所謂的正常變異心電圖，是指該心電圖圖形不同于正常心電圖，但其發(fā)生機制不是由于病理情況，而是由于一些生理情況的變化引起的，如體型、體位、呼吸狀態(tài)、自主神經(jīng)功能變化等。正常的心電圖變異包括QRS波群變化、ST-T變化的正常變異，以及一些其他正常變異。下面這些心電圖圖形，你能正確判斷嗎？
一. QRS波群變化的正常變異
1. 位置性Q波：由于心臟位置及室間隔位置改變引起的Q波。
2. 胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：胸導(dǎo)聯(lián)R波自右向左遞增不良（圖1）。
圖1. 胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良
臨床資料：患者女性，23歲，平素身體健康，查體發(fā)現(xiàn)心電圖'異常'來院就診。
體檢：血壓120/80 mmHg，心率68次/分，音清，余無異常。
心電圖特征：竇性心律，68次/分，PR 0.16 s，QT 0.40 s；胸導(dǎo)聯(lián)見QRS，V1~V4呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)R/S=1，ST-T未見異常。
心電圖診斷：竇性心律，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。
鑒別診斷：前壁心肌梗死。
分析：正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)從右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）至左胸導(dǎo)聯(lián)（V5、V6）R波依次遞增，S波逐漸變淺，移行區(qū)在中部導(dǎo)聯(lián)（V3、V4）。本圖移行區(qū)在V5導(dǎo)聯(lián)，V1~V4導(dǎo)聯(lián)R波未見上述漸變規(guī)律。符合'R波遞增不良'的心電圖改變。此圖形可見于正常人，也可在前壁心肌梗死、左心室肥厚、心肌病或肺心病中見到。判斷時須結(jié)合臨床及其輔助檢查，本例為年輕健康女性，心電圖中未合并其他異常，如ST-T改變，故可排除陳舊性前壁心肌梗死。
3.SI、SII、SIII綜合征：電軸位于無人區(qū)（圖2）。
圖2. SI、SII、SIII圖形
臨床資料：患者男性，27歲，無器質(zhì)性心臟病且各項檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。
心電圖特征：QRS波群，II、III、AVF呈rS型，I導(dǎo)聯(lián)呈RS型，SII>SIII；電軸-90°，V5導(dǎo)聯(lián)R/S=1；AVR呈qR型，R/S>1。
心電圖診斷：竇性心律，SI、SII、SIII圖形。
鑒別診斷：左前分支阻滯、右心室肥厚。
分析：SI、SII、SIII圖形指標準I、II、III導(dǎo)聯(lián)S波振幅≥同導(dǎo)聯(lián)R波，實際工作中發(fā)生率很低。臨床常見的是II、III導(dǎo)聯(lián)S波大于同導(dǎo)聯(lián)R波，而I導(dǎo)聯(lián)S波多小于R波。左前分支阻滯時II、III導(dǎo)聯(lián)也呈rS型，與本圖相似，但其為SIII>SII，且I導(dǎo)聯(lián)呈R或qR型，故可鑒別。此外，本例無引起左心室肥厚的臨床病因及其他陽性發(fā)現(xiàn)，故考慮為正常變異。
4. 胸導(dǎo)聯(lián)高電壓：V5導(dǎo)聯(lián)R波增高（圖3）。
圖3. 左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓
臨床資料：患者男性，18歲，既往體檢，喜運動。本圖為健康查體所描記。
心電圖特征：竇性心律，心率58次分，PR、QT間期正常。QRS波群形態(tài)：V1呈rSr'型，V5電壓增高達3.3 mV；ST-T未見異常。
心電圖診斷：竇性心律，左室高電壓。
5. V1呈rSr'型（室上嵴圖形）（圖4）。
圖4. V1呈rSr'型
臨床資料：患者女性，29歲，身體健康，無器質(zhì)性心臟病。
心電圖特征：V1呈rSr'型，且QRS時間<0.10 s?！吨苁闲碾妶D學》認為，當QRS波群時限正常時，右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr'型圖形時絕大多數(shù)屬于正常。其中r'波代表正常的室上嵴、近端室間隔和心臟基底部的心室除極。Tapia和Proudfit針對這一圖形提出下述正常標準：（1）初始R波振幅<0.8 mV；（2）r'波振幅<0.6 mV；（3）R/S比值<1.0。
二. ST-T變化的正常變異
1. 早期復(fù)極綜合征：表現(xiàn)為J點未回到基線的ST段抬高。
2. 功能性T波倒置（'兩點半綜合征'）：額面QRS-T夾角增大，表現(xiàn)為II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波倒置（圖5）。
圖5. 功能性T波倒置
臨床資料：患者女性，35歲，健康體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖T波改變，為查清原因而進一步就診?；颊邿o不適主訴，體檢及其他檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。
心電圖特征：額面QRS-T夾角增大，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波在III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，II導(dǎo)聯(lián)平坦；T電軸-30°。有人稱這一心電圖現(xiàn)象為'兩點半綜合征'，即T環(huán)最大向量指向左上方，而QRS最大向量指向下方，近似于時鐘2點半。本例結(jié)合臨床考慮為功能性T波倒置。
3. 幼稚型T波：V1~V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，深吸氣時轉(zhuǎn)為直立（圖6）。
圖6. 幼稚型T波
臨床資料：患者男性，21歲，國家籃球運動員；因鼻甲肥大，術(shù)前常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)'異常'，遂進一步就診。本圖為門診檢查時的記錄。圖A為平靜呼吸時描記，圖B為深吸氣時記錄。
心電圖特征：圖A示V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，圖B當深吸氣后上述導(dǎo)聯(lián)T波由倒置轉(zhuǎn)直立。結(jié)合臨床情況，支持幼稚型T波診斷。
4. T波高尖。
三. 其他正常變異
1. 迷走神經(jīng)張力過高引起的一過性房室傳導(dǎo)延遲。
2. 一過性肺型P波或P波切跡，時間正常。
總之，對懷疑正常變異的心電圖，切忌單憑心電圖做出診斷。只有密切結(jié)合臨床，進行綜合分析，方能做出正確的判斷。
來源
方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉
