喘咳一證，有因治之失當(dāng)，多年不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，一般療法無效，而長期依賴于激累。癥見：行動(dòng)即喘息不止，氣息難以接續(xù)，呼吸困難持續(xù)存在，雖不似急性氣閉之喘甚，但胸悶憋氣難以平臥，哮鳴音長期存在；痰嗽頻頻，尤以清晨為重，痰涎量多，咯出稍快；畏寒怕冷，遇冷涼則喘咳加劇，極易感胃；神疲乏力，頭暈耳鳴，心悸自汗；面虛脛腫，腰膝酸軟；舌胖紅嫩，舌苔或厚膩，脈沉細(xì)弱。一般施以理肺化痰、健脾燥濕、止喘平哮之劑，初服尚有小效，久服則痰濁不減，咳喘不止。究其因，屬久病下元虛憊，肺腎兩虧、陰邪彌漫，難以制約，上阻氣道而致咳喘加劇。《辨證錄》說：“治痰而痰愈多，嗽愈急，咳愈重，何也？蓋治痰之標(biāo)，而不治痰之本耳。痰之標(biāo)在肺，痰之本在腎，不治腎而肺，此痰之所以不能去也，而咳嗽不能愈也?！贝嗣餮跃貌】却禎?，其根在腎而不在肺?！毒霸廊珪?雜證謨?痰飲》云:“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化，無不在脾，而痰之水，無不在腎?！本貌】却m為脾腎兩虛，但腎虛尤為重要。肺主氣，腎為氣之根，主藏陰精。張景岳闡發(fā)《靈樞?本神篇》云：五臟之藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。”認(rèn)為陰為陽之根，陽以陰為基。人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危。此所謂根本即真陰，真陰實(shí)為精血。腎主精髓而在下焦，下元虛衰，陰不維陽，虛陽浮越，精不化氣，痰濁上泛，壅滯于肺，下虛上實(shí)而為咳喘。故治當(dāng)補(bǔ)腎，補(bǔ)腎又當(dāng)培補(bǔ)精血，充實(shí)腎氣，振奮氣化，以使?jié)窕?，無痰濁上凌于肺，氣道通利，咳喘必息。
關(guān)于虛喘辨證，張景岳已有詳述:“虛喘證，其人別無風(fēng)寒咳嗽等疾，而忽見氣短似喘或但經(jīng)微勞，或饑時(shí)即見喘促；或于泄精之后，或于大汗之后，或于大便之后，或婦人月經(jīng)之后，而喘促愈甚，或氣道噎塞上下若不相續(xù)，勢劇垂危者，似察其表里無邪，脈息微弱無力，而諸病若此，悉宜以貞元飲主之，其效如神?！惫P者師古，自擬補(bǔ)腎定喘湯(熟地、當(dāng)歸、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、五味子、白術(shù)、芡實(shí)、杏仁、紫菀、桑白皮、葶藶子、丹參、桃仁)。方中重用熟地為君(量用30～60g)，少則無效。因熟地功能滋腎水，益真陰，專補(bǔ)腎中之元真，故為腎虛久喘者首選重用之品。當(dāng)歸補(bǔ)血行血，并有止咳降逆之功。二者動(dòng)靜相伍，精血同補(bǔ)，共培真陰之基。輔以淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，扶陽益陰；五味子酸斂補(bǔ)腎納氣，五藥相助，培下元，納氣歸根，振奮氣化，消散痰濁?？却【?，多損脾土，土虛則水濕失調(diào)，方用白術(shù)、芡實(shí)健脾培土，益腎納攝，化痰寧嗽。久咳肺虛，水津失布，肺為貯痰之器，痰壅氣道，宣肅失司，方取紫菀、杏仁潤肺化痰止咳；桑白皮、葶藶子瀉肺滌飲定喘。四藥合之，以清滌肺中之痰濁，通利氣道，復(fù)其宣肅，以治其標(biāo)。
調(diào)治虛喘，活血化瘀之法，亦不可忽略?？却站茫螝廑諟?，血必隨之而瘀，兩者互為因果，瘀阻于內(nèi)，邪為之閉，痰為之阻，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，雖用宣散祛痰等法，而終不能開其郁滯，則邪不易去，痰不易出，氣不易宣通，當(dāng)是之時(shí)，非活血化瘀不能解其癥結(jié)。在補(bǔ)腎健脾化痰方劑中，適當(dāng)配伍活血化瘀之品如當(dāng)歸、丹參、桃仁、赤芍等藥物，常獲良效。
綜合諸藥具有滋補(bǔ)背之陰精，溫壯腎之元陽，培下元，振氣化，消痰濁，納氣歸根，肅肺滌痰，利通氣道，止咳平喘之功。故用于慢性咳喘屬肺腎兩虛，尤以腎虛為主其尤佳。
【病案舉例1】吳某，男，72歲，1995年12月6曰初診。患咳喘，反復(fù)發(fā)作10年之久，近因感冒發(fā)熱引發(fā)咳喘加劇，經(jīng)某醫(yī)院診為喘息性支氣管炎合并感染、肺氣腫。既往有冠心病、心肌梗死病史。經(jīng)抗菌、消炎治療1周，發(fā)熱已退，咳喘不減，已服清肺化痰中藥6劑，仍喘促憋氣，胸中如窒，夜不得平臥，咳嗽痰多，咯之不爽，每日晨時(shí)咳劇，咯出大量黏痰后，胸中悶憋暫緩。少勞則喘憋甚，神疲乏力，氣短懶言。舌質(zhì)胖嫩、邊見齒痕、色淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)無力。此屬肺腎兩虛，陰虛陽弱，氣化不行，水泛為痰，上凌于肺，收攝無力，氣不歸根。治官補(bǔ)腎氣，固下元，納氣歸根，肅肺滌痰，止咳平喘。方用補(bǔ)腎定喘湯加減。
處方：熟地30g，當(dāng)歸15g，淫羊藿15g，肉蓯蓉15g，蘇子12g，葶藶子12g，白術(shù)10g，芡實(shí)10g，五味子10g，沉香6g，沙參15g，麥冬12g，丹參12g，浙貝母10g，水煎服。跟藥12劑咳喘緩解，守方調(diào)治1月，咳喘基本已止，更以金匱腎氣丸善后。2年后，走訪，咳喘未再復(fù)發(fā)。
【評按】本例癥見喘憋氣閉，痰多壅盛，苔白膩，狀似痰濁壅盛之實(shí)證，實(shí)為腎虛不能主水，氣化無權(quán)，水飲上泛所致。施以理肺燥濕化痰之劑無效，必以補(bǔ)腎助氣化、消痰、納氣為治。臨證時(shí)，腎虛咳喘，咯痰量多，舌苔白膩，或厚如積粉之假象并不鮮見，尤以膩苔多是因痰飲濁氣，隨喘息之氣上逆于舌而成，然醫(yī)者極易為其假苔所惑，而不能專于培補(bǔ)腎氣，更懼熱地之滋膩。虛喘辨治切記去偽存真，勿傷真元。
【病案舉例2】薛某，女，70歲，1996年11月4日初診。
自1983年因誤聞農(nóng)藥敵敵畏后引發(fā)哮喘，反復(fù)發(fā)作，多方醫(yī)治無效，最近3年每于冬季發(fā)作嚴(yán)重，氣急喘促，胸悶憋氣，干咳無痰，咽干口燥，舌尖生潰瘍，頭暈而沉，腹部脹滿，少有勞作則喘促哮鳴，引發(fā)劇咳，隨即昏不識(shí)人，欲死之狀，必緊急吸氧，使用氣霧劑，漸可緩解，一天中常有2～3次發(fā)作。舌質(zhì)紅赤，苔薄，舌尖處有二處綠豆大小潰瘍，脈沉細(xì)無力。此屬下元虛憊，陰不維陽，虛氣浮越，下不歸元。治宜滋腎培元，斂氣歸根，滌痰肅肺。方用補(bǔ)腎定喘湯加減，藥用：熟地30g，當(dāng)歸15g，仙靈脾15g，補(bǔ)骨脂15g，射干10g，烏梅l0g，罌粟殼10g，地龍10g，白術(shù)l0g，芡實(shí)12g，葶藶子12g，沙參15g，五味子10g，訶子12g，龍骨15g，牡蠣15g，地骨皮12g，桑白皮12g，甘草10g。水煎服，每日1劑，分早、晚服。
服藥6劑喘促胸悶憋氣漸得緩解，咳輕，昏厥未作。守方重用熟地40g，去罌粟殼、白術(shù)、地骨皮，加赤芍12g，桃仁10g。服藥60劑，咳喘止。
【評按】哮喘辨證常以動(dòng)靜論病，可知病源。外感之喘在肺，則動(dòng)亦喘，靜亦喘，因邪壅于肺，宣降失司，喘憋不因動(dòng)靜而增減；虛喘之源在腎，靜則陰凝，氣尚可納，動(dòng)則陽氣益弱，不能收納，乃遂吸遂喘，故見動(dòng)輒喘促加劇，是下元虧虛，腎氣不納之據(jù)。本例見少有勞作則喘劇憋甚，咳嗽頻作，清氣下陷，腦竅失養(yǎng)，以致昏厥，欲死之狀，可見下元虧虛之甚，真氣浮散之重，治以補(bǔ)陰扶陽，培補(bǔ)下元，收斂納氣，而愈頑痰。
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