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中藏醫(yī)脈診——研究與探討
2009年06月15日 09:20:14 作者： 仲景之約
診斷屬論范疇，它是因果關(guān)系的延伸，需要確立某種秩序和系統(tǒng)模式。在缺乏技術(shù)條件的古代，人們對病因的不可能象西醫(yī)學(xué)那樣在內(nèi)部進行，為了戰(zhàn)勝疾病，他們只能就環(huán)境、人體與癥狀的觀察來確立某種關(guān)系，從而，“由癥狀變量系統(tǒng)的變化推導(dǎo)輸入的狀況，探求病因”①。觀察癥狀變量系統(tǒng)，即“人體黑箱輸出的信息，中醫(yī)是通過‘望、聞、問、切’四診來獲得的”②。所以，“四診”是獲取疾病信息的唯一有效方法。時至今日，也是如此。
切診（主要指脈診）在中醫(yī)學(xué)上倍受青睞，自晉王叔和以降，它即自成體系。“凡治病者，必先知脈之虛實，氣之所結(jié)，然后為之方，”③“上古神圣，首重切脈，”④甚至一些醫(yī)生“只憑脈而不問癥”，病人也“惟以脈診而試醫(yī)之能否”，⑤因此脈診的作用被日益夸大，以致到了占卜算命一類的方術(shù)之中。其所及，早在公元562年，《脈經(jīng)》既已傳入朝鮮、日本等國，阿維森納的《醫(yī)典》也曾采用過有關(guān)。⑥這方面，藏醫(yī)所受的影響就更明顯了⑦。
中藏醫(yī)無疑具有比較的基礎(chǔ)，因為它們都是以人的五官感受而直接實現(xiàn)疾病的診斷的，其可比性較強。這不但是比較醫(yī)學(xué)，也是比較文化學(xué)的任務(wù)。筆者這篇文章，乃是一個初步嘗試，故自擬了四條標準：
1．以《四部醫(yī)典》第四部第一章為依據(jù)，合勘有關(guān)中醫(yī)。
2．以比較異同為主，義疏為輔。
3．《四部醫(yī)典》雖然成書于公元八世紀，但后來曾多次修改、增補，直到1687年才算完成⑧，因此本文所用中醫(yī)文獻不受八世紀限制。
4．因太素脈無臨床實用價值，故不詳細比較，以待有識者。
一、脈搏的生成
中醫(yī)說心主血脈，“諸血者，皆屬于心，”⑨而“心者，生之本，其充在血脈，”⑩因此，脈搏的生成是由心臟跳動所致。“夫脈者，血之腑也。”［11］心臟的跳動，血脈的運行皆有賴宗氣推動?！端貑?#183;平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣（手），脈宗氣也。”注云：“宗氣者，胃腑水谷之所生，積于胸中，上出喉嚨，以司呼吸，行于十二經(jīng)隧之中，為臟腑經(jīng)脈之宗，故曰宗氣。”由此可見，水谷精微與大氣中的清氣合成宗氣，宗氣使心臟跳動，血行脈中，故有脈搏的生成。
藏醫(yī)把人體的脈絡(luò)分成四種：初成脈、存在脈、聯(lián)結(jié)脈和壽脈。聯(lián)結(jié)脈有白脈和黑脈，黑脈中跳動的“如瑪”脈與心脈相連。［12］“所有的脈都在心脈里匯集，人體的思想活動、情緒等通過心腔，促使心臟跳動。脈管起自心臟，主管運送氣，因此，它能跳動。”［13］“人體上有許多血管。我們要檢查的是那些能跳動的脈管，它們起源于心臟，內(nèi)有氣血在流動。這些脈管猶如醫(yī)生與病人之間的信使一樣。”［14］在脈搏的生成上，中藏醫(yī)的見解是一致的。
二、脈診的意義
中醫(yī)認為脈象的常變可以反映臟腑氣血的變化，判斷疾病的病位、性質(zhì)、邪正盛衰及預(yù)后，因為脈不但與五臟六腑之氣相通（《靈樞·脈度》），而且“脈之盛衰者所，以候氣血之虛實，有余不足”［15］，“凡人驚恐恚勞動靜，（脈）皆為變也”。［16］羅東逸《內(nèi)經(jīng)搏議·脈原》說：“故太淵一脈，五臟之全體俱現(xiàn)，是以上下左右可占，六部可診也。”總之，中醫(yī)是以脈的常變來推斷病的，再以病脈來判斷疾病的各種情況。
藏醫(yī)說“病與醫(yī)師訊使為脈絡(luò)”，［17］通過脈象可以看出臟腑器官的生理功能、病理部位，表明人體患病的類型，還可以估計預(yù)后。所以芬克在《藏醫(yī)基礎(chǔ)·診斷》上說：“對藏醫(yī)來說，器官功能似乎比它們相應(yīng)的解剖知識更為重要。由于用這種方法可以獲得有關(guān)器官的功能的信息，因此，脈診認為是最重要的診斷方法。換句話說，器官的功能在脈搏的位置可以觸及，而且對藏醫(yī)生來說是明顯的，所以，是提供的明確的指征。”［18］
對中藏醫(yī)來說，脈診的意義都是從脈的生成機制這一基礎(chǔ)引發(fā)出來的。
三、脈診前的注意事項
《素問·脈要精微論》曰：“持脈有道，虛靜為保。”此即是脈診前應(yīng)胸?zé)o成見，虛其心志，診時則應(yīng)凝神細審。［19］李中梓《醫(yī)家必讀》亦謂“酒后之脈常數(shù)，飯后之脈常洪，遠行之脈必疾，久饑之脈必空”，所以，“人醉莫與診視，自醉莫診視他人，或乘車馬，必待寧息”。［20］醫(yī)生診脈時非但要調(diào)氣息，還要不茍言笑，不左瞻右望。在這方面，藏醫(yī)的講究似乎有過之而無不及。病人就診前須忌酒肉、性交、多語、心勞、行走、失眠、空腹等等。他們說，遵守了這些規(guī)矩，人的三種體液才能平衡協(xié)調(diào)，醫(yī)生才能推斷脈的平病與異同。當(dāng)然，對醫(yī)生來說，他的手指要光滑敏感、精神和生理也要正常。對此，《西藏醫(yī)學(xué)》第二部分《切脈》還有一個故事。傳說宇妥切脈時，藥王與八女神來給他做預(yù)言，由于人、水、狗等嘈雜聲，他們沒聽清，結(jié)果宇妥只在安靜之時切脈。他告誡邊開玩笑邊切脈的學(xué)徒們說：“特別是當(dāng)你切脈時，你應(yīng)該避開人聲和其它障礙。不要漫不經(jīng)心，應(yīng)該集中精力。”
脈診時間，中醫(yī)以平旦為最佳。《素問·脈要精微論》云：“診法以平旦，陰氣未動。陽氣未散，。飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”《四部醫(yī)典》第四部第一章對此是這樣規(guī)定的：“視時天空日升未臨谷，體內(nèi)曖氣未曾竄外部，體外寒氣未曾竄內(nèi)部。”因為陰寒氣盛（平旦前）則脈象會被誤認為風(fēng)與痰脈，陽熱氣盛則可能與血癥或膽汁癥脈混淆。［21］
比較可知，兩者如出一轍。
四、脈診的部位及方法
中醫(yī)脈診有遍診法、三部診法及寸口診法三種，而以寸口（又名氣口、脈口）為主。診脈部位在腕后橈動脈處。《素問·五脈別論》曰：“氣口何以獨為五臟主？曰：胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入于口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。”《難經(jīng)·第一難》亦云：“十二經(jīng)皆有動脈，獨取寸口以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？然寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。”《脈理求真》卷二亦說：“脈為血脈，百骸貫通。大會之地，寸口朝宗。”正因為寸口為脈之大會地?？梢栽\斷人體的病變與否，所以中醫(yī)才舍棄遍診及三部診法而獨取寸口，這也與古代男女授受不親的禮法及寸口部的解剖特性有關(guān)。［22］中醫(yī)把寸口分寸關(guān)尺三部，即以橈骨莖突內(nèi)方為關(guān)（介于尺寸之間）關(guān)前為寸（尺上一寸），關(guān)后為尺（離肘橫紋一尺）?！峨y經(jīng)·二難》載：“從關(guān)至尺，是尺內(nèi)陰之所治也；從關(guān)至魚際，是寸口內(nèi)陽之所治也，故分寸為尺，分尺為寸。故陰得尺內(nèi)一寸，陽得寸內(nèi)九分。尺寸終始一寸九分，故曰尺寸也。”《脈經(jīng)》卷一亦載：“從魚際至高骨卻行一寸，其中名曰寸口，從寸至尺，名曰尺澤，故曰尺寸。寸后尺前名曰關(guān)。”寸關(guān)尺所候臟腑亦有分屬。在診脈時，又有三部九候之說，即浮中沉三候。
藏醫(yī)取脈亦在橈動脈處，其寸關(guān)尺部位不僅相同且連名稱也一樣，其取法亦有浮中沉三候。中藏醫(yī)寸關(guān)尺所候臟腑比較見表1。
藏醫(yī)脈診的部位，據(jù)伊麗莎白·芬克的《藏醫(yī)基礎(chǔ)》說，“似乎比中醫(yī)脈診的位置稍微偏內(nèi)側(cè)一些，幾乎在掌長肌橈側(cè)肌鍵的邊緣。”其實，我們察看今日藏醫(yī)診脈部位和《四部醫(yī)典·后續(xù)本》第一章“切脈部位”就可以看出它與中醫(yī)沒有什么區(qū)別。中藏醫(yī)都把橈骨莖突內(nèi)側(cè)作為關(guān)部，關(guān)前為寸，關(guān)后為尺。這樣做的目的，不外是為了更清楚地觸及橈動脈的搏動而已，任何偏內(nèi)偏外的做祛都是不對的。
藏醫(yī)在病人就診時，男先診左手脈，女先診右手脈；醫(yī)生用右手診左手，用左手診右手，中指和無名指稍用力。中醫(yī)要求醫(yī)生之左手診患者右手，右手診患者左手，現(xiàn)在一般無男女之別。［23］在用指方面，亦講究排指、調(diào)指、指腹候脈以及舉、按、尋、推、竟等（滑壽《診家樞要·持脈》）?？傊?，兩者大同小異，差別不太明顯。
藏醫(yī)脈診為什么取橈動脈？橈動脈何以能反映臟腑的病變？《四部醫(yī)典》解釋道：“只緣動脈雖然遍身布，接近臟器谷水若拍岸，遠則猶如客人話遞傳，適中恰似三夏雷聲動，一切穿行當(dāng)如商集市。如若不行臟腑謂逆違，氣血遍體流行如老板，十二經(jīng)絡(luò)不混似筏紋”。這是比喻性說法。近取頸動脈等處就象拍岸谷水之喧嘩，容易混淆；遠取股動脈等則如客人傳話，難免有所夸飾和走樣。因此，不遠不近，恰似商人在市場上挑選商品，才是最可靠的。對此，中醫(yī)要靈活一些?！端貑枴酚斜樵\法，《傷寒論》有人迎、寸口、趺陽三部診法，后世醫(yī)家也偶有采用其它診法者。另外，中醫(yī)對獨取寸口的解釋較為合理，從上引文獻可以看出，其解釋不但有生理、解剖的依據(jù)，還有上千年實際經(jīng)驗的。
五、診脈與氣節(jié)
《素問·脈要精微論》曰：“萬物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽之應(yīng)，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，四變之動，脈與之上下。”又說：“春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密。”春天乃陽氣初動，萬物復(fù)蘇，人之肌膚腠理疏散，血脈流暢，故陽氣外浮，脈來如魚游波，主浮滑之象。夏日炎炎，陽氣亢盛，人之肌腠汗孔皆開，血流迅速，脈道充盈，故主來盛去衰之象。秋為金，汗孔收斂，脈在膚下，故主來急去浮之象。冬日寒冷，木葉凋零，蟄蟲潛伏，人之肌膚腠理致密，故脈收束在骨，主沉而堅實之象。以上為四季之脈，只要呈沖和之象就是平脈，不可誤以為病。《活人書·問診候之法》曰：“凡診脈以氣息平定方下指，以一呼一吸為一息，其一息之間，診息四至或五至，不大不小，與所說部分四時相應(yīng)者，為平和診也。”該書注云：“所屬部分，謂心位洪，肺位浮，腎位沉，肝位弦，脾位緩也。四時謂春弦、夏洪、四季緩、秋浮冬沉也。”
藏醫(yī)把一年分為五季，即每月扣出十八天為一季，其余為四季。其說法與上述中醫(yī)的見解一樣。其季節(jié)、臟腑、脈象的關(guān)系見表2。木、火、土、金、水為相生，火、水、土、木、金為相克，又說母子（相生）敵友（相克）須察本源，并由此推算出人的吉兇禍福。
古代中醫(yī)把一年四季強分出一個長夏以湊成五季，是為了與戰(zhàn)國時的五行學(xué)說相配合。［24］藏醫(yī)在這方面幾乎全盤吸收了這種。
