作者：山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華
來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
哪些胰島素可用于妊娠期糖尿病患者？
按來源分類，可將胰島素分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；按作用時(shí)間分類，可將胰島素分為超短效胰島素類似物（如諾和銳）、短效胰島素（如諾和靈R）、中效胰島素（如諾和靈N）和長效胰島素類似物（如甘精胰島素、地特胰島素）以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預(yù)混胰島素（如諾和靈30R、諾和靈50R）。
孕婦不同于普通糖尿病人，必須把胰島素對胎兒的安全性考慮在內(nèi)。由于動物胰島素具有免疫源性，容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此，在妊娠期最好使用人胰島素，盡量不用動物胰島素。在幾年之前，可用于孕婦的胰島素主要包括短效人胰島素、中效人胰島素以及由兩者按一定比例混合而成的預(yù)混人胰島素。近幾年，超短效胰島素類似物（諾和銳）以及長效胰島素類似物（諾和平）在妊娠期婦女中使用的安全性已得到充分證實(shí)，并先后被美國FDA和中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)用于妊娠期糖尿病患者。諾和銳起效快、可在餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐后血糖，同時(shí)減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生；諾和平每日一次注射，可以平穩(wěn)控制全天24小時(shí)的基礎(chǔ)血糖，安全性更高。第三代胰島素類似物使孕婦有了更有效、更安全、更方便的控糖利器，不失為糖尿病孕婦的放心之選。
孕婦何時(shí)啟動胰島素治療？
妊娠期糖尿病一旦確診，首先應(yīng)調(diào)整飲食并適當(dāng)運(yùn)動，如果一周后患者血糖控制仍不達(dá)標(biāo)（空腹血糖大于5.3mmol/L，餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖分別大于7.8和6.7 mmol/L）；或者控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標(biāo)；或者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)使血糖顯著升高者，則須采用胰島素治療。下列情況更應(yīng)盡快加胰島素將孕婦血糖盡快降到正常：①妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高者。②妊娠晚期胎兒明顯大于同胎齡兒者。
一般說來，在妊娠期，絕大多數(shù)孕前糖尿病和20%～25%的妊娠糖尿?。℅DM）孕婦都需應(yīng)用胰島素才能維持正常的血糖水平。
妊娠糖尿病的胰島素治療方案有哪些？
方案1、基礎(chǔ)胰島素治療：睡前（22:00點(diǎn)左右）皮下注射中效胰島素（NPH），該方案適用于單純空腹血糖升高的孕婦。晚上睡前注射NPH的好處在于能夠補(bǔ)充整個(gè)夜間基礎(chǔ)胰島素水平之不足，減少夜間肝糖的產(chǎn)生，對抗“黎明現(xiàn)象”，從而有效降低空腹血糖。
方案2、餐前短效胰島素治療：于三餐前半小時(shí)皮下注射短效（或超短效）胰島素（即R—R—R），分別控制三餐后的血糖水平。該方案適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦（臨床GDM多見）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某兩餐）高，則只需要在血糖高的那一餐（或兩餐）前注射短效（或超短效）胰島素即可。
方案3、早、晚餐前預(yù)混胰島素治療：即R N—R N。該方案適用于有一定的內(nèi)生胰島功能，且因工作、學(xué)習(xí)午餐前不方便注射胰島素的患者。缺點(diǎn)是不符合生理性胰島素分泌模式，常常對午餐后血糖控制欠佳。
方案4、三餐前短效胰島素＋睡前中效胰島素強(qiáng)化治療：在三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素（即R—R—R—NPH），這是一種最常用的胰島素強(qiáng)化治療方案，大多數(shù)空腹及三餐后血糖同時(shí)升高的孕婦均可采用本方案。需要說明的是，NPH的作用維持時(shí)間是14～16小時(shí)，達(dá)不到全天24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素覆蓋，某些自身胰島功能極差的患者，睡前注射NPH后，往往會因此而出現(xiàn)晚餐前血糖升高，若出現(xiàn)這種情況，最好的辦法是采用方案5。
方案5、三餐前短效胰島素類似物（諾和銳）＋每日定時(shí)注射一次長效胰島素類似物（諾和平）治療方案：諾和平每日一次注射可以提供覆蓋全天24小時(shí)的基礎(chǔ)胰島素，有效控制空腹及餐前血糖；諾和銳三餐前即刻注射，可以有效控制三餐后血糖。該方案是除胰島素泵以外，模擬生理性胰島素分泌的最佳強(qiáng)化治療方案，尤其適合于妊娠期內(nèi)生胰島功能極差、血糖波動較大的脆性糖尿病患者。
方案6、持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，即胰島素泵治療）：這是當(dāng)今最符合生理性胰島素分泌的給藥模式，適用于：a) 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者；b)糖尿病急性并發(fā)癥如DKA的搶救期間；c)妊娠期糖尿病圍手術(shù)期。
如何設(shè)定及調(diào)整妊娠期胰島素的用量？
妊娠糖尿病的發(fā)生與妊娠時(shí)胎盤分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盤泌乳素等）有關(guān)，這些激素會拮抗及削弱胰島素的作用，從而導(dǎo)致糖代謝異常。而這些激素的分泌量隨著孕周數(shù)的增加而增多，因此，在妊娠的不同階段，患者的胰島素用量是不同的。妊娠早期胰島素用量偏少，多數(shù)患者初始劑量為0.3～0.8U/(kg.d)，這與孕婦早期的早孕反應(yīng)、進(jìn)食量減少也有很大關(guān)系；隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加，用量較非孕期需增加2～4倍；產(chǎn)婦分娩結(jié)束后，拮抗胰島素的激素水平迅速下降，胰島素的用量也會很快下降，多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后胰島功能足夠應(yīng)付正常代謝需要，可以停止使用胰島素。原有1型或2型糖尿病產(chǎn)婦的胰島素用量一般會恢復(fù)到懷孕前的水平。
