大家好！又到漢傳中醫(yī)每周學習的時間了！今晚由我?guī)ьI大家學習恩師著的《傷寒論類編補遺》里的陽明病章節(jié)中的第70條--77條。內(nèi)容比較多，下面咱們一條一條的學習！
70、陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（宋207）
調(diào)胃承氣湯方
甘草（炙，二兩 20克） 芒硝（半斤 80克） 大黃（清酒洗，四兩 40克）
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。
這條，該是說里實證了。陽明病，胃家實，胃中煩滿燥實，大便硬。見到了大便硬，里實證的條件就形成了。
“不吐、不下”，有兩個含義。一個含義是，病人沒有嘔吐，還大便不通。另一個含義是，醫(yī)生沒有給與吐藥和攻下藥。在這種里實證形成的情況下，出現(xiàn)明顯的心煩癥狀，就可以用調(diào)胃承氣湯去解決。
里實證，分幾個層次，調(diào)胃承氣湯證的里實證，是最輕的。因此，是以心煩為主要癥狀。
陽明的里實證，一定是胃中燥熱，大便干硬。由于大便的干硬，又反過來造成氣機阻滯，使熱邪更加強盛，形成惡性循環(huán)。里面的熱，無處宣泄。因此，首要的任務，就是通大便，瀉里熱，打破這個惡性循環(huán)鏈。
用藥上：苦能涌瀉，咸能軟堅，寒能清熱，甘能滋補。 這個方子，都具備了。
藥量都是用的偶數(shù)，主降下。芒硝要后下，溶解了就行，不要久煎。注意這句，“以調(diào)胃氣”。 怎么使陽明胃氣恢復正常？陽明胃家，專指實熱說的。要想恢復正常，就要清它的實熱，使津液不傷，胃中滋潤，就恢復了。而“調(diào)”字，并非指時方派說的調(diào)和，而是指微微瀉下。里實不重，要微微瀉下，清了里熱，津液得以恢復，就是調(diào)胃氣，不傷正氣。這條的本意，就是陽明病，幾天不大便，煩躁為主，就用調(diào)胃承氣湯去“調(diào)胃”。
71、傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（宋249）
這條講述了， 太陽或者少陰的傷寒證誤用吐法或少陽證嘔吐后傷了津液，病傳到陽明病位，傳到了陽明，出現(xiàn)了“胃家實”的癥狀，煩躁、發(fā)熱、汗出這些癥狀都會存在。
脈象也要表現(xiàn)的滑實有力，舌苔會黃膩或黃燥。舌質(zhì)會紅。
大便呢，也會幾日不便的。 但強調(diào)以“腹脹滿者”為主癥，與調(diào)胃承氣湯。
幾日不大便，不知道是否大便干硬結實了，就給用調(diào)胃承氣湯來解決。要是輕的，用了就會好。
如果大便干硬結實的嚴重，會以煩躁譫語和潮熱汗出為主癥的。腹脹和心煩等癥狀則成了附屬癥狀。
這是鑒別陽明里實證輕重的關鍵。
調(diào)胃承氣湯，對治的就是陽明病，出現(xiàn)了基本癥狀，也就是胃家實那幾個癥狀。大便幾日不行的，或者是普通輕度便秘的。
72、太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（宋 94）
調(diào)胃承氣湯
大黃（去皮，清酒洗，四兩 40克） 甘草（炙，二兩 20克） 芒硝（半升 40克）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
這條講解了疾病自愈的過程中出現(xiàn)的假象，告訴大家診斷疾病必須細致入微，必須望聞問切四診結合！你要是見到這個脈，以為里面不足，要溫補就壞了，非出譫語不可。你要看附屬癥狀，沒有三陰虛寒像，這是關鍵。
上述這幾條，講的都是調(diào)胃承氣湯的典型方證。幾日不大便，或者心煩為主，或者腹脹為主，這是調(diào)胃承氣湯證的關鍵所在。前提是，必須是“胃家實”。
73、夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也；直視、譫語、喘滿者死，下利者亦死。（宋210）
這條重點講述了嚴重的津液不足出現(xiàn)的幾個癥狀，
一個是叫“譫語”，一個叫“鄭聲”。
狂言亂語，胡說八道的，叫譫語。
磨磨叨叨的，有氣無力的小聲反復重復一句話的，叫鄭聲。
譫語和鄭聲，前提是，都要神智不清。
神智清醒的要是這樣，就是裝瘋賣傻。
實則譫語，這個實，特指的是陽明里實的重癥。
里面實熱到了很重的狀態(tài)，火熱上涌，就昏頭脹腦，津液不能養(yǎng)育心腦，就會神昏錯亂。
如果進一步發(fā)展，津液被絕，這兩眼沒有津氣來養(yǎng)，就二目直視不見人，上焦之氣不降，
就喘脫了，是個死證了。如果熱極譫語，還下利不止，是真陽脫離的現(xiàn)象，更是死證。
重點理解“譫語”和“鄭聲”利于臨床診斷中辨別疾病的寒熱虛實。
74、發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死。（宋211）
有表證，給發(fā)汗過多，不解，繼續(xù)反復給發(fā)汗，把津液給匱竭了，叫亡陽，陽，這里指的津液。
津液不足，里熱上攻，腦無所養(yǎng)，要譫語發(fā)狂。
要是見到脈象很短，不及寸尺的，這是津液虧極，上下已經(jīng)得不到津液滋養(yǎng)，就不可恢復，難以救藥了。
如果脈象不短，寸脈尺脈都按部就班，浮沉大小一樣，就可以治療，不是死證。
這條是重點根據(jù)切診確定疾病的預后輕重的。
75、傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難；表虛里實，久則譫語。（宋218）
太陽或者少陰病傷寒證，到了四五天頭上，出現(xiàn)了脈象沉實有力，并且胸腹?jié)M悶而喘逆。里面有實邪阻滯，脈就要體現(xiàn)其象，表示為沉脈，病邪入里了。 里面的實邪堵住氣機升降的道路，氣降不下去而喘逆。很多哮喘病人，都是這樣，都有大便干硬的問題。要是大便反而是長期溏瀉的喘逆，病就是在三陰了，難治。
病邪內(nèi)傳了，出現(xiàn)脈沉喘滿，這個時候，病還沒有形成明顯的實熱癥狀，這個時候，醫(yī)生判斷失誤，以為這個喘逆，還是表證造成的，就用麻黃湯一類的方劑去發(fā)汗降逆定喘，津液都隨著汗液丟失了，胃腸里面要干燥了，大便就干燥，便出就很困難。這個時候，里面的實熱問題，就開始明顯了。
“表虛里實”，表虛指的是外面汗出不止而津液虧虛，里實，指的是因此而胃中更加干燥，實熱加劇，到了一定程度，就會發(fā)生“譫語”。
76、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。（宋213）
小承氣湯方
大黃（酒洗，四兩 40克） 厚樸（去皮，炙，二兩 20克） 枳實（大者，炙，三枚 40克）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。
陽明病，說的是提綱，“胃家實是也”。指的是實熱傷津。外證，就是陽明中風，汗出、發(fā)熱、不惡寒而惡熱。如果有了大便硬，就可以斷定已經(jīng)入里，就是陽明里實證。無論外證還是里證，多數(shù)都會在各自的主癥基礎上，伴隨有“煩躁、能食、口干口渴、胸腹脹滿”這些癥狀。
一般的大便輕度干燥，煩躁、腹脹，可以用調(diào)胃承氣湯解決。如果是病人汗出的很多，蒸蒸發(fā)熱汗出不止，就會導致里面津液不足，“胃中干”了，大便就要干燥而堅硬，由于大便堅硬阻塞，實熱便會上逆沖昏頭腦的，緊接著就會發(fā)生“譫語”。 因此，大家要記住，陽明里實證，大便干燥而硬，便得困難，還煩躁不安，汗出發(fā)熱不止的，要防備譫語發(fā)生。見到譫語發(fā)生了，就要用小承氣湯來對證治療。這個湯分兩次服，如果吃了一頓就大便通暢了，譫語也解決了，神清氣爽了，就不要再服第二頓了，免得更傷津液。這說明什么？說明只是大便干燥，實熱上涌導致的譫語，通下大便就會痊愈。還沒有達到“胃中有燥屎”的嚴重程度，否則就要用大承氣湯解決了。
小承氣湯，不用炙甘草，怕它滋補和緩急，妨礙攻下的力度。炙甘草，有緩急的作用，緩解藥力，緩解急性病情。譫語了，就要急下，你還去用炙甘草拖后腿，耽誤事。
調(diào)胃承氣湯，用甘草緩急，用芒硝幫助大黃軟堅，沒有行氣的作用，大便通了就行，瀉下力量因此不大。而小承氣湯就不一樣了，配合行氣破結，這個瀉下力度就大了。大家都知道，行氣破結藥，可以興奮腸蠕動的。大黃攻下，行氣藥則推波助瀾。把胃腸實熱積滯，就都排除了。大黃和厚樸用量，取偶數(shù)，降的意思，枳殼取奇數(shù)，取升的作用，又是一種反佐。這個方子，不亞于桂枝湯的玄妙配伍。厚樸枳實炮制，是為了增加其溫性。
77、病患不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（宋239）
譫語，是大小承氣湯證都會出現(xiàn)的。原因呢，是與大便硬，實熱上攻頭腦有關。
這條，講大便硬的問題。大便硬，包括便難，不更衣，大便硬?？梢酝瑫r出現(xiàn)，也可以單獨出現(xiàn)。要是合并出現(xiàn)，就可以叫做有“燥屎”了，小承氣湯，怕是顯得力量不足了。
我們看看這條對“燥屎”的描述。患者五六天不大便，便不出來。整個臍周脹硬疼痛，煩躁的厲害，一陣一陣的發(fā)作，常常在哺時這個欲解時發(fā)作。這樣的情況，也一定會出現(xiàn)哺時的發(fā)熱，也就是潮熱。他說了，有了這種癥狀，就說明有了“燥屎”了，是里實熱更加嚴重的表現(xiàn)，津液更加不足了，大便燥硬了，都便不出來了。你也可以用手按一按患者肚子，疼痛，脹滿，發(fā)硬。要是瘦弱的人，直接就可以隔著肚皮觸摸到里面干結發(fā)硬的大便。
以上就是今晚學習的關于陽明里實證的幾個條文！不明白的地方好好讀書里的內(nèi)容。謝謝大家的參與！感恩師父！
