養(yǎng)肝者，養(yǎng)肝體也，即滋肝陰養(yǎng)肝血之謂也，肝病以實證居多，故世人治肝每以疏肝理氣，清瀉肝火等為法，實則養(yǎng)肝之法亦貫穿在肝病治療的各個階段。茲從以下方面作一探析，以求正于大方之家。
1 肝的生理功能
肝，陰中之陽臟，魂之處，血之藏，筋之主，其為風木之臟，主疏泄而藏血。疏泄指肝對于全身的氣機、血液、水道、津液等方面具有疏通、暢達、宣泄的功能和特性。以保持肝本身功能和其他臟腑功能活動的重要條件。肝藏血，指肝具貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的生理功能，即“肝主血海”也。二者是相輔相成、相互影響的，肝疏泄正常、氣機調(diào)暢、血運暢達、藏血才能保障;反之也只有肝的藏血功能正常，肝血充足，肝木得養(yǎng)，其疏泄始能正常發(fā)揮，故前人有“肝體陰而用陽”之說。肝之藏血，其體為陰，是疏泄功能的物質(zhì)基礎，也是肝本身乃至其他臟腑功能活動正常進行的物質(zhì)基礎。朱丹溪有云:陽常有余，陰常不足，氣常有余，血常不足。何況陽主動，陰主靜，人體常居陽動狀態(tài)之中，精血、陰氣最易耗散。故此示人保護陰精，強調(diào)養(yǎng)陰在養(yǎng)生、治療上的重要性。具體對肝臟而言，肝常行疏泄功能，居陽動狀態(tài)，肝體精血則易耗散而常虛。
2 肝的病理
肝病種類繁多、變化復雜。然分言之:肝氣病、肝火病、肝風病可概括肝病之大部。
肝氣病主要表現(xiàn)為以下兩種:（1）疏泄功能失常，致肝氣郁結(jié)，不能疏泄肝血，則肝血不能正常濡養(yǎng)肝及臟腑形竅，可出現(xiàn)肝體虧虛之征，且肝郁日久必損傷人體正氣，而肝體不足，虛體氣郁自不用言。（2）疏泄太過，肝氣橫逆，肝氣過旺則必暗耗肝體精血，而致肝體相對不足。至于肝火、
肝炎皆是以肝氣病為病理基礎的，所以也不同程度的存在著肝體虧虛，而且某些病理改變尚可加重肝體虧虛。如肝經(jīng)火盛、邪火則可灼傷人體肝陰;風動、肝氣過旺亦可暗耗肝之陰血而加重肝體損傷。
3 某些藥物應用
疏肝藥物，因肝本性喜條達而惡
抑郁，故臨床對肝氣病的治療，首先采用疏的方法，有時也的確能收到藥到病除之功，但是值得提出的是，有很多肝氣病會出現(xiàn)疏之不愈或愈疏而病愈甚的現(xiàn)象，究其原因，就是因為肝氣病既有郁或逆的表現(xiàn)，又有虛的表現(xiàn)，屬于本虛標實之證。此時若再用辛香燥烈、耗氣傷陰之品疏導，則會致肝體更虛，郁者更郁，逆者更逆，故清代李冠仙指出:“若夫?qū)Ｓ闷茪?，縱一時較快而旋即脹痛，愈發(fā)愈重，此粗工之所為，不足以言法也。”如柴胡，古有“柴胡劫肝陰”之說，當慎用之。
苦寒之品化燥傷陰，對肝火病，臨床除配疏肝之外，治多以苦寒清瀉肝火為主。過去皆認為苦寒易傷陽敗胃，實不知苦寒亦可化燥傷陰，故吳鞠通《溫病條辨》在溫邪入陰而見陰虛征象時，多剔除芩、連等苦寒藥物。近人陳立華等在慢遷肝治療中亦發(fā)現(xiàn)久用苦寒清熱之品出現(xiàn)飲水多，唇口焦燥起皮、舌紅瘦少苔之象，停用苦寒清熱解毒之品改為滋陰柔肝的一貫煎則燥象悉除。關(guān)于苦寒化燥傷陰，任應秋先生曾解釋為:“寒則能縮，氣血斂澀，故不能滋潤而燥生”。姑且不論此解釋是否妥當，但這種臨床現(xiàn)象的確存在，顯然，肝病過多應用苦寒清熱之品必會耗傷肝體。
4 中醫(yī)治肝病的原則
從肝臟的生理、病理、臨床治療上分析，可以發(fā)現(xiàn):生理上肝常不足，病理上肝體時虛，而臨床治療上某些藥物的應用又有導致肝體虧虛的可能，那么治肝之法究竟應遵循怎樣的原則，如何來遣方用藥呢?古人的經(jīng)驗也許能給人以啟示。
①經(jīng)方“四逆散”:關(guān)于它的功能、適應證仁者見仁，然按習用的作用為疏肝解郁、透熱。方中以柴胡疏肝解郁，透解郁熱為君，又配以白芍柔肝體、養(yǎng)肝陰，與柴胡一散一收，助其疏肝達邪，而不致升散太過耗傷肝陰。
②和劑局方的“逍遙散”:為疏肝理脾常用方劑，方中仍以柴胡為君，順其條達之性以疏肝解郁，當歸、杭芍、白術(shù)、云苓以養(yǎng)血柔肝健脾。在宋代崇尚辛香溫燥之品的時代，以平和疏肝藥柴胡卻配以大劑柔潤之藥，足可鑒人們對肝體之養(yǎng)的重視。
③痛瀉要方:不用辛香溫燥行氣之品，卻以白術(shù)健脾補中，佐以杭芍養(yǎng)血平肝，共達養(yǎng)肝疏肝之功，以補養(yǎng)中寓疏泄之意，不疏肝而肝氣自舒。
④明代張景岳創(chuàng)柴胡疏肝散:以疏肝理氣、和血止痛見長，亦在柴胡、香附等疏肝理氣藥中佐以杭芍養(yǎng)血柔肝，以免耗傷肝體。吐血多為火勝所致，明代繆希壅在《先醒齋醫(yī)學方筆記·吐血》中明確提出治吐血三要法:“宜補肝不宜伐肝，經(jīng)云:‘五臟者，藏精氣而不瀉’者也，肝為將軍之官，主藏血，吐血者，肝失其職也，養(yǎng)肝則肝氣平，而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止矣”。
⑤《本草正義》的“芍藥”條下:“肝秉剛強之性非借陰液以涵濡之，則暴戾恣睢，一發(fā)不可制，當其沖者，實惟脾土先蒙其害，凡心胃痛，腹?jié)M痛，胸脅刺痛，支撐脹悶無一非剛木凌脾之病。宋元以來，治此者多尚香燥氣藥，以剛濟剛，氣行而通則不痛，補不暫圖目前之效。然愈燥而陰愈耗，肝愈橫，頻發(fā)加劇，卒至肝脾之陰兩竭，而燥藥且不可復施，此行氣伐肝，適以變本加厲，非徒無益，而又害之矣，仲景以芍藥治腹痛，一以益脾陰而攝納至陰耗散之氣，一以養(yǎng)肝陰而和柔剛木桀傲之威，與行氣之藥，直折肝家悍氣者，截然兩途”。
⑥清代葉桂因于“柴胡劫肝陰”而罕用柴胡，故徐靈胎對此評云:此老一生與柴胡無緣。由此可窺葉桂治肝不崇伐肝而以養(yǎng)肝為要。
⑦女子以肝為先天，故婦科疾患，尤以
月經(jīng)病常以疏肝為第一要法，然疏肝藥物選擇在《博青主女科》中可發(fā)現(xiàn):傅山疏肝多首選芍、術(shù)、參、芪之類以養(yǎng)中寓疏，即使柴胡非大苦大燥之品亦很少應用。清代陳士鐸更深諳此法，世論養(yǎng)肝者莫能及也，如人病心痛，陳氏認為“蓋心氣之傷，由于肝木之不足，補其肝而心君安其位矣”。藥用白芍配以當歸養(yǎng)肝平肝，人之諸痛責之肝，亦重用杭芍少佐柴胡以養(yǎng)肝疏肝，養(yǎng)中寓疏，肝氣自舒，肝舒則諸痛自愈，肝木之盛，至若瀉火，肝有瀉青，然有直折火勢易于傷正之 虛，不如抑治之平和;再如論治“多骨疽”，仍妙用白芍，蓋白芍能養(yǎng)肝血、散肝邪、邪去血生則筋舒而病自愈。此類病案在陳氏著作中數(shù)不勝言，陳士鐸真可謂集歷代養(yǎng)肝治法之大成者也。
5 臨證治驗舉隅
患者，女，32歲，農(nóng)民，初診:1998年3月10日?；颊呋?#8220;五更瀉”4年余，4年來，每至五更時分左右即覺腹痛里急欲瀉，瀉后痛消，白日如常，每因情緒變化而致痛瀉加重，前醫(yī)予
中藥治療，藥后泄甚，晝?nèi)招?、3次，今來診，查體、化驗未見異常，舌淡、苔白、脈弦細，診為:五更瀉，肝郁脾虛型，治予痛瀉要方:炒白術(shù)90g，炒白芍60g，炒陳皮45g，防風45g，水煎服，服藥3劑痛瀉止，繼服3劑，隨訪至今無復發(fā)。
體會:本病例證屬肝郁脾虛，人治習加疏肝理氣，固澀止瀉之品，療效欠佳，本方以白術(shù)燥濕健脾，白芍養(yǎng)血平肝，陳皮理氣醒脾，防風散肝舒肝，四藥相配，共補脾土調(diào)氣機，養(yǎng)中寓疏，不疏肝而肝氣自舒，不止瀉而瀉自止。
6 結(jié)語
（1）綜合以上論述，可發(fā)現(xiàn)養(yǎng)肝之治絕非一家之言，歷代醫(yī)家對養(yǎng)肝之法都非常重視，養(yǎng)肝之法可貫穿于肝病治療及他病治肝的各個階段。（2）目前病毒性肝炎患病率逐漸增加，對其治法每多疏肝解郁，清熱瀉火解毒;某些情志抑郁類疾病，多首以辛香溫燥之品疏肝理氣，然而臨床治愈率均偏低，故本文從各個角度論述養(yǎng)肝，強調(diào)養(yǎng)肝重要性，以期提高肝病的臨床治愈率。（3）本文強調(diào)養(yǎng)肝重要性，目的是為了提醒人們對養(yǎng)肝的注意，而絕非執(zhí)一而偏他，排斥他法。（4）養(yǎng)肝之法固然重要，然臨床應用必須在中醫(yī)整體觀念、辨證論治的指導下應用，有是病而用是藥法，而不可百病歸之于此法，那決非中醫(yī)辨證論治觀點，亦非本文意旨。
