冠心病是常見多發(fā)病，西醫(yī)沒辦法的。西醫(yī)所謂的新療法第一溶栓，是呀進(jìn)展了。內(nèi)科治療溶栓，結(jié)果解決問題嗎？因?yàn)槿芩ㄓ泻枚嘀笜?biāo)，醫(yī)用的指標(biāo)不是隨便用的，而且最大的問題是溶栓沒有選擇性，全身的血管都溶，能選擇冠狀動(dòng)脈溶，那就解決問題了。
它非但冠狀動(dòng)脈溶，腦血管也溶，腎血管也溶，溶栓療法一個(gè)最大的
問題就是尿血，甚至于腦出血，這臨床很多見，所以溶栓療法它沒過關(guān)。尿激酶有了，鏈激酶可能要進(jìn)口，非常貴，而且用的有時(shí)間，超過24小時(shí)不能用了，它沒解決問題呀！對(duì)不對(duì)？沒有治療冠心病的根本。
冠心病的根本為什么？就脂質(zhì)代謝紊亂，高密度脂蛋白低了，低密度脂蛋白高了，血管稠了，在血管壁粘住了，破壞了血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡了，血管粗糙了，管壁小了堵了就心梗了，小了就冠心病。它溶栓解決不了這個(gè)冠狀動(dòng)脈，動(dòng)脈也溶，腎動(dòng)脈 也溶，腦血管也溶，它沒解決。還有一個(gè)辦法就是搭橋。
介入療法認(rèn)為很先進(jìn)，原來那支架，后來發(fā)展了，支架省事，用不了開胸，從靜脈里面走進(jìn)去放個(gè)支架，本 來血就稠了膿了，支架放在里面，那不是麻煩嗎？更會(huì)堵了不負(fù)責(zé)任。支架沒放好，所以最近幾年不搞支架了，搞搭橋改到，從腿上拿個(gè)血管，走輔路，你沒有解決冠心病形成的脂質(zhì)代謝紊亂。中醫(yī)恰恰能解決冠心病的根本問題，就把脂質(zhì)代謝紊亂給你糾正了，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡給你再生了，根本上解決了冠心病的病因，這是中醫(yī) 治療的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。
冠心病要從痰論治，但我反復(fù)講不是所有的冠心病你走這條路，必須苔膩，哪怕薄膩的病人用這個(gè)有效，治冠心病明顯的療效，這是一個(gè)新的思路。
怎么辦呢？就溫膽六味，上午講的。竹茹、枳殼、云苓、陳皮、菖蒲、郁金，這六個(gè)主要的藥，再加上一個(gè)丹參痰瘀同治。當(dāng)然還要必須加幾個(gè)配伍幾個(gè)增加療效的措施：第一個(gè)要遵循古訓(xùn)。
什么叫古訓(xùn)？
張仲景是治療冠心病從痰論治的祖師爺，不是我發(fā)明的，我僅僅是學(xué)習(xí)和繼承了張仲景醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，他有瓜蔞薤白白酒湯七個(gè)方治療胸痹，里面主要就是瓜蔞和薤白，很高明呀！瓜蔞薤白白酒再加個(gè)藥引子白酒，所以遵循古訓(xùn)必須加30g的全瓜蔞、10g的薤白，而且必須加白酒來泡。
90年代我在基礎(chǔ)理論研究所，做實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)張仲景絕對(duì)是高明中醫(yī)，臨床家，發(fā)現(xiàn)薤白治療心血管的有效成分只溶解在酒里面，不溶解在水里面，你不把 酒放在里面泡，它有效成分出不來，由此想到張仲景非常高明，就是遵循古訓(xùn)用全瓜蔞和薤白加酒泡浸泡。
第二還要配伍的幾個(gè)辦法：
第一要補(bǔ)氣。氣虛肯定有痰，中醫(yī)理論氣虛就生痰，所以要配伍補(bǔ)氣藥，主要就是仙鶴草、白扁豆和生黃芪。原來我們家用的扁豆衣，現(xiàn)在藥房沒有扁豆衣，用10g的白扁豆，或者15g的白扁豆就行，但是必須用生的，白扁豆炒了，效果也不行。仙鶴草更是特殊的藥，內(nèi)科大夫光知道補(bǔ)血，不知道仙鶴草補(bǔ)氣。補(bǔ)氣加這三個(gè)藥。
第二個(gè)溫通。
因?yàn)楹矔?huì)積痰，寒凝要結(jié)痰，所以溫，要伍溫通藥。也是三個(gè)藥：鹿角霜、桂枝和川椒。川椒只能用1g，除非在貴州、廣西、廣東可以用3-5g，都沒問題，北方地區(qū) 只能用1g，用多了病人麻得厲害，受不了。
最后一個(gè)化瘀就反復(fù)講了痰瘀互結(jié)，一定要伍化瘀的藥?；龅乃幰彩菐讉€(gè)特殊的藥，就是蘇木、澤蘭和水蛭。剛才有個(gè)同仁問：“水蛭敢不敢磨粉生吃？”完全沒問題。它量控制，小量的水蛭止血，水蛭用小量，用1-3g。水蛭唯一的副作用就是奇臭無(wú)比，磨粉也臭，你就給它裝在膠囊里面吞。南方地區(qū)沒有膠囊，怕你吸毒呀，膠囊裝白粉呀，你就拿饅頭皮，新鮮的饅頭皮，掰下來，把水蛭放在饅頭皮里面，搓成黃豆那么大小一個(gè)一個(gè)吞。
這四個(gè)辦法配伍來提高治療冠心病的療效。這完全是新思路，反而比你活血化瘀，補(bǔ)氣活血、溫通要有明顯的療效。但是必須得苔膩，因?yàn)槟壳肮谛牟√δ伒亩?，下午我也講了，有一部分中老年的冠心病，舌苔不膩，舌質(zhì)淡的，苔薄白甚至胖的，這完全是腎虧，那就也不能用祛痰了，就治療腎調(diào)陰陽(yáng)，改成杞菊地黃湯，陽(yáng)中求陰。這完全遵循中醫(yī)的辨證論治呀！
國(guó)醫(yī)大師劉志明先生，治療冠心病臨證經(jīng)驗(yàn)
劉志明先生（1925年—至今），湖南湘潭人。是我國(guó)著名中醫(yī)藥學(xué)家，國(guó)醫(yī)大師，首屆首都國(guó)醫(yī)名師?，F(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院教授，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院資深研究員。全國(guó)首批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)首批博士生導(dǎo)師、博士后指導(dǎo)老師，首批中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師，首批享受國(guó)務(wù)院特殊津貼的中醫(yī)藥專家，中央保健專家。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員、學(xué)位委員會(huì)副主席，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員。曾任多屆中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)顧問，任第六、七、八屆中國(guó)人民政治協(xié)商會(huì)議全國(guó)委員會(huì)委員。
冠心病的發(fā)生多與年老體虛、寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等因素有關(guān)。其病機(jī)與五臟盛衰有關(guān)，可在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理改變，總體上屬本虛標(biāo)實(shí)。臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜，或以虛證為主，或以實(shí)證為主。
劉志明先生認(rèn)為，冠心病的本質(zhì)屬虛，因虛致實(shí)，治療原則應(yīng)以補(bǔ)為主，以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不壅塞，通而不傷正。因此，他在臨臨床中常用瓜蔞薤白半夏湯等方，通陽(yáng)宣痹化濁；如遇有脾胃癥狀，則合橘枳姜湯等，以心胃同治。心絞痛緩解期，先生重視肝腎同治，調(diào)補(bǔ)臟腑氣血陰陽(yáng)為主，常取得滿意療效。
01
胸陽(yáng)不宣
胸陽(yáng)不宣多見于冠心病心絞痛。
臨床主要表現(xiàn)為胸悶、心痛或胸痛徹背、心悸，面色蒼白或黯滯少華，畏寒，肢冷，睡眠不寧，自汗，左寸脈弱或小緊。
治療當(dāng)通陽(yáng)宣痹，豁痰下氣。
以瓜蔞薤白半夏湯合枳實(shí)薤白桂枝湯加減：瓜蔞12g，薤白12g，桂枝9g，枳實(shí)12g，厚樸12g，黨參15g，半夏12g，生姜6g。水煎服，每日1劑，分2次溫服。
方中薤白、桂枝通陽(yáng)宣痹散寒；瓜蔞、半夏、厚樸、生姜行氣豁痰，以開胸中痰結(jié)。
若陽(yáng)虛痛甚，“心痛徹背、背痛徹心”，再合人參湯，另加三七粉1g，隨湯藥吞服，1日1次。心痛止，停服三七粉。
若心悸氣短，脈遲或結(jié)代者，合用炙甘草湯，以通陽(yáng)宣痹復(fù)脈養(yǎng)心；若“胸痹不得臥”，即心痛不能平臥，并影響至胃，而出現(xiàn)胃脹痞結(jié)等癥狀，當(dāng)心胃同治，在上方中加陳皮、茯苓等，以導(dǎo)滯行氣，溫中和胃；若偏虛者再加西洋參；若兼血虛失眠者合用四物安神湯或酸棗仁湯化裁。
02
陽(yáng)脫陰竭
陽(yáng)脫陰竭多見于冠心病心肌梗死合并心源性休克。
臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)劇烈心絞痛，精神萎靡，心悸氣短，出冷汗，顏面蒼白，四肢厥冷，或四肢出現(xiàn)青紫色，舌質(zhì)紫黯，脈微欲絕，或見脈結(jié)代。
治療當(dāng)回陽(yáng)救脫，益陰復(fù)脈。
以四逆湯、生脈散合保元湯加減：制附片（先煎）12g，人參15g，干姜6g，麥冬9g，五味子9g，黃芪15g，炙甘草12g。水煎服，每日1劑，分2次溫服。方中用附子、干姜、炙甘草回陽(yáng)救逆；人參、麥冬、五味子、黃芪益氣養(yǎng)陰。若心絞痛劇烈持續(xù)不解，加蘇合香丸1丸，溫開水送服，1日2次，心痛止則停服。
03
心腎陰虛
心腎陰虛之冠心病，一般無(wú)典型的心絞痛史。
臨床常見于腎陰虛和心陰虛兩型。
腎陰虛：主要表現(xiàn)有頭暈、耳鳴、口干、腰酸腿軟，夜尿頻數(shù)，脈沉細(xì)，或弦，或遲，寸脈減弱。
心陰虛：臨床主要表現(xiàn)有心悸、氣短、胸悶、夜臥不寧等，舌質(zhì)紅，苔薄白或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
治療當(dāng)滋陰益腎，養(yǎng)心安神。
以杞菊地黃丸合首烏延壽丹加減：菊花9g，干地黃12g，茯苓9g，牡丹皮12g，何首烏15g，桑椹12g，牛膝9g，桑寄生12g，菟絲子9g，草決明9g，黃精12g。水煎服，每日1劑，分2次溫服。方中生地黃、何首烏、桑椹、桑寄生、牛膝、菟絲子、黃精滋陰益腎；茯苓健脾以助生化之源；配菊花、草決明以養(yǎng)陰平肝清熱。若心陰虧虛見心悸、盜汗、心煩不寐者，可加麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁等以養(yǎng)心安神。
04
陰虛陽(yáng)亢
陰虛陽(yáng)亢多見于冠心病合并高血壓。
臨床主要表現(xiàn)為胸悶、心痛間作，頭暈，耳鳴，目眩，舌麻，肢麻，口干，心煩易怒，面部烘熱，手足心發(fā)熱，腹脹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦等。
治療當(dāng)通陽(yáng)宣痹，滋腎平肝。
治以瓜蔞薤白半夏湯合天麻鉤藤飲加減：瓜蔞9g，薤白12g，半夏9g，鉤藤9g，天麻9g，石決明18g，牛膝12g，杜仲12g，黃芩9g，菊花9g，何首烏12g，珍珠母18g，桑寄生12g。水煎服，每日1劑，分2次溫服。方中瓜蔞、薤白通陽(yáng)宣痹；天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)；黃芩、菊花清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不致偏亢；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生、何首烏補(bǔ)益肝腎。
冠心病屬于中醫(yī)的胸痹、心痛的范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。祝氏認(rèn)為，目前有人主張用芳香溫通法或活血化瘀法治療本病，雖可收一時(shí)之效，但容易造成忽視辨證論治的傾向。倘若是冠心病虛證，仍然一味溫通或活血，只會(huì)徒傷正氣，而犯虛虛之戒。即使應(yīng)用芳香溫通和活血化瘀治療，方藥選擇亦應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，知常達(dá)變?？傊?，通過辨證則療效滿意，單用一藥則不如辨證為佳。
（一）脈律不整燮理陰陽(yáng)氣血
文獻(xiàn)論述胸痹心痛多主陽(yáng)虛，如《金匱·胸痹心痛病脈證治》云：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！弊Ｊ险J(rèn)為，陰陽(yáng)互根，氣血相關(guān)，在冠心病發(fā)展過程中，陽(yáng)虛者有之，陰虛者亦復(fù)不少，然更多見為氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛證。心主血脈有賴于心氣推動(dòng)和心血充盈。心氣不足則血行不暢，心血虧損則心失所養(yǎng)，故治療冠心病虛證宜氣血并治、陰陽(yáng)平調(diào)，或補(bǔ)陰顧陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰，或補(bǔ)氣兼養(yǎng)血通脈、調(diào)血兼益氣行氣，通過燮理陰陽(yáng)氣血而達(dá)扶正祛邪之目的。
據(jù)祝氏臨床經(jīng)驗(yàn)，冠心病虛證以氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)最多，每以心悸怔忡為主訴，其脈律不整，或結(jié)或代，或數(shù)或遲；常伴有乏力、神疲、氣短，甚則動(dòng)則氣喘，不耐小勞，口干、心煩、舌淡或紅，邊有齒痕等癥，治療以生脈散為主方，酌加柏子仁、當(dāng)歸、白芍、丹參、菖蒲、郁金、羌活、菊花等藥益氣生津，養(yǎng)血復(fù)脈。
《醫(yī)方集解》釋生脈散方名說：“氣充脈復(fù)，故名生脈。”藥理研究本方具有強(qiáng)心作用，能改善左室功能，降低心肌耗氧量。祝氏親身嘗試過生脈散加味對(duì)脈律不整的療效。他于數(shù)年前患脈律不整，脈搏每分鐘停跳十幾次，自覺心慌氣短，稍行路加速或上二層樓即氣喘噓噓，難以自持。因思年老體衰，心臟氣陰不足，心血似阻，乃擬生脈散用人參，加西洋參、柏子仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生山楂、葛根、丹參等藥研為細(xì)末，每日分兩次沖服，數(shù)日后脈搏規(guī)則有力，心慌氣短均消失，迄今未發(fā)。若氣陰兩虛進(jìn)一步發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛，證見脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，祝氏主張用炙甘草湯加麥冬、五味子，或加全瓜蔞、薤白頭治療。
（二）心痛頻發(fā)活血化瘀通絡(luò)
活血化瘀是冠心病重要治則之一，氣虛血瘀或氣滯血瘀是冠心病心絞痛發(fā)作的主要原因。
若心絞痛發(fā)作頻繁，呈刺痛或悶痛，心慌、氣短、唇黯、舌質(zhì)淡黯或有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈瘀張，脈弦細(xì)者，多屬心脈瘀阻。本著急則治其標(biāo)的原則，常用自擬葛紅湯（葛根１５克、紅花１０克、當(dāng)歸１０克、川芎１０克、赤芍１５克、丹參３０克、羌活１０克、菊花１０克、黨參１０克、麥冬１０克、五味子１０克）治療。
全方既有化瘀定痛、益氣養(yǎng)陰之功，又無(wú)耗氣傷陰之弊，較單用活血化瘀為優(yōu)，適宜于長(zhǎng)期服用。方中葛根、川芎、丹參、羌活、菊花等經(jīng)藥理研究證實(shí)，均有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血的作用。曾治趙某，女，７０歲。因患冠心?。改?，心絞痛頻發(fā)２月，于１９９２年２月２８日就診。自訴心痛徹背，每日發(fā)作，活動(dòng)尤甚，口服消心痛、心痛定不能緩，伴心慌、胸悶、后背燥熱、口苦、腹脹、大便干結(jié)，舌質(zhì)黯紅，脈沉弦。辨證為心陰不足，心血瘀阻，用葛紅湯去生脈散加柏子仁、菖蒲、郁金、瓜蔞、薤白養(yǎng)陰活血，通絡(luò)定痛。經(jīng)治半月，心絞痛程度明顯減輕，發(fā)作次數(shù)亦減少，夜能安臥，大便暢通。
守方再服半月，心絞痛控制，停服消心痛，仍用前方加生脈散、木香、陳皮等固本緩緩圖治。
（三）痰阻氣機(jī)心胃同治為要
冠心病心絞痛經(jīng)常表現(xiàn)在胃脘部，容易被誤診為胃痛。這是因?yàn)樾呐c胃相比鄰，經(jīng)絡(luò)相連。胃之大絡(luò)，名曰“虛里”，為心尖搏動(dòng)之處，可察宗氣盛衰。祝氏認(rèn)為，此種類型大多由平素恣食肥甘、少勞多逸而成，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，以致痰濁與瘀血互結(jié)，阻塞心脈，不通則痛，形成心胃同病，常見胸悶不舒，胃脘部疼痛或脹滿，噯氣則舒，餐后脘痛加劇，納差惡心，苔白膩，脈沉滑。治療用香砂六君子湯加菖蒲、郁金、瓜蔞、薤白健脾化痰、通陽(yáng)活血，隨著消化道癥狀的改善，心絞痛也會(huì)繼之而定。
從調(diào)脾胃功能著手治療胸痹心痛，古人早有論述?！督饏T·胸痹心痛短氣病脈證治》中所用瓜蔞、薤白、半夏、枳實(shí)、陳皮、生姜、薏苡仁、桂枝等實(shí)際上均是調(diào)理脾胃之藥，尤其是治療胸痹虛證用人參湯（理中湯的異名），更是以溫中健胃治療心痛的典范。后世治療瘀血胃痛用丹參飲（丹參、檀香、砂仁），現(xiàn)代常用其治心絞痛，亦屬心胃同治之法。故祝氏說：“健脾胃，補(bǔ)中氣，脾胃健旺則痰濕自化，脈道通暢。如只執(zhí)化瘀通絡(luò)，不審證求因，效果很難理想?！?/span>
（四）用藥配伍經(jīng)驗(yàn)介紹
祝氏治療冠心病，積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，尤其重視藥物配伍后的相互協(xié)同作用，常用藥對(duì)如下：
葛根配丹參：葛根甘平，入胃、脾經(jīng)，能解肌退熱，生津止渴，滋潤(rùn)筋脈，擴(kuò)張腦、心血管，改善血液循環(huán)，降血糖；丹參苦微寒，入心、肝經(jīng)，活血祛瘀，鎮(zhèn)靜安神，降血糖。二藥合用，逐瘀生新，生津止渴，通脈止痛，用于糖尿病合并冠心病心絞痛效果極佳。
羌活配菊花：羌活辛溫，善散頭項(xiàng)脊背風(fēng)寒，通太陽(yáng)經(jīng)與督脈之陽(yáng)而治心痛徹背；菊花甘寒，清熱明目，《日華子本草》載其能“利血脈，治四肢游風(fēng)，心煩，胸膈壅塞”。兩藥的藥理研究皆有擴(kuò)冠定痛作用，寒溫配伍，互取其長(zhǎng)，故凡冠心病心痛徹背者咸用之。
菖蒲配郁金：菖蒲開竅豁痰，醒神健腦，化濕開胃；郁金涼血清心，行氣解郁，祛瘀止痛。菖蒲開竅，郁金解郁，二藥配伍共奏豁痰行氣、宣痹止痛之效，常用于治療氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻之胸痹心痛者。
丹參配生山楂：丹參養(yǎng)血活血，祛瘀生新；生山楂破氣散瘀、消食降脂，二藥配伍，能祛瘀止痛，常用于治療心絞痛伴高血脂者。
短氣未必都是虛，胸痹半表半里實(shí)
60年代有了心電圖機(jī)，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫(yī)結(jié)合探討其臨床經(jīng)驗(yàn)論著逐漸增多。對(duì)冠心病多有胸悶、胸痛，認(rèn)為是痰飲瘀血阻滯的病因病機(jī)，這一認(rèn)識(shí)頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實(shí)上存有分歧。其中有不少人提出：根據(jù)患者多有短氣、四逆、末梢血循環(huán)不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多屬虛證，其治療則應(yīng)以益氣活血為主。
胡老認(rèn)為，冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。”正是說冠心?。ㄐ乇孕耐矗┒嘁娦皩?shí)之證。胡老從六經(jīng)辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認(rèn)為本病以實(shí)證多見，今以治驗(yàn)病例分析之。
例1
李某，男，67歲，病案號(hào)159790。
初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無(wú)效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化痰通絡(luò)（白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治療近月，未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動(dòng)則明顯，時(shí)寒時(shí)熱，心下堵，口苦，時(shí)頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：
柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，白芍9g，枳實(shí)9g，生姜9g，大棗4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黃6g，生石膏30g，炙甘草3g。
二診：6月1日：上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為9g。
三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動(dòng)仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來診。今咳一周而來診，與半夏厚樸湯加味。
按：本例在前后治療過程中，都用了活血理氣藥，但前醫(yī)無(wú)效，而胡老治療療效明顯，其關(guān)鍵是：前醫(yī)未注意患者的寒熱虛實(shí)，而胡老首先認(rèn)清是實(shí)熱，并定位在半表半里，再進(jìn)一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，故效如桴鼓。類似這一治驗(yàn)是不勝枚舉的，這里僅再看胡老回憶的一個(gè)病例，更可了解胡老治冠心病的特點(diǎn)和辨方證的準(zhǔn)確。
1950年冬，一個(gè)叫做齊興華的東北人，時(shí)年50歲，平時(shí)有心臟病，常心悸，胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時(shí)突然發(fā)作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動(dòng)，時(shí)時(shí)哀叫，其妻給服鴉片而不見效。請(qǐng)西醫(yī)馬大夫急診，注射強(qiáng)心劑不效。胡老至，診脈細(xì)弱而有神，因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留，謂：“不是外人，不要見怪”。馬大夫乃問道：“君何以言不要緊？”胡老答曰：“中醫(yī)看脈象尚有神。”馬大夫請(qǐng)胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑，立即煎服，不久痛已。續(xù)服前方兩劑，兩手膚色變?yōu)橐粯?，心絞痛未再作。本例因是回憶病例，當(dāng)時(shí)無(wú)心電圖可證，但據(jù)患者心區(qū)痛甚，并伴見大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無(wú)論是否，胡老把這些癥辨為實(shí)證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨(dú)具慧眼的。
痰飲瘀血阻胸陽(yáng)，祛痰活血理應(yīng)當(dāng)
冠心病常有血液循環(huán)不好，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無(wú)力等，中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽(yáng)虛，但進(jìn)一步分析，這種陽(yáng)虛是標(biāo)，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽(yáng)被阻使陽(yáng)氣失運(yùn)。即這種冠心病也是邪實(shí)之證。胡老也常治療這類病證。
例2
安某，女，74歲，病案號(hào)162346。
初診日期1965年6月14日：患心絞痛一年多，常胸前劇痛，每發(fā)作則不能平臥，呼吸困難，經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等，大汗出，口干不思飲，大便干，舌苔白厚，脈弦細(xì)。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡(luò)，治以化痰通陽(yáng)，祛瘀通脈，與瓜蔞薤白半夏湯加味：
瓜蔞45g，薤白27g，半夏75g，白酒2兩，桂枝9g，枳實(shí)9g，桃仁9g，陳皮30g，白芍12g。
結(jié)果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛。上方加茯苓2g，繼服六劑，胸痛時(shí)作時(shí)休，仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發(fā)作。
按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥，但例1標(biāo)熱明顯，而本例標(biāo)寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開胸逐痰止嗽，薤白散結(jié)止痛，合以為方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無(wú)阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗(yàn)例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”就是說上焦陽(yáng)虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說明中醫(yī)早已認(rèn)識(shí)到這一病因病理，也進(jìn)一步說明冠心病以邪實(shí)多見。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡老治療該病的特點(diǎn)。
房室傳導(dǎo)有阻滯，活血祛瘀可調(diào)理
一般而論，脈結(jié)代見于外感病后期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所致。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規(guī)，而是辨方證用藥。
例3
朱某，男，48歲，病案號(hào)134621。
初診日期1964年8月12日：近半年來心慌不適，在某醫(yī)院以補(bǔ)氣養(yǎng)血治療，曾用炙甘草湯、柏子養(yǎng)心丹、天王補(bǔ)心丹等方加減，多治無(wú)效，反出現(xiàn)惡熱、喜冷、失眠等癥。經(jīng)做心電圖提示：房室傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損。現(xiàn)在癥狀：心慌，失眠，納差，胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃，大便干，舌苔白膩，脈結(jié)代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：
柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，枳實(shí)9g，桃仁9g，紅花6g，大棗4枚，生姜9g，大黃6g，生龍骨15g，生牡蠣15g。
結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn)，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結(jié)代已。
按：病有常有變，欲知其變，當(dāng)細(xì)審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結(jié)代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補(bǔ)益無(wú)可厚非。但治療后出現(xiàn)口苦澀、小便黃、大便干、心區(qū)隱痛等，證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽(yáng)陽(yáng)明，活血祛瘀，佐以安神，因藥已對(duì)證，不久均安。
痰飲停久致心衰，溫陽(yáng)利水本應(yīng)該
長(zhǎng)期的冠心病往往發(fā)生心功能不全，出現(xiàn)心悸、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時(shí)，也要據(jù)證用補(bǔ)，胡老也用理中湯、真武湯等方治療。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！焙献⒔獾溃骸靶南缕?，指心中痞塞氣不通之意。氣結(jié)在胸，謂氣結(jié)于胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆于心胸感。枳實(shí)薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結(jié)胸滿的類似證候，但虛實(shí)不同耳。”可見胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時(shí)也用溫補(bǔ)中氣之法，而同時(shí)仍要祛除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現(xiàn)這些證候。
例4
賀某，男，62歲。
初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶、心悸加重，動(dòng)則喘滿，且出現(xiàn)雙下肢浮腫。西醫(yī)給服強(qiáng)心利尿藥，未見明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見好轉(zhuǎn)，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近癥：胸悶，心悸，頭暈，氣短，心下痞滿，口唇紫紺，口干，大便干，小便少，雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細(xì)。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：
木防己12g，桂枝9g，黨參18g，茯苓18g，芒硝12g（分二次）。
結(jié)果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩,服六劑，浮腫已，胸悶、心悸各癥亦不明顯。
按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補(bǔ)中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下，故見雙下肢浮腫。此時(shí)應(yīng)溫陽(yáng)利水，用溫補(bǔ)中氣藥理所當(dāng)然，但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應(yīng)降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補(bǔ)氣之長(zhǎng)，于此用其溫補(bǔ)中氣，使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現(xiàn)頭暈等癥。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時(shí)又有心下痞滿、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補(bǔ)中氣為君，以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅(jiān)滿，標(biāo)本兼治，故見效迅速。這里更強(qiáng)調(diào)的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，熟讀桂枝湯諸方證可自明。
以上是胡老治療冠心病最常用的方法，冠心病輕重不一，變癥多端，其治療方法、所用方藥也變化萬(wàn)千，用經(jīng)方治療該病也有許多方藥，據(jù)證用藥，當(dāng)是定法。
心臟病可以說是當(dāng)今人類最大的殺手之一，冠心病的病人越來越多。
人老就老在心臟上，當(dāng)心臟周圍被痰濁瘀血堵塞，本身搏動(dòng)動(dòng)力又不足時(shí)，人就會(huì)變得心慌短氣、胸痛，所以很多心臟病的病人，陰雨天加重，或者情志不暢、勞累過度時(shí)，容易心慌心悸發(fā)作。
很多人以為心臟病只是心肌缺血、心臟動(dòng)力不足。其實(shí)有很大的原因，是由于心臟負(fù)荷加重，每個(gè)人心臟承受的壓力都是有限度的。肥胖、勞累過度，都會(huì)加重心臟壓力，使心臟跳動(dòng)步履維艱。
這個(gè)冠心病的老人，經(jīng)常心慌短氣，上下樓梯都要歇好幾回，長(zhǎng)期服用谷維素、安定，還有復(fù)方丹參片等藥物。他身上還攜帶著速效救心丸，胸中痹痛厲害時(shí)，就趕忙拿出來含服。但是這些藥物都是暫時(shí)緩解心悸、胸痹，隨時(shí)還可能復(fù)發(fā)。
病人找了很多中醫(yī)，像天王補(bǔ)心丹、復(fù)脈湯、桂枝湯這些常用的治心臟的藥，通通都用個(gè)遍，但還是很容易胸痹。有時(shí)沒有任何原因，就會(huì)胸中痹痛，心跳加速。
江老師說，常規(guī)的心肌缺血、心臟動(dòng)力不足，用桂枝湯配合四物湯效果挺理想的，但是如果有痰瘀阻塞在心脈周圍，就像一個(gè)機(jī)器很久沒有使用，周圍都是銹垢，或者把機(jī)器丟到泥潭里，粘滿泥漿，轉(zhuǎn)動(dòng)不起來，不是機(jī)器動(dòng)力問題，而是機(jī)器沒有點(diǎn)油，沒有把銹垢泥漿除掉。有時(shí)減少心臟周圍痰瘀擋道，就是對(duì)心臟最好的保護(hù)。
果然這老人家哮喘多痰，不單有心臟病，還有慢性肺病、支氣管炎，咳吐白痰，特別是稍微吃飽飯，痰就更多，吃油膩咸些，痰就咳吐不完。
江老師說，問題就出現(xiàn)在這里，痰生百病食生災(zāi)，一口痰如果堵在心臟脈絡(luò)，氣就順不過來。特別是中老年人，不治痰很難恢復(fù)心臟順暢的跳動(dòng)。痰對(duì)于人體五臟六腑來說，就像機(jī)器的銹垢，對(duì)于機(jī)器而言，那可是相當(dāng)大的阻力。
有一分阻力，心臟就有一分壓力；減輕一分阻力，心臟就有一分動(dòng)力。
有時(shí)不是給心臟加強(qiáng)多大動(dòng)力，而是要給心臟掃清障礙，好比同樣的車，為什么開在坑坑洼洼、泥濘的山道上就特別慢，而開在柏油路、高速公路上就特別快？在柏油路、高速公路上車的壽命都加長(zhǎng)，而在泥濘坑洼阻力大的山道上，車的壽命都減短。
所以治心臟要看周身心血脈所過之處是不是一派痰瘀擋道，有重重阻撓，如果有的話，先別忙著強(qiáng)大心臟，把這些痰瘀擋道清除了，障礙一減，心臟動(dòng)力自然加強(qiáng)。
江老師又先叫這病人減少飲食，減少五臟的壓力，飲食清淡，每頓只吃一個(gè)菜，少油少鹽。病人連吃了近一個(gè)月，發(fā)現(xiàn)痰少了，心慌胸悶減輕了，胸中痹痛偶爾發(fā)作，但很快就過去，肚子也沒有那么脹、那么堵了。
江老師說，這就對(duì)了。沒有通過強(qiáng)大心臟，通過簡(jiǎn)單的素食粗糧，把他五臟的痰濁瘀血洗掉一大半，剩下的那些頑痰積瘀就要靠藥物來化除，這就像洗碗，開始用清水一沖，有七八成干凈了，但碗底還有一些垢積，必須要用瓜布或鋼刷，把這些垢積刷走，碗才會(huì)徹底潔凈。
這時(shí)江老師就用瓜蔞薤白桂枝湯，有桂枝、白酒強(qiáng)大心臟，瓜蔞、薤白、枳實(shí)、厚樸從心胸往腸腑把痰濁掃下來。病人吃了五劑藥，覺得心胸開，痹痛很少出現(xiàn)。
江老師說，胸痹病人好得沒有那么快。病人又繼續(xù)服用了十劑藥，胸痹短氣之感徹底消失，呼吸順暢，走路步伐都變大了，精神振奮，胃口大開。但也不能吃多，要防止脈道、腸管通開后，又重新堵塞。所以身體好了，吃飯也要七分飽。
直到吃完半個(gè)月的藥，病人感慨地說，這幾年我一直都感到心胸中有塊石頭壓在那里，呼吸不暢，說話不敢大聲。吃了這些藥，發(fā)現(xiàn)心胸中那塊石頭一點(diǎn)一點(diǎn)消掉了。
江老師說，守得云開見月明。心胸中那塊石頭就是痰瘀擋在胸口，是胸痹心悸的兇手，現(xiàn)在痰得化，瘀得消，就像機(jī)器的垢積被清除，運(yùn)轉(zhuǎn)起來當(dāng)然滑利輕松，這心臟跳動(dòng)又像汽車在高速公路上行走一樣，變得輕松多了，不費(fèi)勁。
最后江老師總結(jié)道，現(xiàn)在物質(zhì)生活水平提高了，人的身體不是缺乏營(yíng)養(yǎng)，而是營(yíng)養(yǎng)過剩。人應(yīng)該量力而行，量體吃飯，你自己身體消受得了，有多少就吃多少。
如果一頓飯吃下來，覺得肚滿胃脹，痰多口苦，晚上睡覺容易口干，先別去吃藥，先減少飲食再說，別吃太復(fù)雜，吃簡(jiǎn)單點(diǎn)，別吃太飽脹，吃少點(diǎn)，即使有病再用藥也容易治好。不然你本身痰瘀堵在身體，堵得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，又吃進(jìn)大量補(bǔ)藥，那不是往淤泥塘里加淤泥嗎？只會(huì)加重堵塞。
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