【全文】 上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃(試行)
為配合市政府《
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的實施，發(fā)揚工人階級團結(jié)友愛互助互濟的光榮傳統(tǒng)，有效地幫助患病住院的退休職工減輕個人自負部分醫(yī)療費的經(jīng)濟負擔(dān)，使他們能安心治療早日康復(fù)。作為本市職工醫(yī)療保險制度改革的配套辦法，特制訂《上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃(試行)》(以下簡稱本計劃)。
保障對象
第一條 凡屬于上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍的本市退休職工，均可按自愿的原則通過本人原單位的退管會組織，團體加入本計劃。參保人數(shù)原則上不少于本單位退休職工總數(shù)的80％(以“上海市職工社會保險基金結(jié)算表”中補充資料欄月末領(lǐng)取養(yǎng)老金人數(shù)為準(zhǔn))且不少于10人。
第二條 投保單位投保時必須填寫《投保單》、將參保退休職工的姓名和身份證號輸入電腦、制成電腦盤片(要求FOXPRO或EXCEL)并打印兩份名冊。
保障期限
第三條 本計劃保障期限為一年，于繳納保障費并交齊符合要求投保單、電腦盤片和兩份名冊(姓名、身份證號)及上月或本月的“上海市職工社會保障基金結(jié)算表”復(fù)印件的次日零時起到保障期滿日的二十四時止。
保障費
第四條 保障費繳納標(biāo)準(zhǔn)：投保時每人實際繳納50元保障費，其余由政府及有關(guān)部門補貼。
第五條 被保障人在保障期限內(nèi)只能投保一份，超出的份數(shù)視作無效。
保障責(zé)任
第六條 本計劃的保障責(zé)任范圍為在市醫(yī)保局認定的醫(yī)院進行以下四種情況的治療：
1、住院治療；
2、急診觀察室留院觀察治療；
3、門診大病(具體定義見附則，下同)治療；
4、家庭病床治療；
第七條 首次投保執(zhí)行30天免責(zé)期。免責(zé)期后屬醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)和地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱附加基金)結(jié)算支付醫(yī)療費用之后，本會對個人自負部分的醫(yī)療費用(不包括本人起付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費用，下同)分別按一定比例給付補充醫(yī)療保障金。
第八條 住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床治療補充醫(yī)療保險金的給付標(biāo)準(zhǔn)：
1、統(tǒng)籌基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的60％給付補充醫(yī)療保障金。
2、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的70％給付補充醫(yī)療保障金。
第九條 門診大病治療互助性補充醫(yī)療保障金的給付標(biāo)準(zhǔn)：
統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負部分的門診大病醫(yī)療費用，本會按該費用的50％給付互助性補充醫(yī)療保障金。
第十條 申請補充醫(yī)療保險金給付次數(shù)的限定：
1、住院和急診觀察室留院觀察治療待醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用后即可申請給付；
2、家庭病床治療每六個月或醫(yī)療費總額達到2500元以上時申請給付一次；
3、門診大病治療每三個月或醫(yī)療費總額達到6000元以上時申請給付一次；
4、進行家庭病床和門診大病治療的被保障人在保障期滿并不再續(xù)保時，其在保障期內(nèi)發(fā)生的自負部分的醫(yī)療費用在保障期滿后即可申請給付。
第十一條 補充醫(yī)療保障金的最高給付限額：
在保障期內(nèi)被保障人的補充醫(yī)療保障金(含互助性補充醫(yī)療保障金，下同)，累計每人最高給付限額為4萬元。當(dāng)達到最高給付限額時，保障責(zé)任終止。
第十二條 被保障人在免責(zé)期內(nèi)或保障期滿時若該次治療還未結(jié)束(即醫(yī)院還未結(jié)算醫(yī)療費用)，則治療結(jié)束時醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用后，本會按該次治療期間的免責(zé)期后并在保障期內(nèi)的天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以個人自負部分的醫(yī)療費用，按第八條、第九條和第十一條的規(guī)定給付相應(yīng)的補充醫(yī)療保障金。被保障人若在保障期滿時該次治療尚未結(jié)束，但在保障期滿10天內(nèi)續(xù)保，則分別按各自的保障期計算，給付補充醫(yī)療保障金。
第十三條 保障期滿保障責(zé)任即告終止。
第十四條 被保障人在保障期滿后十天內(nèi)續(xù)保，續(xù)保的起保日期為上期保障期滿日，并取消30天的免責(zé)期。保障期滿十天后續(xù)保仍須執(zhí)行30天免責(zé)期。
除外責(zé)任
第十五條 以下所列情況，本會不負給付補充醫(yī)療保障金的責(zé)任：
1、被保障人在投保前或在投保后30天免責(zé)期內(nèi)開始治療的屬免責(zé)期內(nèi)的醫(yī)療費用；
2、保障期滿該次治療還未結(jié)束且未續(xù)保，而超出保障期治療天數(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用；
3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費用；
4、不屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍的個人自費醫(yī)療費用；
5、投保人或被保障人的各種欺騙、作弊行為。
第十六條 投保人或被保障人有第十五條第5款所指的行為，本會即終止對其的保障責(zé)任。
補充醫(yī)療保障金的申請和給付
第十七條 申請補充醫(yī)療保障金時應(yīng)提供以下材料：
1、經(jīng)投保單位蓋章的“退休職工住院補充醫(yī)療保障金申請給付審批表”(首次申請給付必須在表中填寫被保障人養(yǎng)老金存折開戶號和賬號，并附該存折“戶名”頁復(fù)印件)；
2、被保障人的身份證復(fù)印件；
3、憑醫(yī)保憑證就醫(yī)的醫(yī)藥費專用收據(jù)原件或區(qū)縣醫(yī)保辦的有關(guān)醫(yī)療費用證明原件，要求索回原件者必須同時提供復(fù)印件；
4、醫(yī)院的出院小結(jié)或病史證明復(fù)印件(家庭病床首次申請給付時須帶家庭病床病史卡)以及本會認為必須提供的其他證明材料。
第十八條 被保障人應(yīng)在醫(yī)院開具醫(yī)藥費專用收據(jù)或區(qū)縣醫(yī)保辦出具醫(yī)療費用證明之日起的3個月內(nèi)向本會提出申請。
第十九條 本會收到有關(guān)保障人手續(xù)齊備的申請，在30天內(nèi)核實后把補充醫(yī)療保障金劃入被保障人在上海銀行或郵政儲匯局領(lǐng)取養(yǎng)老金的活期儲蓄存折賬戶內(nèi)。
其他
第二十條 本會對保障費實行專項核算，保障費的運作、結(jié)算和管理受理事會領(lǐng)導(dǎo)，并接受監(jiān)事會監(jiān)督。本會根據(jù)上年的實際給付情況和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及地方附加醫(yī)療保險基金實施辦法的變化，以及政府和有關(guān)部門補貼情況的變化，相應(yīng)決定下一年保障費的收費標(biāo)準(zhǔn)及補充醫(yī)療保障金的給付比例。
附則
第二十一條 本計劃保障責(zé)任范圍的門診大病治療是指納入醫(yī)保門診大病范圍的：
1、尿毒癥透析和腎移植后的抗排異治療；
2、屬于精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病七種病種的精神病治療；
3、在享受醫(yī)保門診大病醫(yī)療待遇期限內(nèi)進行的惡性腫瘤化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查。
第二十二條 參保單位在參保后的保障有效期內(nèi)，增加的被保障人，自參保之日起執(zhí)行三十天免費期，但其保障期滿日與該單位該期的保障期滿日一致。
上海市職工保障互助會
2001年4月1日
lar_16906954
