各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、太倉港口管委會；市各委辦局，各直屬單位
為進一步完善我市大病保險制度，全面提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《省人社廳關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕420號）和《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號），結(jié)合本市實際，對原以年度救助形式開展的大病保險制度進行進一步拓展優(yōu)化，提出以下意見。
一、基本原則
（一）全面覆蓋。大病保險覆蓋所有基本醫(yī)療保險的參保人員，保障范圍涵蓋自負(fù)費用和符合規(guī)定的自費費用。
（二）精準(zhǔn)施策。按照“自負(fù)費用普受益、自費費用保大額”設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和分段累進補償標(biāo)準(zhǔn)。
（三）適度保障。大病保險堅持適度標(biāo)準(zhǔn)起步、可持續(xù)運行，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
（四）專業(yè)承辦。政府主導(dǎo)大病保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)。
二、保障對象
大病保險的參保對象為參加蘇州市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并享受待遇的人員(以下簡稱參保人員)。
三、籌資機制
根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，并隨保障水平和運行情況動態(tài)調(diào)整。建立醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)、財政安排等多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
大病保險按年籌資。社保經(jīng)辦機構(gòu)按照當(dāng)年參加大病保險的人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)分別從職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)資金。財政部門按照當(dāng)年參加大病保險的人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)安排資金，年終市級與各區(qū)進行財力結(jié)算。年度內(nèi)新參保人員按全年標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)、安排資金。
2018年市區(qū)（市本級，姑蘇區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：
參保職工
參保居民
醫(yī)保
基金
職工基本醫(yī)療保險基金按70元/人·年劃轉(zhuǎn)（其中20元從個人賬戶劃轉(zhuǎn)；50元從地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，不繳納地方補充醫(yī)療保險費的人員從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)）
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按70元/人·年劃轉(zhuǎn)（其中20元通過提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費籌集）
財政
40元
40元
合計
110元
110元
其他統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。
以上途徑籌集的資金建立大病保險基金，大病保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。
四、保障范圍
大病保險的保障范圍為基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，具體包含《關(guān)于規(guī)范社會基本醫(yī)療保險部分用語含義的通知》（蘇人保醫(yī)〔2015〕13號）規(guī)定的自負(fù)費用以及在醫(yī)保定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和B級定點零售藥店發(fā)生的符合大病保險目錄的自費費用（以下簡稱合規(guī)自費費用）。以上費用需通過《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）第四十八條規(guī)定的即時結(jié)算或零星報銷的方式由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄。
大病保險目錄由市人社局會同市衛(wèi)生計生委、食藥監(jiān)局確定。
五、保障水平
大病保險全年度累計自負(fù)費用起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，即參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費用累計達到6000元的，大病保險支付800元，超過6000元的部分，大病保險分費用段按比例支付；參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費用和合規(guī)自費費用合計超過20000元的部分，大病保險分費用段按比例支付?！短K州市社會醫(yī)療救助辦法》中規(guī)定的實時救助人員，年度累計自負(fù)費用起付標(biāo)準(zhǔn)降低至3000元，各費用段支付比例各提高5個百分點。具體費用段和支付比例如下：
費用分類
費用區(qū)間段
普通參保人員
支付比例
實時救助人員
支付比例
自負(fù)費用
3000元（含）～6000元（不含）
-
35%（+800元）
6000元（含）～1萬元（含）
30%（+800元）
35%
1萬元（不含）～2萬元（含）
40%
45%
自負(fù)和合規(guī)自費費用合計
2萬元（不含）～5萬元（含）
50%
55%
5萬元（不含）～10萬元（含）
60%
65%
10萬元（不含）～20萬元（含）
70%
75%
20萬元（不含）以上
80%
85%
大病保險保障水平根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化情況、醫(yī)療費用增長情況和大病保險運行情況動態(tài)調(diào)整，不斷提高大病保險基金的使用效率。
六、承辦服務(wù)
大病保險由政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
各地人社、財政部門聯(lián)合負(fù)責(zé)招投標(biāo)工作的具體實施，同級發(fā)展改革和保監(jiān)部門給予指導(dǎo)。社保經(jīng)辦機構(gòu)作為招標(biāo)人與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。
在一個招標(biāo)周期內(nèi)，大病保險籌資、待遇相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)原則上不作調(diào)整，政府另有政策性要求的除外。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向大病保險基金返還資金；因政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由大病保險基金和商業(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。大病保險基金累計結(jié)余彌補政策性虧損，缺口部分由基本醫(yī)療保險基金和財政按當(dāng)年出資比例補足。
社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與商業(yè)保險機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險經(jīng)辦與大病保險承辦的銜接，提供“一站式”服務(wù)。承辦大病保險的商業(yè)保險公司對經(jīng)審核符合支付規(guī)定的醫(yī)療費用，自費用即時結(jié)算之日（零星報銷的自社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷完成之日）的次月底前將大病保險待遇發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行賬戶。2018年1-3月的大病保險待遇在當(dāng)年4月底前發(fā)放。
七、監(jiān)督管理
（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。人社部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展承辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門加強基金支出預(yù)算管理，規(guī)范資金劃轉(zhuǎn)流程。審計部門按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。
（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人社、衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，將大病保險目錄范圍內(nèi)的合規(guī)自費藥品納入統(tǒng)一采購平臺，合規(guī)自費藥品費用不納入藥占比。市人社局會同市衛(wèi)生計生委等部門根據(jù)大病醫(yī)療費用發(fā)生情況提高醫(yī)保總額。基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好與商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。商業(yè)保險機構(gòu)要加強對醫(yī)療費用的稽核，對涉及騙取大病保險補償待遇的行為及時移交相關(guān)部門處理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部管理，保證治療必需藥品的供應(yīng)。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地應(yīng)將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
八、其他
本意見自2018年1月1日起施行。各縣級市、區(qū)遵照本意見執(zhí)行。各地應(yīng)妥善處理新老制度的銜接，原有的大病保險保障待遇高于本意見的可予以保留。各地應(yīng)及時做好招標(biāo)、籌資、系統(tǒng)開發(fā)等工作，保證參保人員享受大病保險待遇。
蘇州市人民政府辦公室
2017年11月30日
（此件公開發(fā)布）
