如今中醫(yī)界一言肝病，總認為是濕熱所致，論治多以化濕利小便。筆者今倡明肝病非濕論，運用吳鞠通復脈湯類方以滋養(yǎng)受損之肝體是一大法門。
1 黃疸并非盡由濕熱為患，有由陰血衰敗所致者?
《素問?六元正紀大論》篇云：“溽暑濕熱相薄……民病黃疸”，此是最早講黃疸的基本病機是濕熱相交所致。漢?張仲景稱：“黃家所得，從濕得之”，“諸病黃家，但利其小便”，后世多宗之。丹溪曰：“疸不必分五種，同是濕熱，如?曲相似?！睆亩e世醫(yī)家都以利小便、去除壅積之濕熱是治黃疸唯一的方法，將之奉為金科玉律，不敢越雷池半?。然張景岳別具慧眼，有所新見，如《景岳全書》：“黃疸一證，古人多言為濕熱，及有五疸之分者，皆未足以盡之?！彼鲝埛株桙S陰黃，治療陽黃，“但察其元氣尚強，脾胃無損，而濕熱果盛者，直宜清火邪，利小便，濕熱去而黃自退，治此者本無難也?！倍鴮τ陉廃S證，景岳認為“則全非濕熱，而總由血氣之敗。蓋氣不生血，所以血??；血不華色，所以色敗。凡病黃疸，而絕無陽證陽脈者，便是陰黃。陰黃之病……與濕熱發(fā)黃者反如冰炭，使非速救元氣，大補脾腎，則終無復元之理。且此證最多，若或但見色黃，不察脈證，遂云黃疸同是濕熱，而治以茵陳梔子瀉火利水等劑，則無有不隨藥而斃者?！睂x方用藥，重申“陰黃證，多由內(nèi)傷不足，不可以黃為意，專用清利，但宜調(diào)補心脾腎之虛，以培氣血，血氣復則黃必自盡退，如四君子湯、五君子煎、壽脾煎、溫胃飲之類，皆心脾之要藥也。若六味丸、八味丸、五福飲、理陰煎及左歸、右歸、六味回陽等飲，皆陰中之陽虛者所宜也?！逼渲侮廃S11張方中竟有7張選用熟地。惜曲高和寡，?之者多，和之者
少。后人囿于黃疸之病因總為濕熱，從而尤畏用地黃、阿膠類有效良藥治肝病，拒之千里之外，良可慨也!
2 慢性肝病多由陰血不足?
況今之肝病，既包括了現(xiàn)代醫(yī)學的急性肝炎，也包括了慢性肝炎和肝硬化。慢性肝炎的漫長病程中有疸者少而無疸者多。今知急性肝炎雖肝實質(zhì)破壞不輕，卻很少發(fā)生肝纖維化和肝硬化。對此，現(xiàn)代醫(yī)學并未能作出合理解釋，只是推測認為肝纖維化與慢性、持續(xù)的炎癥活動有關(guān)。從中醫(yī)角度看，急性肝炎盡管黃疸很重卻不會發(fā)展為臌脹、積證、血證；而慢性肝炎則與之相反，此是何緣故？須知肝體陰而用陽，最重要的區(qū)別是前者傷肝用多而傷肝體少，而后者則肝體亦大損。慢性肝病發(fā)展的過程正是肝體漸漸耗損的過程。廣東岑鶴齡提出慢性肝炎病位在肝，由肝的陰陽失調(diào)，肝臟體陰而用陽，病態(tài)時多為陽氣有余，陰血不足，由于肝陰不能制約肝陽，才使肝陽亢盛起來，認為慢性肝炎病因病理的主要矛盾在于肝陰虛損[1]。中醫(yī)肝病大家關(guān)幼波亦認為肝腎陰虛、陰虛血熱、陰虛及陽而脾腎陽虛是肝硬化常見的三種證候，支持了陰虛貫穿慢性肝病肝纖維化肝硬化全程的觀點[1]。筆者曾對120例慢性乙肝的血清肝纖維化指標進行觀察，結(jié)果陰虛型組的84例肝纖維化指標血清透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白水平均高于陽虛型組,并有統(tǒng)計學意義[2]。以上均表明慢性乙肝耗傷肝體陰液是肝纖維化肝硬化發(fā)生發(fā)展的中醫(yī)病機病理基礎(chǔ)。長久從事肝病臨床者也會有這樣的經(jīng)驗體會，即陰虛患者的預后差而陽虛患者的預后好。如陳瑞春認為對于肝炎后肝硬化患者的預后臨床上可根據(jù)舌脈推斷：如舌苔少或舌面光亮，脈弦實剛勁，是為不祥之兆；如舌苔能長出薄苔是好的轉(zhuǎn)機，如舌質(zhì)深紅光剝無苔，是病情危篤，不可逆轉(zhuǎn)[3]。筆者亦曾對36例已作肝活檢的慢性乙肝患者的預后作回顧性分析，結(jié)果舌紅無苔有齒印者預后最差[4]。
3 肝陰為陰液，而液與津有異?
前言肝體陰而用陽，肝病傷陰，那么為何傷及肝陰會造成如此嚴重的后果？所謂肝陰當為何物？為津為液為血？《靈樞?決氣》：“何謂津？岐伯曰：腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。何謂液？岐伯曰：谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液?！薄包S帝曰：六氣者，有余不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁，何以知之？岐伯曰：精脫者耳聾，氣脫者目不明，津脫者腠理開、汗大泄，液脫者骨屬屈伸不利、色夭、腦髓消、脛酸、耳數(shù)鳴，血脫者色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也?！币陨峡芍獋蜉p而傷液重。根據(jù)臨床實際觀察慢性肝病至后期多表現(xiàn)為耗液的狀態(tài)而非僅是津傷，若生津以養(yǎng)陰雖可使津速生，然因病重藥輕而不足以補充已損耗之真液真陰。吳鞠通以為下焦溫病的主要病位在厥陰肝和少陰腎，所損乃肝腎陰精又謂真陰真液。正所謂“蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足，而后能生，二經(jīng)均可主以復脈者，乙癸同源也”，“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈”(《溫病條辨?下焦篇》)。前賢知其液的虧耗必賴填精養(yǎng)血以救陰，故用熟地治黃疸、復脈輩治下焦溫病也。
4 治療慢性肝病可由補精益血取效?
1991年天津會議制定的病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準（試行）將慢性病毒性肝炎分為數(shù)型。其中肝腎陰虛證臨床表現(xiàn)為右脅隱痛，腰膝酸軟，四肢拘急，筋惕肉?，頭暈?zāi)垦＃Q如蟬，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，潮熱或五心煩熱，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)閉，舌體瘦，舌質(zhì)紅，少津，有裂紋，花剝苔或少苔，或光紅無苔，脈細數(shù)無力[5]。另外臨床上慢性重癥肝炎或慢性重度肝炎或肝硬化晚期的患者?？梢姷奖囚X衄、動風痙厥、耳聾耳鳴、舌干齒槁，神昏欲眠等，可謂一派肝腎陰虛、陰血枯槁、耗血耗液、陰虛火旺、動風動血之象，與溫病下焦病變的臨床表現(xiàn)如出一轍。故應(yīng)用治療溫病下焦病變的復脈湯類方來治療慢性病毒性肝炎肝腎陰虛證，亦符合中醫(yī)的方證相對原則。?
1998~2000年筆者對86例因慢性乙肝首次出現(xiàn)肝功能異常而住院，在出院時肝功復常的患者隨機分為大定風珠鞏固治療組和對照組，治療組出院后每日1劑中藥 (鱉甲、生牡蠣、雞內(nèi)金、旱蓮草各30g，龜版、桃仁、白芍、阿膠、麥冬、生地、熟地、五味子各10 g，女貞子15g，炙甘草6g)，連服3個月。出院后12個月測定，結(jié)果顯示兩組肝功能正常率和肝纖維化血清學指標存在顯著差異并有統(tǒng)計學意義，提示填補肝腎之陰的大定風珠有穩(wěn)定肝功能和肝纖維化血清學指標的效應(yīng)[6]。筆者等于2000~2001年還對慢性乙肝血清乙肝病毒陰性而血清肝纖維化指標增高的30例以大定風珠中藥煎劑進行治療3個月，結(jié)果肝纖維化指標較治療前均明顯下降[7]。
5 祛除滋陰有礙治肝病之疑惑?
世人囿于《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之論，但曰實脾，而恐濃濁填陰塞隙之品會妨食膩膈傷脾，而畏用復脈輩治療肝病。殊不知《金匱》尚有“四季脾王不受邪，即勿補之”之言，即脾運尚可則不必以健脾為重?；蛴邢灿妹└?、生地、石斛、麥冬之類甘寒之品，稱既能養(yǎng)陰又不礙化濕，殊不知慢性肝病所傷之陰乃為精為血為液，非復脈輩不能補受損之肝體也。誠然慢性肝病陰虛濕熱兼見者頗多，濕困者治宜化濕利小便，陰虛者理當滋陰，而化濕可加重陰虛，滋陰又可加重濕困，實可謂一治療矛盾也。但細讀典籍，昔仲景以阿膠血肉有情之品育其真陰并不單用于虛證，若邪雖盛而真陰已傷的虛實夾雜證，如黃連阿膠湯、白頭翁加甘草阿膠湯、豬苓湯等俱在瀉實之中兼以培補真陰。后世喻氏之清燥救肺湯亦在清肺之中以阿膠培補真陰而成千古名方。受仲景豬苓湯之啟發(fā)，筆者將化濕利小便與填補肝腎真陰結(jié)合起來擬為一協(xié)定方，其化濕仿茵陳五苓而育陰徑取吳鞠通三甲復脈湯(組成：鱉甲、丹參、太子參、阿膠各15g，白芍、防己、生地、熟地、豬苓、茯苓、麥冬各10g，牡蠣、雞內(nèi)金、米仁、赤小豆各30g，茵陳、過路黃各20g，龜版、炙甘草各6g)，用治于肝炎后肝硬化代償期肝功能基本穩(wěn)定或僅輕度異常者頗效，亦可用于一部分肝硬化失代償存在輕度黃疸及輕度腹水的肝硬化患者。若血清乙肝病毒DNA陰性者單用此方中醫(yī)治療，若陽性者加用西藥核苷類似物，已有數(shù)十例患者經(jīng)治8~10年以上病情一直穩(wěn)定，甚至個別患者經(jīng)多年來反復多次B超檢查，肝臟影像學從肝硬化圖像漸趨好轉(zhuǎn)竟有完全正常者。
6 參考文獻
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作者簡介：李偉林，男，43歲，主任中醫(yī)師，系全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目學員
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