2009-12-11 12:47:28 華夏經(jīng)緯網(wǎng) 陽(yáng)虛火浮的理論
張仲景提出，陽(yáng)氣衰微，虛陽(yáng)浮越，或?yàn)闊┰瓴坏妹撸驗(yàn)楦耜?yáng)、戴陽(yáng)，或?yàn)槠坪勾蟪觥８山阶訙C之“晝夜煩躁不得眠，夜而安靜”和通脈四逆湯證之“其人面色赤”，皆屬此類。王好古總結(jié)為：“假令身體微熱，煩躁面赤，其脈沉而微者，皆陰證也。身微熱者，里寒故也。治者不看脈，以虛陽(yáng)煩躁，誤以為實(shí)熱反于涼藥，則氣消成大病矣?！锻馀_(tái)秘要》云：陰盛發(fā)躁，欲坐井中，宜以熱藥治之。仲景少陰證，面赤者，四逆加蔥白湯主之。”
張景岳指出：“虛火之病源有二，蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也。二曰陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸元也，此病原之二也”。同時(shí)，又對(duì)陽(yáng)虛火浮證指出了分類：“一曰陽(yáng)戴于上而見頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無(wú)根之火也;二曰陽(yáng)浮于外而發(fā)熱于皮膚肌肉之間者，此外雖熱內(nèi)則寒，所謂格陽(yáng)之火也;三曰陷于下而見便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也。”張氏還提出了陽(yáng)虛發(fā)熱的治療原則和經(jīng)驗(yàn)：“若以陽(yáng)虛發(fā)熱，則治益宜火，益火之法，只宜溫?zé)?，大忌清涼。第溫?zé)嶂?，每于一二劑間，便可奏效……治宜溫補(bǔ)血?dú)?，其熱自退，宜理陰煎、右歸飲、理中丸、大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲之類主之。此所謂益火之源也，又曰溫能除大熱也。”
陽(yáng)虛火浮的癥狀
陽(yáng)虛火浮在臨床上呈現(xiàn)出兩組相反的癥狀：一是腎陽(yáng)虛，是疾病的本質(zhì)：面色白光白或黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，男子陽(yáng)痿、早泄、精冷，女子宮寒不孕，性欲減退，或見便泄稀溏，五更泄瀉，或小便頻數(shù)、清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺部尤甚等癥狀，如果臨床上單純出現(xiàn)上述癥狀，陽(yáng)虛的辨證并不為難;二是虛火，是疾病的假象，如《景岳全書·火證》所云：“寒從中生，則陽(yáng)氣無(wú)所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”。臨床上有輕重之分。輕者虛陽(yáng)上越，虛火上沖，癥狀偏于頭面五官局部諸疾，以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痹喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等癥為主;重者虛陽(yáng)外越，癥狀偏于全身，以發(fā)熱、發(fā)斑、面赤、腫塊、汗出等癥狀多見。臨床上雖然常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，但仔細(xì)鑒別還是容易區(qū)分的，如發(fā)熱或自覺發(fā)熱，反欲蓋衣被，觸之胸腹無(wú)灼熱;面色浮紅如妝，非滿面通紅;神智躁擾不寧，疲乏無(wú)力;口渴但不欲飲或喜熱飲;咽痛而不紅腫;脈浮大或數(shù)，按之無(wú)力;便秘而便質(zhì)不燥，或下利清谷;小便清長(zhǎng)或尿少水腫，舌淡，苔白等。
陽(yáng)虛火浮的機(jī)理
腎陽(yáng)對(duì)人體起溫煦、激發(fā)和推動(dòng)的作用，是全身陽(yáng)氣的根本。腎陽(yáng)虛衰，閉藏功能下降，真陽(yáng)不能潛藏于腎宮，浮越于外，另外，陽(yáng)虛溫煦失職，陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)浮越，兩者都會(huì)引起陰陽(yáng)格拒的變化。拒格的陽(yáng)氣可向上浮越，向外浮張，引起格陽(yáng)、戴陽(yáng)等證，陽(yáng)氣郁積之處，可引起各種熱象，成為典型的浮火表現(xiàn)。張介賓指出“陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸原也。”而其表現(xiàn)則有以下形式:一是下焦陰寒太盛，虛憊之陽(yáng)氣被格拒于外而表現(xiàn)為內(nèi)寒外熱之象，《傷寒論》少陰篇之通脈四逆湯證的手足厥冷，脈微欲絕，或下利清谷，但“身反不惡寒”為其典型表現(xiàn)，此種身熱乃陽(yáng)浮于外而發(fā)于皮膚肌肉之間，張介賓稱其為“格陽(yáng)之火”;二是虛陽(yáng)被格拒于上，浮越于頭面咽喉而表現(xiàn)為下寒上熱之象，癥見顴紅面赤，咽痛，煩躁，口渴。此乃陽(yáng)戴于上而見頭面咽喉之間，張介賓稱其為“無(wú)根之火”;三是腎司二便，腎陽(yáng)有蒸騰氣化的作用，腎陽(yáng)虛，氣化失司，津氣不行，癥見小便清長(zhǎng)，大便稀溏，此乃虛陽(yáng)離其本位所致，張介賓稱其為“失位之火”。無(wú)論何處之熱象，皆為元陽(yáng)虛衰為其根本。但并不是陽(yáng)虛一定會(huì)產(chǎn)生虛陽(yáng)上浮的表現(xiàn)，只有在陰寒極盛，真陽(yáng)極虛的情況下才會(huì)產(chǎn)生這種陽(yáng)虛火浮的表現(xiàn)，這是一個(gè)重癥、危癥，再進(jìn)一步發(fā)展就要出現(xiàn)陰陽(yáng)離決，所以筆者根據(jù)陽(yáng)虛的程度由輕到重分為陽(yáng)虛陰寒、陰盛格陽(yáng)、陽(yáng)虛欲脫三個(gè)階段，其中陽(yáng)虛陰盛階段表現(xiàn)一派虛寒之象，臨床容易鑒別;陽(yáng)虛欲脫階段，乃精氣離決的邊緣，其人虛弱的表現(xiàn)也不會(huì)難區(qū)分;而本文討論的陽(yáng)虛火浮就是陰盛格陽(yáng)階段，包括虛陽(yáng)上浮和虛陽(yáng)外越兩個(gè)方面，由于癥狀上寒熱錯(cuò)雜的迷惑性，容易被人錯(cuò)辨。陽(yáng)虛則陰盛，陽(yáng)虛則寒，在腎陽(yáng)虛之后，機(jī)體陰寒之邪自然偏盛，隨著陽(yáng)虛的加重，陰寒也隨之愈發(fā)亢盛，陰盛逼陽(yáng)于外，浮陽(yáng)游離就出現(xiàn)了虛陽(yáng)浮于上、外，陰盛于下的寒熱錯(cuò)雜局面。而腎陽(yáng)虛衰，溫煦、氣化失職，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，水濕、痰濁、瘀血形成，這些病理產(chǎn)物停留于何處就在何處表現(xiàn)出癥狀。
陽(yáng)虛火浮的治則
虛火在性質(zhì)上不同于一般之火，“得濕則炳，遇水則燔”，故在治療上應(yīng)“以火逐之，則焰灼自消，炎光撲滅”，應(yīng)用益火法和引火法，即溫腎壯陽(yáng)，陽(yáng)氣壯才能吸火歸原，使真陽(yáng)閉藏于坎宮;引火歸原，浮游之真火才能下歸于腎。正如清代何夢(mèng)瑤曰：陽(yáng)虛火浮“乃因其在上之熱，而直探其在下之根言之。病既根于下，則不可以治上者治之矣……火虛而治以寒涼，是益助其下焦之寒，火愈被逼而上浮矣。”程國(guó)彭指出:“其陽(yáng)不足而火上炎者，引火歸原以導(dǎo)龍入海，此內(nèi)傷虛火之治也。內(nèi)傷之火，虛火也……得水則炎，故不宜直折……是此虛火可補(bǔ)而不可瀉……內(nèi)傷之火，以補(bǔ)為清。”又說(shuō)：“腎氣虛寒，逼其無(wú)根失守之火，浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行。所謂導(dǎo)龍入海，引火歸原，如八味湯之類是也。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“論喉證原有因下焦虛寒迫其真陽(yáng)上浮致成喉證者，宜治以引火歸原之法，洵為見道之言。”可見溫補(bǔ)腎陽(yáng)，引火歸原才是治療此類火病的正法。雖然以引火歸原為主，但根據(jù)配伍原則及病癥中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，還要兼用滋陰藥和利水藥。
陽(yáng)虛火浮的處方用藥
腎陽(yáng)虛火浮治以溫腎助陽(yáng)，引火歸原，選用腎氣丸加減，《醫(yī)方論》說(shuō)：“附桂八味，為治命腎虛寒之正藥，亦導(dǎo)龍歸海之妙法。”張景岳亦說(shuō)：“又有寒藥治熱病而熱不愈，反用參、姜、桂、附、八味丸之屬而愈者，此即假熱之病，以熱從治之法也，亦所謂甘溫除大熱也。第今人之虛者多，實(shí)者少，故真寒假熱之病為極多，而真熱假寒之病則僅見耳。”方中附子和肉桂用量加大，為溫腎壯陽(yáng)，引火歸原之主藥。附子回陽(yáng)補(bǔ)火，通行十二經(jīng)，其作用迅猛急烈，能追復(fù)散失欲絕之元陽(yáng)，前人稱它能“救陰中之陽(yáng)”?！侗静輩R言》曰：“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽(yáng)不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝，因肉桂的作用和緩渾厚，能補(bǔ)下焦腎中不足之真火，善引上浮之火下歸于腎，以息無(wú)根之火，因此前人稱它能“救陽(yáng)中之陽(yáng)”，如《本草匯》云：“肉桂，散寒邪而利氣，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣”?？傊?，肉桂、附子辛甘大熱，氣厚而下行通腎，峻補(bǔ)下元真火，能引上浮之虛火下歸于腎，使之復(fù)入其宅，這是疾病的本質(zhì)，所謂治病必求于本;干地、山萸、山藥滋陰益精，補(bǔ)陽(yáng)藥中配伍滋陰之品有兩層含義：腎陽(yáng)是受腎陰制約的，即所謂火在水中。只有充足的腎陰制約腎陽(yáng)，這個(gè)陽(yáng)才能在下焦起到溫化的作用，不致浮越，單用桂、附這樣的熱藥補(bǔ)陽(yáng)就會(huì)傷陰。補(bǔ)陽(yáng)傷陰之后，沒(méi)有陰的制約，就不能安居在下，就要妄動(dòng)。這樣不但達(dá)不到補(bǔ)陽(yáng)的目的，而且還造成了陰陽(yáng)更虛的后果。一是因?yàn)檠a(bǔ)陽(yáng)而灼耗了陰液，重用補(bǔ)陽(yáng)藥而輕用滋陰之品，妙在制約補(bǔ)陽(yáng)藥之辛熱燥烈之性;二是因?yàn)檠a(bǔ)陽(yáng)必須補(bǔ)陰來(lái)保持二者的平衡;茯苓、澤瀉、丹皮的配伍有兩方面的含義，一是泄利水邪，腎陽(yáng)虛衰，不能化氣利水，所以水濕內(nèi)停，產(chǎn)生各種水邪;二是降泄通陽(yáng)，引諸陽(yáng)藥沖破陰寒直入坎宮，正如《醫(yī)宗己任編》中說(shuō)：虛陽(yáng)上浮，“欲納之復(fù)歸于宅，非借降泄之勢(shì)，不能收攝寧?kù)o”，故用茯苓之淡泄，以降陰中之陽(yáng)，澤瀉之咸瀉，以降陰中之陰，丹皮之苦寒，導(dǎo)濕泄熱，利用“三瀉”的降泄之勢(shì)，使浮火直達(dá)于下，復(fù)歸于坎宮，而發(fā)揮其溫煦、生發(fā)之生理作用，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的生理狀態(tài)。( | 
