臨床中藥用量該如何確定 [復制鏈接]
劑量，事關中醫(yī)療效，然而劑量，又是中醫(yī)的不傳之秘。近年來，當大多數(shù)臨床中醫(yī)師還在四平八穩(wěn)地開著劑量在10-15g間游移的“調(diào)理方”時，有這么一群中醫(yī)師，或名老中醫(yī)，或民間草根，或大學教授，都不約而同地選擇了“大劑量”。山西李可用200g附子治心衰傳為佳話，北京中醫(yī)藥大學教授仝小林以60g黃連、60g石膏有效降糖，京城名醫(yī)張炳厚用100g黃芪治療眼瞼下垂，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治小兒病同成人藥量，屢屢顯效……
這些敢于突破《藥典》、不走常規(guī)路線的中醫(yī)人，并非標新立異，而是確確實實的療效給了他們十足“底氣”。當這樣的案例越來越多，這種用法日趨普遍，人們不禁思考：相比“藥少而精、效專力宏”的經(jīng)方原旨，現(xiàn)在臨床普遍的小劑量、多味藥的處方，是否過于平庸和求全？對當今大劑量用藥屢起沉疴的現(xiàn)象，我們該怎樣理解和看待？
僅僅把大劑量作為一種學術流派嗎？還是尋根溯源，回歸本意，將教科書的“經(jīng)方一兩折合3g”更改為10g或15g，普遍加大經(jīng)方劑量？或者從實驗角度出發(fā)，研究其量效關系，以求科學證據(jù)？11月5日，在中醫(yī)雜志社和中國中醫(yī)科學院學術管理處主辦的“經(jīng)方藥物劑量及現(xiàn)代臨床應用研討會”上，十幾位中醫(yī)臨床、中藥、文獻等領域專家，圍繞這一話題，討論得如火如荼。
臨床中藥用量是否要限定
中醫(yī)人都知道“用藥如用兵”，中藥劑量這幾兩幾錢的差異是最有講究的。然而一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院的千份處方平均用藥18種，劑量都在5g～15g之間，頻率最高的是10g，從未出現(xiàn)4g、7g、13g等劑量。
中國中醫(yī)科學院余瀛鰲說，從中醫(yī)文獻看，明代以前的方劑用量基本和仲景原方相同，而明清以后的劑量，就基本同現(xiàn)在了。經(jīng)方劑量后世究竟折算多少，從3g到16g，多種意見始終沒有統(tǒng)一。而通行的教材，則采取“古之一兩即現(xiàn)之一錢”，三兩折合9g的做法，為了方便，臨床開方常用10g。
中國人民解放軍中藥研究所肖小河認為這種現(xiàn)象原因有三：一是醫(yī)生不敢超越《藥典》，怕?lián)摲韶熑危欢巧冲伻莘e有限，中藥煎煮需加10倍的水，而處方通常在10味以上，這限制了每味藥量都不可能太多。三是中庸和諧思想，使藥量不會過于峻猛。但是，“這種用量，幾乎是忽視了中藥的量效關系?！?br> 肖小河提出，加大中藥劑量是提高臨床療效的重要途徑。從藥材角度看，中藥也存在耐藥性問題，何況由于盲目引種，中藥材的道地性減弱；傳統(tǒng)文獻中，補陽還五湯等大劑量應用屢見不鮮；清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治療危重急癥；從有效成分分析，如青蒿素治療瘧疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用藥材200g，遠超過藥典規(guī)定的9g，此外當代中醫(yī)的大劑量用藥經(jīng)驗等，都證明“加大中藥用量可能是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大舉措”。
他建議，中醫(yī)臨床處方盡可能“味少而劑重”，這樣既可以“藥專而力宏”地針對性治療疾病，也有利于進一步開展新藥開發(fā)和基礎研究。
新版《藥典》將重新考慮中藥用量規(guī)定
臨床用藥之所以大劑量見效，這可能是飲片問題導致的。著名中藥專家金世元和中藥炮制專家王孝濤，都表達了上述觀點。王孝濤說，在藥市有一些個人私設藥材加工區(qū)，違規(guī)加工飲片，以圖低價出售?！八幮欣锏乃幉氖欠忠?、二、三等的，但患者拿著處方到藥房抓藥，能得到什么質(zhì)量的飲片，就只能聽天由命了!”
金世元對中藥深有研究。他說歷史上附子主產(chǎn)區(qū)在四川綿陽的江油地區(qū)，修根、浸泡鹵水、切片等各種工序，都很有講究。但現(xiàn)在湖北、河南、山東等地都生產(chǎn)附子，“市場上已經(jīng)沒有真正的川烏了”，偽品、劣品很多。
附子、細辛、烏頭等有毒中藥，《中華人民共和國藥典》對其用量有所規(guī)定，然而為了提高療效，臨床醫(yī)家不得不屢破禁規(guī)。
張炳厚是北京中醫(yī)醫(yī)院有30多年臨床經(jīng)驗的老專家，他臨床用藥，常圍繞主癥，加大經(jīng)方的君藥劑量，即使是麻黃、細辛等中藥。他認為不論文獻記載還是口頭相傳，還沒聽說過這方面不良反應。
當然，中藥劑量絕不是越大越有效，首先必須保證安全。比如大黃，既可治療肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一項關于大黃的量-效/毒關系研究發(fā)現(xiàn)，肝損傷模型動物對大黃的耐受量比正常動物更大，二者竟相差8倍。這似乎為患病情況下，大劑量有針對性地使用有毒中藥提供依據(jù)。
因劑量限制而備受詬病的《藥典》，是怎樣制定的呢？全國政協(xié)委員周超凡既是當年藥典的制定人，也是較早認識到劑量問題的呼吁者。他說，1975年參與制定《藥典》的醫(yī)生以浙江、江蘇等地的南方醫(yī)生居多，北方醫(yī)生一般用量較大，但參與的很少。后來他發(fā)現(xiàn)了劑量規(guī)定不符合臨床應用，就多次呼吁修改，“但一下子改動過大，不好辦?！?br> 在會上，周超凡傳遞了一個積極信息，在2010版《藥典》中，將取消“用量用法”等標準，而是收錄到“臨床用藥須知”里，僅供臨床醫(yī)生參考而不作為硬性規(guī)定，這將把醫(yī)生從中藥傳統(tǒng)劑量的局限和束縛中解脫出來。
大劑量是對付疑難重病的“利刃”
老中醫(yī)李可曾說過，“《傷寒論》就像一位勇猛的將軍，但是現(xiàn)在這個將軍沒有了刀和劍。劑量就是《傷寒論》的刀劍?！币驗榘盐樟诉@看似超越常規(guī)、實則準確的方劑用量，李可拾起“被繳的武器”，屢建奇功。
仲景經(jīng)方一兩到底重多少，一直是個“歷史謎團”，從古至今有幾十種紛繁復雜的考證結果。從李時珍書寫《本草綱目》的明代起，因為度量衡的變化，人們看不真，拿不準，藥方劑量開始銳減。近年對此問題的關注，則是1983年柯雪帆“一兩約為15.625g”的說法引發(fā)的。廣安門醫(yī)院副院長仝小林是此結論的擁躉者，北京中醫(yī)藥大學傅延齡教授則認為一兩約為10g，這些觀點都遠大于通行3g的折合標準。
經(jīng)方的特點之一，就是藥少力雄。仝小林做了統(tǒng)計，《傷寒論》中4味藥以下的方子占一半，8味藥以下的方子占到九成。因此雖然單味藥加大了劑量，方子總量并不大。他認為，將《傷寒論》的一兩折合為15.625g以后，臨床治療急危重癥和疑難病時，常能取得較好的臨床療效。他講述了大劑量葛根湯治療斜頸、大黃黃連瀉心湯降糖、大劑量附子治療胃癱等病例?！靶〔⌒≌{(diào)理，這無可厚非。但在解決疑難急癥，拿不下來的時候，大劑量是個途徑?！?br> 傷寒學者聶惠民對此表示謹慎態(tài)度，她強調(diào)“不能光說量，劑量間的配比關系更重要”。臨床要取效，關鍵是辨證準確，用藥劑量要隨著地區(qū)、季節(jié)、人群靈活掌握，絕不是藥量越大，效果越好。
一 位業(yè)內(nèi)資深人士，對經(jīng)方使用大劑量表示了不同觀點。他認為現(xiàn)代和東漢仲景時期人的體質(zhì)有很大不同，無論體力還是對寒暑的調(diào)節(jié)耐受能力都有所減弱，古人可能適用大劑量，但今天城市人的體質(zhì)恐怕難以承受。此外，這對于國內(nèi)有限的中藥資源也是一種浪費。
本次研討會是中國中醫(yī)科學院“仲景論壇”的內(nèi)容之一。該院副院長劉保延認為，藥量對于中醫(yī)臨床療效非常重要，可以考慮作為一個學術問題專門研究。
采訪手記
經(jīng)方劑量的話題，其實業(yè)內(nèi)已經(jīng)討論了20多年。主要圍繞仲景時代的一兩到底相當幾克的核心問題，從3g到16g有數(shù)十種不同觀點。之所以想把這個問題搞清楚，歸根到底還是為了提高臨床療效。
近年來，在大劑量用藥方面，一些專家積累了有益的臨床經(jīng)驗，而這些來之不易的成功案例，都是冒著超越《藥典》規(guī)定的風險。為了尋求理論支持，他們找到了經(jīng)方一兩相當15g的證據(jù)，提出如今藥材的有效成分降低、藥專方能力宏等根據(jù)。然而與此同時，業(yè)內(nèi)也不乏反對大劑量用藥的呼聲，時代變遷，人的體質(zhì)也發(fā)生諸多變化，藥材資源又如此緊缺，大劑量經(jīng)方真的適合今天的中國人嗎？
可喜的是，最近傳來將要開展中藥量-效評價關系研究的消息，雖然這項研究注定要面臨諸多困難，但我們希望，它能給我們帶來一些實實在在的科學證據(jù)，給這項討論畫上圓滿句點。(馬 駿)
如何選定中藥方劑中的劑量
選定中藥方劑中的用量需要根據(jù)以下四種情況:
根據(jù)病情的需要選定用量: 一般情況下在治療病情嚴重急性病或熱性病時, 用量常偏重, 在治療慢性病, 熱象不明顯或病情較輕時, 用藥量常較輕．用藥量的多少還應根據(jù)病情的變化隨時調(diào)整．
根據(jù)病人的體質(zhì)情況選定用藥量: 兒童、老年或體質(zhì)瘦弱的病人, 用藥量應輕些, 特別是在給這些人使用清熱、降火、瀉下藥時, 用藥量一定要輕, 否則用藥量偏重易損傷元氣, 對治療不利．對一些體質(zhì)健壯, 且患有熱癥、實癥的病人, 用量宜重些, 這樣才能達到治療目的．
根據(jù)藥物的性質(zhì)選定用量: 某些貴重藥如人參、鹿茸、西洋參、藏紅花、海馬、冬蟲夏草等前程藥不宜過重, 應根據(jù)病情需要酌情選量, 這樣即可達到療效, 又不至於造成浪費．對一些具有特殊治療作用的藥物如細辛、牛黃、麝香等藥用量不宜過重常常在１克以內(nèi)．而作用平常、價錢便宜的中藥如益母草、熟地、桑葉等可用到２０－３０克．
根據(jù)藥物的質(zhì)地選定用量: 質(zhì)地重的礦物質(zhì)類、植物的根莖、動物的貝殼、骨骼等藥, 用量常重些, 如靈磁石、黛赭石、生石膏、何首烏、茯苓、龍骨、牡蠣等; 質(zhì)地較輕的花芯類, 如紅花、菊花、旋復花、燈心草、以及昆蟲動物的蛻殼如蟬衣, 蛇退等用量宜輕些, 介於二者之間的植物的果實、根皮、莖葉全草等類藥用量常居中．
劑量換算:從李時珍錯到中國藥典,1m1m健康網(wǎng)
2009-11-26 01:35:55 來源：news.1m1m.com
劑量換算:從李時珍錯到中國藥典,習用輕劑，固然可以四平八穩(wěn)，但卻閹割了仲景學術的一大特色。沿襲至今，遂使中醫(yī)優(yōu)勢變?yōu)榱觿?，只能“調(diào)理”身體，丟掉了危急重癥的陣地。,1m1m健康網(wǎng)
盡管現(xiàn)在的《中華本草》收載中藥8980味，但一個中醫(yī)師在臨床處方中常用到的藥物，一般不會超過兩三百味；而所治療的范圍，卻幾乎囊括內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等各科疾病。為什么？其秘密一個就是中藥的劑量不同，第二個就是組方的配伍變化。
所謂中醫(yī)的復興，題中應有之義就包括厘清金元以來，中醫(yī)在用藥上積累的問題，重新認識本身就是一種創(chuàng)新?！吨袊幍洹冯m幾經(jīng)修訂，其中的部分內(nèi)容卻因為與實踐脫離，而被中醫(yī)界視為掣肘，330多位全國中醫(yī)名家最常用的12種藥材的劑量，均高出藥典規(guī)定數(shù)倍。
《本草綱目》的一語之失
李時珍說：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也。”于是我們便把處方中的一兩，統(tǒng)統(tǒng)當作一錢也就是3克，而問題恰恰就出在這句被后世奉為圭臬的話。
說到中醫(yī)藥，很多人自然會想到李時珍。《本草綱目》吸收了歷代本草著作的精華，盡可能地糾正了以前的錯誤，并有許多重要發(fā)現(xiàn)和突破。正是由于《本草綱目》的巨大成就，使其觀點對后世也產(chǎn)生了巨大的影響。李時珍在書中說：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也。”中醫(yī)院校的中藥、方劑教科書也認為：自明清以來，我國普遍采取16進位制的“市制”計量方法，即1市斤＝16兩＝160錢。從1979年起，我國對中藥計量統(tǒng)一采取“公制”，即1公斤＝2市斤＝1000克。為了處方和配藥計算方便，又規(guī)定按照以下的近似值換算：1市兩（16進制）＝30克；1錢＝3克；1分＝0.3克；1厘＝0.03克。
經(jīng)過以上的演變，我們現(xiàn)在便把古代處方中的一兩，統(tǒng)統(tǒng)當作一錢，也就是3克。
然而問題恰恰就出在李時珍這句被后世至今奉為圭臬的話。
中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》，被稱為中醫(yī)治療危急重癥和疑難病的典范。書中所載的113個處方，都是具有奇效的經(jīng)典配方，被后世稱為“經(jīng)方”，其用藥量絕大多數(shù)都是按兩計算的。
可惜的是，由于《傷寒論》成書于東漢末年（約公元200～210年），此后戰(zhàn)亂頻繁，該書流失民間800余年，其間各個朝代度量衡制迭經(jīng)變化，使得這一極為寶貴的藥物劑量經(jīng)驗未能流傳下來。
但1981年的考古發(fā)現(xiàn)卻揭了謎底。當時考古出土的東漢大司農(nóng)銅權，是漢代國家鑄造的法定衡器，現(xiàn)藏于北京中國歷史博物館。大司農(nóng)銅權重2996克，按照當時一個銅權重為12斤計算，每斤是2996÷12=249.7（克）。按照這個重量折合，一兩應該是249.7÷16=15.6（克）！
山西李可老中醫(yī)認為：這個換算標準經(jīng)臨床驗證，真實可信。凡用經(jīng)方治大癥，一定要掌握好經(jīng)方的基礎有效劑量，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢，解救危亡。對付急危重癥，低于此量則無效，或緩不濟急，貽誤病機，誤人性命。
中藥不傳之秘在于量
許多中醫(yī)幾乎每天都面臨著這樣的選擇煎熬：到底采用對病人有效有益的劑量，還是遵守藥典的規(guī)定明哲保身？
既然是東漢著作，那么它的用量理所當然地應該按東漢時的重量來折合。可是一折合，問題就弄大了。因為按《傷寒論》中炙甘草湯生地黃用1斤來折合生地黃可用約250克，這就大大超過了《中國藥典》所規(guī)定的用量。按東漢的劑量治好1000個人沒事，但只要有一個人出了問題，就吃不了兜著走，衛(wèi)生局就會處理。為什么呢？因為藥典不支持，沒有法律依據(jù)。許多中醫(yī)幾乎每天都面臨著這樣的選擇煎熬：到底采用對病人有效有益的劑量，還是遵守藥典的規(guī)定明哲保身？
所以，上海的柯雪帆老中醫(yī)盡管也“知道”《傷寒論》的劑量就應該是東漢時的那個劑量。這個“知道”不但有前述考古的依據(jù)，而且還有臨床實際的依據(jù)。因為炙甘草湯按照現(xiàn)在1兩等于3克的常規(guī)用量來治療心臟病的房顫，房顫就是無法扭轉。而一旦用回東漢時的劑量，生地用到250克，劑量一變，火候就不同，房顫很快就轉復成正常的心律?？墒强吕线€是要強調(diào)一句：“應以中國藥典所規(guī)定的用量與中藥學教科書所規(guī)定的常用量為依據(jù)?！辈粡娬{(diào)這一句，出問題打官司，10個柯老也不濟事。
難怪過去日本學者要感嘆：“漢方之不傳之秘，在劑量上！”
自從明代李時珍在《本草綱目》中提出“古之一兩，今用一錢可也”之說后，便把張仲景的1兩等于15.6克變成了1兩等于3克，縮小了5倍之多！并且數(shù)百年來，已成定律。
不管是有考古實物的證實，還是有臨床實踐的證明，我們的教科書和國家藥典雖然一版再版，直至2005年的最新版，仍然堅持“古之一兩，今用一錢可也”。這就造成如李可老中醫(yī)所說的結局：習用輕劑，固然可以四平八穩(wěn)，但卻閹割了仲景學術的一大特色。沿襲至今，遂使中醫(yī)優(yōu)勢變?yōu)榱觿荩荒堋罢{(diào)理”身體，丟掉了危急重癥的陣地。
僵化的認識與教條的思維，如果以科學法律的面目出現(xiàn)，造成的危害可能更大，讓廣大的中醫(yī)藥工作者盡快擺脫尷尬的兩難處境，是對人民的健康真正負責的表現(xiàn)。
（1m1m責任編輯：鄧怡紅）
