候

所以廣義的火不歸元有陰虛和陽虛之別。張景岳指出：“虛火之病源有二，蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也。二曰陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸元也，此病原之二也”。

2.1 陰虛之火

臨床主要表現(xiàn)為腰酸疲乏，頭暈耳鳴，遺精早泄，口干咽痛，兩顴潮紅，或面目升火，五心煩熱，午后潮熱，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)等。系腎陰虧損，虛火上炎所致。

2.2 陽虛火浮

狹義的火不歸元范圍是單指此證候。

所謂“陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸原也”。在臨床上呈現(xiàn)出兩組相反的癥狀：一是腎陽虛，是疾病的本質(zhì)：面色晄白或黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，男子陽痿、早泄、精冷，女子宮寒不孕，性欲減退，或見便泄稀溏，五更泄瀉，或小便頻數(shù)、清長，夜尿多，舌淡，苔白，脈沉細無力，尺部尤甚等癥狀，如果臨床上單純出現(xiàn)上述癥狀，陽虛的辨證并不為難；二是虛火，是疾病的假象，如《景岳全書·火證》所云：“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”。 現(xiàn)代老中醫(yī)李可先生總結(jié)龍雷之火（陽虛浮火）的特點為來勢暴急跋扈，如迅雷閃電、頃刻生變；隨陰陽盛衰之年節(jié)律、日節(jié)律演變，天人相應現(xiàn)象最著，如冬至陽生則病，春令陽升轉(zhuǎn)重，夏至陰生漸緩，日出病作，日中病甚，日落病緩，入夜自愈[1]。

臨床上此類虛火一般分為三種，即有戴陽和格陽、失位之分。

2.2.1戴陽，指虛陽上越，虛火上沖，癥狀偏于頭面五官局部諸疾，以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痹喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等癥為主。如張景岳所云“一曰陽戴于上而見頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無根之火也”。 李可先生形容此火熱勢轟轟，或由腳底，或由臍下，上攻頭面,誤用苦寒直折則危[1]。

2.2.2 格陽，指虛陽外越，癥狀偏于全身，以發(fā)熱、發(fā)斑、面赤、腫塊、汗出等癥狀多見。即“陽浮于外而發(fā)于皮膚肌肉者，此其外雖熱而內(nèi)真寒，所謂格陽之火也”。臨床上雖然常表現(xiàn)為寒熱錯雜，但仔細鑒別還是容易區(qū)分的，如發(fā)熱或自覺發(fā)熱，反欲蓋衣被，觸之胸腹無灼熱；面色浮紅如妝，非滿面通紅；神智躁擾不寧，疲乏無力；口渴但不欲飲或喜熱飲；咽痛而不紅腫；脈浮大或數(shù)，按之無力；便秘而便質(zhì)不燥，或下利清谷；小便清長或尿少水腫，舌淡，苔白等。

2.2.3失位，陽虛火浮還有陷于下者，見小便熱、痛或拘急、大便窘迫不暢等，即所謂失位之火。如張景岳所云“陷于下而見便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也?！?/p>

3 火不歸元常伴有“氣不歸元”和“水不歸元”。

“氣不歸元”的臨床癥候特征是：喘氣從臍下逆奔而上，哮喘汗多不收，虛里其應動衣。呢逆聲長大從丹田出。氣嗆作咳，或沖氣逆上，咳不得臥等諸種氣上逆的表現(xiàn)，脈兩寸雖浮大而雙尺按之如無。氣不歸元多為上盛下虛、下虛上竭或上假熱下真寒等復雜危重證，辨證為腎屬水肺主氣，氣為水母。腎虛不納氣，宗氣上泄為咳喘。治法毋徒從事于肺，當納氣歸元，或壯水之主，或益火之原，推補陰配陽為是[2]。

“水不歸元” 的臨床癥候特征是：頭暈仆地、痰誕上涌而咳吐不止、或頭面肢體浮腫、中焦痞滿、六脈洪數(shù)而虛、或洪大重按全無。其病機為命門火衰，脾土虛寒、陽虛不能制水，水邪泛濫而生。治療當溫補脾腎、運化水濕[2]。

4 引火歸元理法方藥的沿革

關于疾病的論治，《素問·至真要大論》曰:“微者逆之，甚者從之”，“逆者正治，從者反治，從多從少觀其事也”，“熱因熱用”，“偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼反從其病也”。當疾病發(fā)展到危重復雜的特殊階段，表現(xiàn)為證候與疾病的性質(zhì)不相符合出現(xiàn)假象時，往往采用從治法、反治法。引火歸元法即淵源于《內(nèi)經(jīng)》的從治法。也就是說在《內(nèi)經(jīng)》陰陽五行學說、水火論、從治法的基礎上孕育產(chǎn)生發(fā)展了引火歸元法。

《傷寒雜病論》根據(jù)人體感受寒邪損陽傷正的病因病機，在六經(jīng)辨證論治中按照寒化，熱化、陰盛陽虛、陰虛陽盛造成相火離元外越的不同情況進行具體分析，辨證論治，創(chuàng)制了一系列相應的引火歸元方藥。如少陰篇治療少陰寒化，陰盛格陽，水寒逼龍雷之火外越者的白通加豬膽汁湯；治療下利清谷，里寒外熱的通脈四逆湯證；少陰病，始得之反發(fā)熱脈沉的麻黃附子細辛湯；少陰病，吐利、手足逆冷、煩躁欲死的吳茱萸湯等。少陰熱化，真陰虧損，孤陽失位，水涸龍飛者如少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥的黃連阿膠湯。少陰病下利，咽痛，胸滿，心煩的豬膚湯。厥陰篇中治療上熱下寒、寒熱錯雜、消渴、氣上撞心的烏梅湯，太陽篇的理中湯等等。太陽若治不如法、汗下太過，失治誤治亦可窮必及腎，腎與命門中真陰真陽受損，導致相火離元外越，如太病發(fā)汗太過遂漏不止欲亡陽的掛枝加附子湯。69條發(fā)汗若下之，病仍不解煩躁的茯苓四逆湯。82條太陽病發(fā)汗、汗出不解，其人仍發(fā)熱的真武湯。112條傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽、必驚狂，臥起不安的桂枝去芍藥加蜀漆牡妨龍骨救逆湯。117條治療奔豚氣的桂枝加桂湯等。辨霍亂病脈證并治篇390條吐下巳斷，汗出而厥的通脈四逆加豬膽汁湯。另外治療陰陽易的燒裈散，《金匱要略》中治療消渴的腎氣丸和治療虛勞病的小建中湯等。對此，《傷寒雜病論》雖未明言引火歸元，實則卻開辟了后世引火歸元的先河。

接受《易經(jīng)》哲學思想的滲透和《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》客觀真理的啟迪，唐代王冰取類比象首發(fā)龍火學說。宋金元時期劉完素、朱丹溪、王好古，明清張景岳、趙獻可、張錫鈍等醫(yī)家努力逐步形成發(fā)展了火不歸元學說及引火歸元法。后世醫(yī)家化裁運用仲景方藥治療火不歸元常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重證積累了豐富寶貴的經(jīng)驗。

易水學派所倡導的引氣血水火以歸臟腑之元這一類具有中醫(yī)功能調(diào)節(jié)特色的療法，認為其中氣不歸元、水不歸元、火不歸元均與腎的元陰元陽虧虛密切相關。治療上強調(diào)調(diào)補先天之本和后天之本是引歸法的核心。引火歸元是運用最為普遍的一種。它見于《醫(yī)貫》、《景岳全書》、《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《醫(yī)學心悟》、《血證論》、《醫(yī)學衷中參西錄》等醫(yī)著中。清·程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中概括了引火歸元方劑配伍的特點：“當用辛熱雜于壯水藥中導之下行，所謂導龍入海引火歸原。”提出兩大特點：一是大量的壯水藥。二是少量的引火歸元藥。屬于這類的引火歸元方劑有《景岳全書》新方八陣的鎮(zhèn)陰煎、陳士鐸《辨證奇聞》的引火湯、費伯雄《醫(yī)醇剩義》的潛龍湯可為規(guī)范。

張景岳提出了陽虛發(fā)熱的治療原則和經(jīng)驗：“若以陽虛發(fā)熱，則治益宜火，益火之法，只宜溫熱，大忌清涼。第溫熱之效速，每于一二劑間，便可奏效……治宜溫補血氣，其熱自退，宜理陰煎、右歸飲、理中丸、大補元煎、六味回陽飲之類主之。此所謂益火之源也，又曰溫能除大熱也?！壁w養(yǎng)葵說得最為明確，他說：“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必擇其同氣招引歸宇，則火始不上浮而下降矣?！?/p>

陳士鐸所用引火湯原用于咽喉腫痛屬陰蛾者。據(jù)陳士鐸《辨證奇聞》卷三“咽喉門”載：“此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補腎水，加補火，以引火歸藏，上熱自愈?！标愂胯I的另一著作《洞天奧旨》卷十“喉閉蛾瘡”亦指出：“引火湯治陰證雙蛾、單蛾喉痹等證……一劑火下歸，二劑痊愈……已破、未破俱可用，不必用針、吹藥點治之也?！庇锌紦?jù)表明，陳士鐸得到了傅山的傳授，故又稱本方為傅山引火湯。《瘍醫(yī)大全》卷十七中亦收錄引火湯，用治陰虛乳蛾，較前方多天門冬一兩。

現(xiàn)代名老中醫(yī)李可對引火湯的應用經(jīng)驗可謂登峰造極，《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》中，對該方應用尤多，用于腎水不足、火不歸元所致鼻衄、倒經(jīng)、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛以及卒中前兆、三叉神經(jīng)痛、紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合征等諸多病證[1]。

5 常用方藥析義

5.1 四逆湯(《傷寒論》)

四逆湯是治療陰寒內(nèi)盛，格陽于外，虛陽外越，真寒假熱證的代表方劑，陰寒內(nèi)盛，真陽衰微，非純陽之品，不足以破陰氣而振陽氣，故姜附在所必用.附子辛甘大熱“峻補元陽，陽微欲絕者，回生起死，非此不為功”。干姜辛熱專散里寒，助附子以通經(jīng)散寒，大有回陽之力?！案阶右宰呦拢山允刂?，有姜無附，難收斬將奪旗之功，有附無姜，難取堅壁不動之效”。故姜附并用，溫陽救逆，攝納無根之火。凡用純熱寒之藥，必用甘草以緩其勢，所以方中又用炙甘草，一以調(diào)中補虛，一以緩姜附之燥烈，附子之熱，干姜之辛，甘草之甘，合為回陽救逆之要方，可挽垂絕之陽以引火歸元。

5.2 通脈四逆湯(《傷寒論》)

四逆湯治真寒假熱證之輕者。若病勢嚴重，出現(xiàn)典型陰盛格陽證，又當用通脈四逆湯治之。本方與四逆湯同治真寒假熱之證.但較四逆湯證更為深重，以里寒外熱，身反不惡寒為特征。生氣已離，危在頃刻，恐四逆湯不足以救欲脫之元陽，故取其方而易其法，加重姜附用量，制大其服，以速破在內(nèi)之陰寒，急回外越之浮陽。

5.3 白通湯(《傷寒論》)

陰盛于內(nèi)，格陽于上之戴陽證，又當用白通湯。本方即四逆湯去甘草加蔥白而成。姜附辛熱，破陰回陽。但陰陽格拒，姜附之性，雖能益陽，不能通陽，必用通陽之品，通其陽而陰自消。蔥白辛溫，專主發(fā)散，以通上下之陽氣。故加蔥白宣通上下.一以溫之，令陽氣得入，一可發(fā)之，令陰氣易散，而解陰陽格拒之勢。陰寒重證，驅(qū)寒宜速，姜附辛烈，取其驟發(fā)，恐甘草緩姜附之性，故舍甘草而不用。如是，陰陽相通，寒去陽回，火自歸元。

5.4 金匱腎氣丸(《金匱要略》)

本方是在滋陰降火的六味黃丸的基礎上加入桂附以溫補腎陽而引火歸原?！澳I氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。……虛火不歸其原者，亦納之而歸封蟄之本矣”。相火系于命門，火無所附，龍雷不能攀其身而出于上，且火從腎出，為水中之火?；鹂梢运?，水中之火不可以水折?！肮饰┌宋锻韫鸶脚c相火同氣，直入腎中，據(jù)其窟宅而招之，同氣相求，相火安得不引之而歸元”。但是“附桂八味丸為治命腎裹寒之正藥，亦導龍入海之妙法。然虛陽上浮，火無所附者，必于脈象細參.或脈洪大而重按甚弱，或寸關洪大而兩尺獨虛細者宜之，否則抱薪救火，必成燎原之勢央”。

5.5  鎮(zhèn)陰煎(《景岳全書》)

“陰虛于下，格陽于上……速宜用此，使孤陽有歸”。方中用熟地大滋腎陰，填精補髓，壯水之主，以護封蟄之本。澤瀉能“瀉腎邪，養(yǎng)五臟益氣力，起陰氣，補虛損”?！坝醚a藥必兼瀉邪，邪去則補藥得力，一開一合，此乃玄妙”。故義用澤瀉泄腎濁，以疏水道之滯，寓瀉于補，補而不滯。牛膝，走而能補，性善下行，“走十二經(jīng)絡，助一身元氣”，二補髓填精益陰”，“并能引其浮越之火下行”。所以，配牛膝，一以助熟地補腎益陰，一以引火下行而歸元。炙甘草益氣健脾，加附子、肉桂溫腎助陽，引火歸元。既有熟地、牛膝、澤瀉、炙甘草滋補腎陰，又有桂附引浮陽以歸腎，使陰平陽秘，虛陽不再飛越。

5.6潛龍湯(《醫(yī)醇剩義》)

本方為真陰不足，陽無所附，火不歸原而設，龜板純陰，氣味厚濁，專入腎臟，有滋陰潛陽之功?！安∠的I水虛，致相火無依，非此氣柔貞靜者，不能息其炎上之火”.故方中以龜板為主，配生地、玄參、龍齒、人參、蛤粉補腎滋陰，益氣養(yǎng)血，合知母、黃柏滋陰降火。佐龍骨攝納潛陽，導龍入海，加肉桂火歸。

5.7 引火湯（《辨證奇聞》）

方用熟地為君補水，麥、味為佐滋肺，金水相資，水足制火；加入巴戟之溫潤，則水火既濟；水下趨，火不得不隨，增茯苓前導，則水火同趨，共安腎宮，用巴戟“取其引火，又足補水，腎中無干燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也”。現(xiàn)代中醫(yī)李可臨床應用時還常加天冬與麥冬同用，取其滋腎力勝。對虛陽浮越乃至陽氣欲脫之病患，加山茱萸、生龍骨、生牡蠣,取張錫純來復湯之法。加肉桂以助引火歸元。另喜用砂仁，該藥入脾、胃、腎經(jīng)，一可醒脾調(diào)胃，引火下行需賴脾胃為之斡旋；二可下氣，引諸藥歸元。

6 應用體會

筆者統(tǒng)計文獻發(fā)現(xiàn)：目前用引火歸元法治療的病證廣泛用于內(nèi)科、外科、五官科和婦科。包括眩暈、視弱、耳聾、牙痛、齒衄、目痛、口瘡、口糜、舌瘡、痤瘡、耳鼻腫痛、狐惑、失眠、發(fā)熱、消渴、水腫、癃閉、腰痛、血證、咳喘、驚悸等多種病癥。

   在臨床治療實踐中，本人有幾點體會與同行探討，也望專家指正。

6.1 溫陽和滋陰結(jié)合配伍的必要性

陽虛浮火在溫陽治療時務必配伍使用滋陰藥物，因為有了滋陰潛納之品如熟地、山萸肉、白芍、麥冬、天冬等，附子、干姜、肉桂等溫陽猛將才可安居于下，如奔騰駿馬不脫韁繩，才能達到使浮火歸元的目的，這在引火湯中已有體現(xiàn)。陰虛火浮者治療需要加用少量補陽藥物，因為腎水需要陽氣少火的升騰才可上濟克制心火、平息肝火等上焦之火，我們并不需要像金匱腎氣丸那樣在六味地黃丸基礎上加用附桂峻烈之品而使方劑之性變?yōu)闇仃?，而只需加用少量巴戟天、肉蓯蓉、桑寄生等溫和柔潤之?font style="font-family: 'times new roman'; ">1~2味，效果比單純應用滋陰藥物更為理想，這也是我在臨床中的體會。

6.2莫忘厚土斂火

厚土斂火的提法首見于尤在涇《靜香樓醫(yī)案》：“中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒蛆，古人所謂胸中聚集之殘火，腹內(nèi)積久之沉寒也。此當溫補中氣，體土厚而火自斂?！彼^腹內(nèi)積久之沉寒，皆由脾胃陽虛所致，胸中聚集之殘火，亦因土傷而起。因為腎與脾密切相關，脾為后天之本，腎為先天之木，后天之本的脾要靠先天之本的腎來撫育，先天之本的腎要靠后天之木的脾來供養(yǎng)，二者相互依賴而存在且相互化生。正因為命火生脾土，命火衰微，脾陽必弱，故腎陽虛虧證的病機大都包含著太陰脾臟虛寒在內(nèi)，脾虛不運、陰津不能上達，心火易亢，且升清降濁失常，濁氣郁滯而發(fā)熱。也正因此，《傷寒論》中的溫壯腎陽的主方四逆湯也能溫壯脾陽，它不僅是少陰病的主方，在太陰病中也明確地指出：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒也，當溫之，宜服四逆輩。”李東垣在脾胃論中說：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也。”尤氏之說概指此言。而腎陰虛也往往伴有脾胃陰虛，亦可導致內(nèi)熱。《薛氏醫(yī)案》中說：“一肺脾陰虛發(fā)熱，是陰血自傷，不能制火，陽氣升騰而為內(nèi)熱。乃陽旺也?！敝型敛蛔阌衅⑽戈柼摵推⑽戈幪撝煌屎裢林ㄓ钟懈蕼匾灾⑽钢?，如理中、四君之類；甘淡以補脾陰，甘涼以補胃陰，如以益胃湯為代表。

6.3 腎陽微虛者亦有浮火

陽虛浮火的涵義一般指腎陽嚴重的虛虧才會出現(xiàn)，但我在臨床上發(fā)現(xiàn)，許多腎陽微虛甚至有一些只是有陽虛體質(zhì)傾向的患者同樣也會火不歸元有而生浮火，表現(xiàn)出失眠、咽喉痛、口瘡、痤瘡等癥狀。這樣的患者治療時不必用附子、但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相關藥物以溫陽潛納浮火。所以不能拘泥于戴陽和格陽之類危重證候。