1 廖某，女， 35 歲，江西南昌人，2013 年8月23日初診。
主訴：夜寐難眠反復(fù)發(fā)作6年，加重1 周。
現(xiàn)病史：患者自訴近6 年來(lái)夜寐不佳，并于1 周前加劇，一直靠服用西藥安定等安眠藥幫助睡眠，因患者恐懼長(zhǎng)期服用西藥安定副作用大，故停用西藥，前來(lái)國(guó)醫(yī)堂就診?？滔掳Y見(jiàn): 睡眠易醒，醒后難入睡，心煩易怒，胸悶痰多，月經(jīng)提前1 周左右，經(jīng)量少，色暗淡，無(wú)血塊，口干、口苦，納食可，但食后腹脹不適，小便調(diào)，大便2 ～ 3 日1 次，質(zhì)干結(jié)，難解，色深褐。舌質(zhì)紅、苔薄黃稍膩，脈滑數(shù)。
中醫(yī)診斷: 不寐（痰熱擾神，心神不安）。
治法：清熱化痰，養(yǎng)陰安神。
方劑：加味溫膽湯加減。
處方: 黃連6g，枳實(shí)10g，淡竹茹15g，生甘草3g，茯苓15g，陳皮10g，法夏10g，女貞子15g，旱蓮草15g，肉桂2g，夜交藤15g，谷麥芽各20g，合歡皮15g，生姜2片，紅棗3 枚，蕎麥花粉3g。7 劑，水煎服，日1 劑。
醫(yī)囑: 飲食清淡、忌進(jìn)食油膩，心情舒暢。
2013 年8 月30 日二診: 患者服藥后自覺(jué)精神清爽，睡眠質(zhì)量大為改善，大便1 ～ 2 日1 次，質(zhì)干結(jié)，腹脹不適減輕。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。張師言: 效不更方，守上方再進(jìn)14 劑。后隨訪1 月諸證均除，病無(wú)反復(fù)，病情痊愈。
按: 睡眠易醒，醒后難入睡，心煩易怒，胸悶痰多，此肝膽不疏，因郁致熱生痰生熱，痰熱上饒，故不寐心煩，口苦?；颊咴陆?jīng)提前1 周左右，經(jīng)量少，色暗淡，此肝郁化熱，陰虛火旺，熱擾沖任血海不寧，納食可，但食后腹脹不適，此脾失健運(yùn)，水谷不化，脾不生清，胃不降濁，大便2 ～ 3 日1 次，質(zhì)干結(jié)，難解，色深褐，此熱邪傷陰，陰虛腸道失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)功能失常所致，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈滑數(shù)，此陰虛內(nèi)熱，痰熱內(nèi)擾所致。治療以宋·陳無(wú)擇的《三因極一·病癥方論》中溫膽湯化裁。本方由治痰飲的常用方二陳湯去烏梅，加竹茹清脾胃郁熱，枳實(shí)破滯去痰，大棗和胃養(yǎng)心。全方無(wú)治膽之藥，但有清痰利氣，調(diào)暢氣機(jī)之功。氣順則痰消，氣機(jī)調(diào)和則膽之痰熱自去，邪去則正安，至于有“溫膽”之名，實(shí)則是因“膽欲不寒不燥，其性平和，可溫和膽腑”。具有理氣化痰、和胃利膽之功。
2 胡某，男， 60 歲，江西上饒人， 2013 年8 月29 日初診。
主訴: 心煩不寐反復(fù)發(fā)作3 年，加劇5 天。
現(xiàn)病史：患者既往有冠心病史，于2012 年3 月份置入冠脈支架，今年8 月份因前列腺癌行前列腺全切術(shù)。患者自述近3 年來(lái)夜寐不安，心煩難眠，并于5天前加劇，嚴(yán)重時(shí)連續(xù)幾天徹夜不眠，須靠服用西藥安定片方能入睡，口干、口苦，納食差，小便不利，大便粘膩不爽，舌胖大質(zhì)紅，苔薄黃，舌根微膩，有裂紋，脈滑數(shù)。
中醫(yī)診斷: 不寐（痰熱擾神兼陰虛）
治法: 清熱化痰，養(yǎng)陰安神。
方劑：加味溫膽湯加減。
處方: 黃連6g，枳實(shí)10g，淡竹茹15g，生甘草3g，茯苓15g，陳皮10g，法夏10g，女貞子15g，旱蓮草15g，夜交藤15g，谷麥芽各20g，合歡皮15g，生姜2 片，紅棗3 枚。7 劑，日1 劑。
醫(yī)囑: 建議患者停用安定等安眠藥，如有不適請(qǐng)隨診。
2013 年9 月3 日二診: 患者來(lái)訴睡眠顯著改善，夜晚醒來(lái)能安穩(wěn)熟睡到天亮，食欲增強(qiáng)，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄微黃，舌根微黃膩，有裂紋，脈滑數(shù)。( 此舌質(zhì)、舌苔、苔有裂紋，均較前改善) 仍以上方再進(jìn)7 劑，以鞏固療效，日一劑，水煎服。
按: 肝郁不疏，郁而化火，煎熬津液，生痰生火，上擾心神，故夜寐不安，心煩難眠，口干、口苦; 肝火過(guò)盛，橫克脾土，而致脾胃運(yùn)化失常，不能輸布水谷精微，或木火過(guò)旺，乙癸同源，子病及母造成肝腎陰虛，故納食差，小便不利，大便粘膩不爽，舌胖大; 舌質(zhì)紅、苔薄黃，舌根微膩，有裂紋，脈滑數(shù)，此屬陰虛內(nèi)熱，痰熱內(nèi)擾所致。脈癥合參，治以加味溫膽湯化裁，效如桴鼓。
討論
晉代巢元方在《諸病源候論·卷三·大病后不得眠候》中認(rèn)為失眠除了營(yíng)衛(wèi)不和外，還有臟腑機(jī)能失調(diào)，并把虛證失眠分為心熱和膽冷。“心煩不得眠者，心熱也; 虛煩而不得眠者，膽冷也?！薄毒霸廊珪げ幻隆吩? “蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足。”《醫(yī)宗必讀·不得臥》曰: “一曰氣虛，一曰陰虛，一曰水停，一曰胃不和。”而頑固性失眠多由思慮、勞倦、抑郁傷及諸臟，以致精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽(yáng)不入陰所致。《張氏醫(yī)通·不得臥》曰: “脈數(shù)滑有力，不眠者，中有宿食痰水。”張師根據(jù)以上醫(yī)家理論總結(jié)出治療痰熱內(nèi)擾型不寐以溫膽湯為主方辨證加減。心煩不得眠者黃連、竹茹清心降火化痰; 胃不和者半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)健脾化痰，理氣和胃; 生姜、大棗和脾胃而兼制半夏之毒。陰虛者加女貞子、旱蓮草補(bǔ)肝腎之陰，有育陰潛陽(yáng)之效，用治失眠，亦有妙用。不寐之久者多氣滯郁結(jié)，心煩意亂用夜交藤、合歡皮解郁養(yǎng)心安神; 甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱化痰，養(yǎng)陰安神之功。案例一和案例二病機(jī)皆為痰熱擾神，心神不安，兼有陰虛之證。故用加味溫膽湯治療皆取得顯著的療效，體現(xiàn)了張師辨證之準(zhǔn)確，用藥之精當(dāng)，故而效如桴鼓。
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