乙肝治療是個世界難題。急性乙肝者多數(shù)可以自愈，延至慢性則纏綿難愈，發(fā)展為肝硬化肝癌的概率不低。實踐證明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性乙肝不具優(yōu)勢，中醫(yī)是唯一可以治愈或控制病情惡變的有效療法。然則受現(xiàn)代科學(xué)主義誤導(dǎo)，不少中醫(yī)步西醫(yī)后塵以殺毒為主，療效參差不齊。今就慢性乙肝的中醫(yī)治療述其己見，供同道批評。
一、乙肝陰病，標(biāo)本要分明
乙型肝炎分黃疸型與無黃疸型二類，黃疸型又分陽黃與陰黃。仲景將肝病分列為谷疸、酒疸、女勞疸。黃疸型病名谷疸，無黃疸型病名酒疸、女勞疸。由于時代局限，不拘何種原因（包括病原體）的黃病，古藉中醫(yī)均將其列入黃疸范圍。我國黃疸以乙型肝炎為多見，當(dāng)今中醫(yī)治療乙肝，大多不辨陰陽，以仲景茵陳蒿湯為主，或步西醫(yī)后塵以殺毒為旨，此所以療效參差也。需知仲景至今，上下兩千年，世道變遷，體質(zhì)變化，醫(yī)道亦當(dāng)求變矣。經(jīng)云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。乙肝治療遠非止于黃疸那么簡單，治病求本，截斷病情惡變方為上策。所謂求本，必先明其病毒屬性，方有破解之法。乙肝病毒HBV與HIV同屬逆轉(zhuǎn)氯病毒，自身不致機體發(fā)熱，故屬陰性病毒。凡陰性病毒均可潛移默化誘導(dǎo)人體內(nèi)環(huán)境向著有利于它們發(fā)展的方向轉(zhuǎn)變，故而陽性體質(zhì)者若久治不愈，亦可變?yōu)殛幮泽w質(zhì)。HBV屬濕而偏寒，濕主寒從，HIV屬寒而偏濕，寒主濕從，兩者均有可能誘發(fā)癌癥，但疾病之廣度與深度各有不同。HIV潛伏期長，其病廣而深，變癥百出。HBV潛服期短，病情較淺，急性期多數(shù)可以自愈，慢性期亦僅限于肝脾與自身免疫病。是以艾滋中藥可治乙肝，乙肝中藥未必能治艾滋也。
或問：同是乙肝病毒，因何有陽黃陰黃之別耶？答曰：緣在體質(zhì)爾。陽性體質(zhì)受染HBV，易從熱化薰蒸肝膽，膽汁外溢浸于肌膚，下流膀胱，身目小便俱黃，是為陽黃；中性體質(zhì)或陰性體質(zhì)者則從陰化，可無黃疸，或成臉色陰霾之陰黃。試玩仲景《傷寒》、《金匱》對黃疸病之論述，乙肝病之屬性明矣！
《傷寒論》260條：“傷寒七八日，身黃如桔子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。
《傷寒論》195條：“陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也”。
《傷寒論》259條：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”。
《金匱·黃疸病脈證并治》第2條：“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸”。“額上黑，汗微出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。腹如水狀，不治”。
【傷寒定義】傷寒論第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽具緊者，名為傷寒”。仲景從“傷寒”論治黃疸說明三點：一是病因為寒，二是邪從外入，三是明確了“寒濕在里”。
【陽明定義】傷寒論第180條：“陽明之為病，胃家實是也”。實者邪氣實。胃家者，脾胃也，從“食難用飽，飽則微煩”，“雖下之，腹?jié)M如故”言，其病在脾，蓋脾主運化，喜燥惡濕，濕者非下能愈也，故曰HBV屬濕偏寒。195條“陽明病脈遲”，乃乙肝進入慢性期之六經(jīng)表述法，“脈遲”一語，道明“寒濕”也。對照259條“寒濕在里不解”、“于寒濕中求之”，已然分明矣！
寒濕乃乙肝本氣。260條“身黃如桔子色，小便不利”，乃陽性體質(zhì)者濕從熱化之標(biāo)像。急則治標(biāo)，故用茵陳蒿湯利濕去黃。茵陳蒿湯治標(biāo)之劑，不可久作治本之用。標(biāo)本不明，以標(biāo)為本，是當(dāng)今中醫(yī)乙肝治療少效之主因。猶是乙肝后期之肝硬化與腹水，仲景將其列為女勞疸，“額上黑”、“膀胱急，小便自利”、“腹如水狀”，更是陰病沉重之特征。“額上”者，明堂也，明堂暗者兇，故曰“不治”。
二、不同時期感染，預(yù)后有差異
1、幼兒期感染
幼兒期至12歲以下感染乙肝病毒者，預(yù)后大多良好。盡管HBV也在不斷復(fù)制繁殖并表現(xiàn)為大三陽，HBV·DNA
2、免疫系統(tǒng)成熟期感染
13-23歲感染HBV者，占我國乙肝人群的大多數(shù)。該年齡段免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，能夠識別受感染的肝細胞而出現(xiàn)清除這些感染細胞的保護反應(yīng)。雖然大量病毒被清除，但被感染的肝細胞也因此遭到破壞。此種反復(fù)的清除、破壞過程，醫(yī)學(xué)上稱機體自限性愈復(fù)過程。青少年感染者大多數(shù)可以自愈，成人的自愈概率相對較低。大約1/5—1/4的未自愈成年人，若干年后病毒可被機體基本清除，血清中e抗原相繼消失，e抗體轉(zhuǎn)換為陽性，從而使大三陽轉(zhuǎn)變成小三陽。凡大三陽轉(zhuǎn)變成小三陽者，象征著HBV的復(fù)制已被自身清除機制所控制（變異株除外），傳染性已弱。如果這一自身清除過程發(fā)生在30歲前，將可大大降低肝硬化、肝癌的發(fā)生概率。然則大約3/4—4/5的未自愈者，其自身的清除反應(yīng)并不能完全控制肝內(nèi)潛伏病毒之復(fù)制，在若干時間段內(nèi)，大小三陽間可發(fā)生多次互換，或持續(xù)表現(xiàn)為大三陽，體內(nèi)清除反應(yīng)持續(xù)進行——即肝炎持續(xù)活動，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。此種病人到40歲前后，即便通過醫(yī)療手段轉(zhuǎn)變成小三陽，也已有不同程度的肝纖維化或肝硬化，續(xù)后不乏出現(xiàn)腹水或癌變者。
三、慢肝種類多，診療要區(qū)分
慢性肝炎種類良多，按西醫(yī)學(xué)方法詳細區(qū)分并不容易。本文以慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎兩大類囊括之，分述如下：
1、慢性肝炎
是對急性肝炎慢性化或因物理、化學(xué)、遺傳，或未知因素（如自身免疫性肝炎）引起的慢性炎性肝病的總稱，并非專指病毒性肝炎。我國慢性肝炎的主因是乙肝病毒。目前認知的病毒性肝炎有甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝五種。甲肝、戊肝不形成慢性肝炎，丁肝與乙肝雙重感染時，可形成慢性肝炎。慢性遷延性肝炎與慢性活動性肝炎臨床上常不易區(qū)分，但疾病歸轉(zhuǎn)不同。遷延性肝炎預(yù)后相對較好，活動性肝炎進展為肝纖維化、肝硬化或肝癌較快，預(yù)后較差。為適時有效地發(fā)揮截斷療法優(yōu)勢，中醫(yī)診療亦宜加以區(qū)分。
2、遷延性肝炎與活動性肝炎的區(qū)分
（1）臨床癥狀
①慢性遷延性肝炎
②慢性活動性肝炎
（2）肝功能表現(xiàn)
①慢性遷延性肝炎
②慢性活動性肝炎
（3）自身免疫
①慢性遷延性肝炎
②慢性活動性肝炎
（4）疾病預(yù)后
①慢性遷延性肝炎
②慢性活動性肝炎
大約25%的患者可在10年內(nèi)不發(fā)展為肝硬化，僅停留在慢性活動性肝炎階段。
四、肝硬化風(fēng)險大，先著診療很重要
肝硬化是肝病的嚴(yán)重階段，多種肝病均可發(fā)生，如心源性、酒精性、藥物性、淤膽性、病毒性肝炎等。我國肝硬化以乙型肝炎為主，西方國家則以丙肝為主。肝硬化一旦發(fā)生，疾病已發(fā)生質(zhì)的改變，西醫(yī)無法逆轉(zhuǎn)，中醫(yī)可以逆轉(zhuǎn)。肝硬化的主要檢查項是實驗室檢查，印像學(xué)檢查，纖維內(nèi)窺鏡檢查等。肝硬化引發(fā)的腹水與門脈大出血，極大地危害生命安全，在炎性階段進行預(yù)防診斷，實施截斷療法，是扭轉(zhuǎn)病情惡化的重要舉措。
1、早其肝硬化（代償性肝硬化）
早期肝硬化主要表現(xiàn)為肝纖維化，輕度乏力，食欲減退或有腹脹，無明顯肝功衰竭表現(xiàn)。一旦進展到早期肝硬化，即便原本陽性體質(zhì)者，亦已轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮泽w質(zhì)，疾病惡性化將會更快。組織病理學(xué)檢查：B超檢查肝脾增大，肝實質(zhì)回聲增強，邊緣變鈍，表面不光滑，但無顆粒狀；肝實質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變，尚無腹水與肝性腦病。實驗室檢查：血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素＜35μmol/L，凝血酶原活動度＞60%，血清ALT（GPT）與AST輕度升高，AST高于ALT，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）可輕度升高。內(nèi)窺鏡檢查：可有門脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，尚無上下消化道出血。
2、中晚期肝硬化（失代償肝硬化）
人體消瘦，納減神疲，乏力明顯，面部青暗或灰暗，耳輪枯黑，或明顯黃疸（陰黃），可有肝掌、蜘蛛痣。組織病理學(xué)檢查：彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，可出現(xiàn)腹水、肝性腦病。實驗室檢查：有明顯肝功異常與失代償征象，血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35μmol/L，ALT（GPT）和AST升高或ALT正常，凝血酶原活動度＜60%。內(nèi)窺鏡檢查：可見門脈高壓征（門靜脈內(nèi)徑≥13mm，脾靜脈內(nèi)徑≥8mm），食管靜脈、胃底靜脈，或大腸靜脈也明顯曲張，甚或破裂出血。有一次出血，就會有第二、三次，出血間隔時間越來越短。
肝硬化分靜止性肝硬化與活動性肝硬化兩種：
（1）靜止性肝硬化
（2）活動性肝硬化
【注】不拘是判斷活動性肝硬化或靜止性肝硬化，血清A/G比率非常重要，A/G比率倒置，對確定肝硬化病變程度最有意義。需要提醒的是，有1/3的肝硬化患者，B超檢查無異常。
（一）乙型肝炎的病理機制
任何疾病的治療，需明其病理機制，方有對應(yīng)之策。
HBV感染肝細胞并在其中復(fù)制，并不直接引起肝細胞病變，這是學(xué)界共識。從免疫學(xué)角度言，病毒性疾病體內(nèi)病毒的清除，主要通過細胞免疫而非體液免疫來實現(xiàn)。細胞免疫過程，是CD-8細胞與自然殺傷細胞（NK）釋放穿孔蛋白等細胞因子，破壞并溶解被染靶細胞的過程。急性乙肝的終止，正是受染肝細胞被免疫效應(yīng)細胞攻擊破壞得以完成。乙肝病細胞免疫的發(fā)生，是因于HBV基因整合于被染肝細胞染色體中成了細胞免疫的靶細胞。肝細胞損傷的主要機制是細胞毒細胞T8（TS/TC與NK）的免疫效應(yīng)，及其該效應(yīng)過程中產(chǎn)生的HBV分解物質(zhì)與被破壞肝細胞之瘀積對機體所造成的損害。
陽性體質(zhì)或中性體質(zhì)的免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)機能正常，免疫反應(yīng)強度大，受病毒數(shù)量與毒力強弱之影響，肝細胞受損程度不同而表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎或急性無黃疸型肝炎。陰性體質(zhì)或免疫功能未全之嬰幼兒，由于細胞免疫功能較弱或呈免疫耐受狀態(tài)，受染肝細胞遭受的免疫性損傷較輕，病毒未被充分清除，則表現(xiàn)為慢性帶毒者。病毒持續(xù)在肝內(nèi)復(fù)制者，免疫系統(tǒng)與病毒反復(fù)拉鋸，肝細胞不斷受損，病理產(chǎn)物不斷累積；或因免疫調(diào)節(jié)紊亂致T-B細胞間及T細胞各亞群協(xié)調(diào)功能失常，產(chǎn)生多克隆自身抗體而造成自身免疫性損傷，導(dǎo)致肝細胞與其它器官更嚴(yán)重的持久損害，則表現(xiàn)為慢性活動性肝炎或慢性遷延性肝炎持續(xù)不愈。
機體免疫功能嚴(yán)重失調(diào)者，特異性免疫反應(yīng)增強，自身免疫反應(yīng)明顯，肝內(nèi)免疫復(fù)合物反應(yīng)強烈，造成肝細胞大量壞死。由于病理產(chǎn)物瘀積嚴(yán)重而發(fā)生內(nèi)毒素血癥，可導(dǎo)致肝臟急性出血性壞死及大塊壞死，則表現(xiàn)為重型肝炎特征。
HBV屬陰性病毒，陰性病毒可以誘導(dǎo)機體向著有利于它們發(fā)展的方向轉(zhuǎn)化，其抗體并無抗病毒功效（血清轉(zhuǎn)換機理足已證明）。寒濕乃乙肝本氣，寒收引，濕阻滯。長期寒凝濕阻將導(dǎo)致機體新陳代謝遲緩，自我凈化功能削弱。肝纖維化、肝硬化、肝萎縮、肝癌的發(fā)生，就是寒濕阻滯導(dǎo)致病理產(chǎn)物及其代謝廢物稽留的結(jié)果。
綜上，乙肝治療必須明確以下要點：
1、HBV并不直接引起肝細胞病變，乙肝抗體無抗病毒功效。
2、肝細胞損傷的主要機制是細胞毒細胞T8的免疫效應(yīng)，及其病理產(chǎn)物的淤積。
3、肝纖維化、肝硬化、肝萎縮、肝癌的發(fā)生，都是肝寒濕與病理產(chǎn)物長期阻滯的結(jié)果。
（二）治療用藥
西醫(yī)治療乙肝，不拘處于何一階段，總是強調(diào)殺滅病毒。對照上述要點，殺毒療法犯了方向性錯誤，往往適得其反，體質(zhì)變?nèi)酢Ｉw因乙肝的惡化與死亡，并非HBV直接導(dǎo)致。肝損害起因于細胞毒細胞T8的免疫效應(yīng)，接踵而來的是肝寒濕與病理產(chǎn)物阻滯導(dǎo)致的肝硬化與肝癌。故乙肝急性期僅需對證治療，慢性期則必須實施截斷療法，防肝硬化、肝癌于未然。分述如下：
1、急性期用藥
急性期是乙肝自愈過程，只需對證治療。黃疸無外感者，仲景茵陳蒿湯加蒲公英；無黃疸無外感者，茵陳蒿湯加蒲公英、黃芪。黃疸兼外感者，麻黃連翹赤小豆湯，或小柴胡湯加蒲公英、茵陳。無黃疸有外感虛證者，桂枝加黃芪湯。
【茵陳蒿湯】（仲景）：茵陳蒿18 梔子10 大黃6
【麻黃連翹赤小豆湯】（仲景）：麻黃6 連翹6 杏仁8 赤小豆20 梓白皮15 炙甘草6 生姜4大棗12枚
注：或無梓白皮，可代以桑白皮利水清熱。
【小柴胡湯】（仲景）：柴胡12—24 黃芩9 人參9 半夏12 炙甘草6 生姜9 大棗12枚
【桂枝加黃芪湯】（仲景）：桂枝9 白芍9 炙甘草6 生姜9 大棗12枚 黃芪20
2、慢性期用藥
急性乙肝多數(shù)可以自限性愈復(fù)，半年以上未自愈者被稱為慢性肝炎，自愈機會幾失。難以自愈因素有二：一是原本就是陰性體質(zhì)，T8淋巴細胞功能薄弱，或因T淋巴細胞處于免疫耐受狀態(tài)；二是中性體質(zhì)者被HBV誘導(dǎo)為陰性體質(zhì)。陽性體質(zhì)者的T8細胞毒效應(yīng)功能強，陰性體質(zhì)者的T8效應(yīng)功能弱。根據(jù)“HBV并不直接引起肝細胞病變”之特征與發(fā)展為肝硬變、肝癌之必然趨勢，慢性乙肝治療必須打破“殺病毒”之禁錮，著重于平調(diào)免疫功能，修復(fù)肝細胞損傷，截斷發(fā)展為肝硬化、肝癌之趨勢。所謂免疫，就是人體內(nèi)環(huán)境自動調(diào)控的綜合抗病能力，這種綜合抗病能力具有陰陽正負雙解之性。正能量屬陽，側(cè)重于改造內(nèi)環(huán)境使其不利于病原體的生存，增強細胞毒細胞T8之免疫效應(yīng)；負能量屬陰而富于包容，善化邪氣于無形，如對某些病毒的免疫耐受，避免免疫損傷的發(fā)生。
慢性乙肝早期，肝纖維化、肝硬化已有不同程度存在，只因肝代嘗功能強大未必在體征上有其顯著表現(xiàn)。宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯合小柴胡湯，加茵陳、大黃、白術(shù)、茯苓、枳實、水蛭、丹參、蒲公英、鱉甲為基本方。該方升降氣機，溫通血脈，祛寒逐濕，理瘀化痰，和調(diào)陰陽，逆轉(zhuǎn)肝寒濕內(nèi)環(huán)境，提高機體自修復(fù)能力。液傷加生地、玄參，血弱加杞子，氣虛加生芪，陽虛加菟絲子、附子，陰黃者重用附子。待肝寒濕內(nèi)環(huán)境逆轉(zhuǎn)（包括病理產(chǎn)物清除），HBV生存不利，不殺病毒病毒自除，蓋上源清則下流潔也。病毒量高者，HBV可被多倍次分離，間斷續(xù)服隨之下降，直至DNA正常值。臉色唇色舌色是該病療效的晴雨表，臉色唇色舌色恢復(fù)紅潤是逐步康復(fù)標(biāo)志。該方宜隨證加減，靈活變通，不可膠柱鼓瑟。大黃必須同煎，不可后下。
乙肝病乏力多汗畏風(fēng)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期倚高難下，此屬黃汗，宜桂枝加黃芪湯。方雖簡易，屢試屢驗。
【當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯】（仲景）：當(dāng)歸9 白芍9 炙甘草6 桂枝9 木通6 細辛6 吳萸10 生姜12大棗15枚
3、肝硬化用藥
凡有乙肝病史，脈弦細舌質(zhì)暗，臉色灰暗不澤，口唇舌色紫暗，肝硬化已成。慢肝方基礎(chǔ)上加化痰軟堅藥與蟲類通絡(luò)藥，如生牡蠣、僵蠶、白芥子、皂剌、蜈蚣等，搜遂幽隱沉混之邪。劑不宜重，只宜緩圖，不可操之過急。
4、肝腹水用藥
腹水不嚴(yán)重，可用強腎實脾法，熟地白術(shù)為主，加黨參、茯苓、澤瀉、螻蛄、水蛭、海藻、甘遂，熟地用量當(dāng)在150克以上，少則乏效。景岳云：熟地少則粘膩，多則流通。甘遂入煎，取其氣。藥需久煎以入下焦，藥液宜濃不宜清。
腹水嚴(yán)重者用十棗湯。每次3克，以荷葉、黃芪、黨參、百部、白茅根、大棗煎湯送服。當(dāng)日有水瀉者，次日停服。當(dāng)日無水瀉者，次日復(fù)服一次。以后每隔5—7天服一次，共服四次，瀉后以米湯養(yǎng)胃氣，腹水可不再發(fā)生。
腹水嚴(yán)重者，可同時抽水，但必須服用此藥，否則無寧日矣！
5、門脈高壓用藥
門脈高壓出血，是肝硬化肝癌危候，最為危急。出血主要表現(xiàn)在上下消化道，以上消化道出血為多見，上下一并出血者多見于肝癌晚期。門脈高壓出血均因于血瘀，當(dāng)用行血破瘀法，略加補血止血之品。行血破瘀用水蛭、赤芍、丹參、大小薊、丹皮、三七、炮姜、地榆、藕節(jié)、茜草根、仙鶴草等，補血止血用阿膠、當(dāng)歸、黃芪?；蛟唬撼鲅从闷蒲撕?？答曰：凡離經(jīng)之血皆是瘀血，非破瘀不能止，或止而復(fù)發(fā)矣！出血延久不止，百藥不效者，用大黃60克煎一小時，頓服。大黃推陳致新，久煎其性不寒，收斂祛瘀之性并存，力專效宏。今年3月，柳州一肝癌上下大出血患者，三甲醫(yī)院救治半月不效，向余求援，告之大黃方。醫(yī)院拒用，患者生畏。延至10日再次大出血，氣息奄奄，醫(yī)院讓回家準(zhǔn)備后事。家人不得已讓其服之，當(dāng)晚服下，次晨得止。
結(jié) 語：
西醫(yī)認為乙肝病毒具有適應(yīng)性與變異性傾向，慢性過程中，變異可自發(fā)發(fā)生或在治療后發(fā)生。如何避免由于廣泛應(yīng)用抗病毒藥引起突變體，已成為公眾健康問題。其實，乙肝治療用疫苗與抗病毒法，系機械唯物論之思維，療效甚微。大道至簡，中醫(yī)不殺病毒病毒自除，要點在于“HBV并不直接引起肝細胞病變”，不論變異與否，逆轉(zhuǎn)肝寒濕內(nèi)環(huán)境（包括病理產(chǎn)物清除），截斷演變?yōu)楦斡不伟┲l(fā)展趨勢，才是正確方向。
