學(xué)用《金匱》方臨床治驗體會
成都中醫(yī)藥大學(xué) 張家禮
一、 抓主癥，審病機(jī)
（主要矛盾及主要矛盾方面——辨治面癱案）
1．小續(xù)命湯案
1972年，余在成都中醫(yī)學(xué)院附院（四道街）門診，一小伙子攜一女青年求治。男曰：“我們剛從西昌乘火車到成都，途中因開窗受風(fēng)，她病了，我則平安無事。”視其女口向左邊歪斜，自述惡風(fēng)寒，無汗，頭痛，望其舌苔白滑，舌質(zhì)淡胖，切脈弦而緩。斷為陽氣不足，風(fēng)寒中經(jīng)之面癱，用溫經(jīng)復(fù)陽，扶正祛風(fēng)散寒法。
處方：
桂枝12g
制附片15g（先煎）
川芎12g
麻黃12g
黨參15g
白芍12g
防風(fēng)12g
杏仁12g
黃芩10g
木防己12g
炙甘草3g
2劑。 此方乃《金匱要略》附方《古今錄驗》續(xù)命湯之化裁。三天后復(fù)診謂面癱痊愈。
2．甘麥大棗湯案
1985年9月，余在四川廣安縣中醫(yī)院帶習(xí)，診治一患兒（4歲）。其母代訴：半月以來，小兒或哭或笑之際，口與雙眼均向右歪斜，平時則面容端正無異樣，曾服中藥未效。望患兒面色淡白少華，舌苔薄白尚有津，舌質(zhì)淡紅、舌體胖，診脈弦而緩。乃斷為面癱（陣發(fā)性），屬《金匱》“風(fēng)中于絡(luò)”（陽明少陽）并兼心脾兩虛，治當(dāng)祛風(fēng)活絡(luò)、補(bǔ)益心脾、條暢樞機(jī)。
處方：
僵蠶6g
全蝎6g
蜈蚣2條
炙甘草3g
浮小麥10g
大棗6g
泡參6g
黃芩6g
法夏6g
2劑。 三天后患兒之母笑逐顏開，謂藥后患兒哭笑時口眼再不歪斜，求方鞏固，余曰：“效不更方”，囑原方復(fù)進(jìn)兩劑。
二．既識病，又辨證
1．澤瀉湯加味治眩暈、耳鳴、耳聾案
廣安縣某女教師，年近50。自述患高血壓病已10余年，舒張壓13.3kpa（100mmHg），曾服用不少如天麻、龍膽草、夏枯草、菊花之類的清熱平肝藥，效亦不佳，乃求治于余。癥見頭暈悶重且目眩，舌苔水滑，舌體大而胖嫩，切脈弦而緩 。憶及《金匱》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，遂重用澤瀉60g、白術(shù)30g以利水健脾，合二陳湯溫化痰飲。藥后2劑，復(fù)診時患者欣然謂曰：“服藥多年，從未感到如此頭目清爽”。
2．澤瀉湯加味治療感冒后耳鳴耳聾案
蘇某，女，70歲，1999年3月12日初診。
主訴：左耳鳴2月，耳聾加重1周，伴胸悶，耳門按痛，耳內(nèi)阻塞感1天。
現(xiàn)病史：患者素有輕微耳鳴，于1周前感冒后，發(fā)現(xiàn)左耳鳴明顯加重， 并見耳聾。經(jīng)服夏桑菊沖劑、抗生素后，感冒癥狀雖有緩解，但仍左耳鳴如蟬，耳聾。且伴胸悶，耳門按痛，耳內(nèi)阻塞感。微有咳嗽、鼻塞，頭部悶重。舌淡邊尖有瘀點，苔白滑，脈細(xì)弦。查體可見耳鼓膜輕度充血，鼻粘膜充血，下鼻甲腫大，有粘鼻涕。
診斷：耳鳴、耳聾（風(fēng)寒未盡，水飲閉竅）
治則：溫陽化飲，行氣開竅
方藥：澤瀉湯加味
澤瀉30g
白術(shù)40g
石菖蒲15g
辛荑12g
柴胡12g
川芎12g
蜂房20g
云苓30g
丹參30g
響鈴草30g
治療經(jīng)過：服上方2劑后，患者頓覺耳鳴、耳聾已去大半。效不更方，原方再進(jìn)2劑后收功。末用調(diào)補(bǔ)肝腎之品而痊愈。
三．明辨虛實
1．麻杏甘石湯加味案
1985年10月，四川廣安縣中醫(yī)院何院長介紹一男孩，11歲，患遺尿5年，曾投六味地黃湯、縮泉丸之類無效。余診其脈象洪數(shù)有力，望其舌質(zhì)紅、苔薄白乏津，患者又兼納呆食少，思飲涼水，小便色黃，時有咳嗽稠痰。四診合參，斷為郁熱在肺，兼胃腎陰虛，乃用清肺熱，滋胃腎，開上固下法，以麻杏甘石湯加味治之。
處方：
麻黃6g
杏仁6g
生石膏20g
生甘草3g
北沙參15g
生谷芽20g
石斛10g
生地15g
玄參10g。囑服2劑。
復(fù)診時，患者母親說：“服藥后，白天解小便次數(shù)明顯增多，計約10次，晚上僅解2次，已不尿床了”。囑再進(jìn)原方鞏固之
2．知柏地黃湯加味案
1985年9月，余在四川廣安縣中醫(yī)院診治一女生（13歲），因自感羞澀，其母代訴謂每天夜間遺尿已達(dá)6年，曾到成都某醫(yī)院用針灸治療一月，效果不顯，又多次服用中西藥物，耗費300多元，遺尿依然如故。余審其脈象，細(xì)弦而數(shù)，尺部更為明顯，望其舌，質(zhì)紅而絳，苔薄黃少津，脈證合參，當(dāng)為腎陰不足、熱擾膀胱、攝納失職所致，乃以知柏地黃湯加味治之。
藥用：
知母10g
黃柏12g
生地20g
山茱萸12g
山藥20g
茯苓12g
澤瀉12g
丹皮12g
女貞子15g
旱蓮草30g
益智仁20g
桑螵蛸20g
患者服完四劑后，竟不遺尿，復(fù)診時，即處知柏地黃丸兩瓶以鞏固之。
四．通補(bǔ)兼施
豬苓湯加味治慢性前列腺炎案
胡某，男，39歲，四川省農(nóng)科中心實驗室副研究員。1984年9月，因副睪疼痛到某省級醫(yī)院泌尿科就診，確診為慢性前列腺炎。曾用中藥制劑“東風(fēng)五號”肌注2個月，化驗前列腺液白細(xì)胞（++）、紅細(xì)胞（++），含有金黃色葡萄球菌，對各種抗菌素皆不敏感。1985年5月，曾到某院診治，投以八正散清熱瀉火，利水通淋，效仍不顯。7月1日，至成都中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院求治于余。癥見尿急尿頻尿痛，色黃如茶，睪丸及右副睪隱痛，腰酸，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，舌體瘦小，脈細(xì)弦而數(shù)。
診斷為血淋，為下焦?jié)駸醾?，擬滋陰清熱，解毒通淋，佐以利氣止痛，豬苓湯加味：
豬苓12g
阿膠12g（烊化兌服） 澤瀉12g
滑石15g
蒲公英20g
魚腥草30g
赤芍20g
茯苓12g
黃柏15g
橘核12g
荔枝核12g
生甘草3g。
服藥6劑，癥狀大減，持續(xù)服藥30劑，復(fù)查前列腺液、小便常規(guī)均正常。患者大悅，曾贈錦旗致謝。
五．不可拘于“藥理研究”小青龍湯降壓平喘案
單味麻黃中的麻黃堿能使心率加快，外周血管收縮，血壓上升，作用類似腎上腺素，但較弱而持久，反復(fù)使用，可產(chǎn)生快速耐受性。故患高血壓病或心臟病患者，禁忌用麻黃（參姜春華《經(jīng)方應(yīng)用與研究》）。1976年冬，余在全國中醫(yī)研究班進(jìn)修，曾觀察治一60余歲男性高血壓心臟病患者，癥見惡寒發(fā)熱，流清涕不止而鼻塞，頭痛身痛，喘咳氣促（兼肺氣腫），吐大量清痰，苔白滑質(zhì)偏淡，脈象浮緊而弦數(shù)。血壓：舒張壓14kpa（105mmHg）。
診斷為支飲咳喘，外寒內(nèi)飲所致也，故應(yīng)解表化飲，書小青龍湯原方一劑，其中麻黃12g。
次日查房，測舒張壓12.7kpa（95mmHg），諸癥大減。日本漢醫(yī)將小青龍湯用于急性腎炎初期，癥見浮腫，血壓偏高……（《日本漢方醫(yī)學(xué)精華》）?？傊∏帻垳弥卯?dāng)亦可降壓，麻黃用于復(fù)方若對證并不升壓。
六．舍脈從癥
桂枝去芍藥加麻辛附子湯治痛痹案
1992年，余在成都中醫(yī)學(xué)院撫琴門診部曾治某男（35歲）患痛痹，自述肘膝及四肢關(guān)節(jié)冷痛，但切其脈卻洪數(shù)有力，觀其舌苔黃厚而質(zhì)甚紅，問其喜惡則酷嗜辛辣厚味，乃舍脈舍舌從癥，斷為陽虛寒濕痹阻經(jīng)脈之痛痹，投桂枝去芍藥加麻辛附子湯原方6劑而痊愈。余思之再三，該患者舌苔雖黃厚但仍有津液，舌質(zhì)紅嫩，以及脈數(shù)，皆”真寒假熱”之表象。
七．治急性病要有膽有識
大柴胡湯治少陽陽明腹痛（胰腺炎）案
陳某，女，47歲。1987年7月4日晚9時發(fā)病，病前因食少許鹵肉、西瓜，當(dāng)風(fēng)受涼，惡心嘔吐，劇烈腹痛腹脹，急送某院。嘔吐物有紅血球（+++），疑為”胃出血”，乃轉(zhuǎn)送他院住院。查血清淀粉酶超過500單位，白細(xì)胞總數(shù)超過1萬，確診為“水腫型胰腺炎”并兼有“腹膜炎”，且正向壞死型胰腺炎轉(zhuǎn)化。準(zhǔn)備手術(shù)，胃腸減壓、輸液輸氧、抗菌消炎及導(dǎo)尿，但劇烈腹痛未能緩解，乃邀余會診。
當(dāng)時（7月6日晚6時）病員已呈半昏睡狀態(tài)，兩目緊閉，以手輕觸中上腹部，即皺眉呼叫疼痛，腹肌緊張，腹脹如鼓，按壓兩脅及全腹部，反跳痛明顯，面色紅赤，肌膚灼熱（體溫38.5℃），大便已三日未行，舌苔黃而厚膩，舌質(zhì)紅，切脈浮數(shù)弦滑有力。四診合參，斷為少陽陽明腹痛。病乃少陽邪熱傳入陽明之腑，食積成實，膽胃上逆，經(jīng)腑郁塞所致，當(dāng)用和解攻里法，泄里實而和少陽。
藥用：
柴胡12g
黃芩12g
法夏10g
枳實10g
酒軍10g（后下）
銀花20g
連翹12g
白芍12g
焦楂15g
因其熱結(jié)腹脹，故去原方中生姜、大棗，再加銀花、連翹清熱透邪，焦楂消磨肉積。余親自煎藥，將藥液用注射針管打入鼻飼管內(nèi)200ml，三小時后，即聞患者腸鳴音，并矢氣，再隔半小時，即排出燥尿五、六枚，繼瀉腐臭大便約200cc，腹痛腹脹頓減，并解黃赤小便，體溫遂降，呻吟漸停，神志清醒。后以原方出入調(diào)理，配合輸液，一周后痊愈出院。
八．桂枝湯加味治蕁麻疹案
張某，女，52歲，1999年11月來成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬牛王廟門診，訴常在邛崍縣摩云山莊小溪邊用冷水洗臉，面部時發(fā)蕁麻疹，斑塊色淡紅，惟搔癢難忍，西醫(yī)曾肌注維丁膠性鈣，仍未控制，來診時，舌苔白滑，舌質(zhì)淡嫩，切脈沉細(xì)而澀，乃斷為陽虛營衛(wèi)不和、濕郁血瘀，投桂枝湯加味：
桂枝12g
白芍15g
生姜12g
大棗12g
炙甘草3g
蛇床子20g
土茯苓30g
白鮮皮30g
紅花6g。
九．誤補(bǔ)致腫用五苓散加味案
1989年余在四川中江縣血防站曾診治一位3歲男孩，因高熱抽搐，復(fù)發(fā)三次，其母以為陽氣精血大虧，愛子心切，擅用胎盤粉內(nèi)服，且用黨參、當(dāng)歸燉精鯽魚飲之，不料患兒服后次日即見頭面浮腫，眼胞光亮，又兼流涕鼻塞，時見自汗盜汗，小便不暢，查小便未見蛋白，苔白而潤，脈象濡緩乏力，蓋小兒本稚陰稚陽之體，何堪峻補(bǔ)，致濕阻三焦，氣化不利，表陽不固，又外感風(fēng)寒，擬溫陽化濕以消腫，兼固表止汗，疏散風(fēng)寒。
投五苓散合玉屏風(fēng)散加味治之：
桂枝6g
茯苓皮12g
澤瀉6g
豬苓10g
白術(shù)6g
五加皮12g
麻黃根12g
生黃芪10g
蘇葉6g
防風(fēng)6g
牡蠣15g
薄荷3g（后下）
炙甘草3g
患兒服藥l劑，諸癥痊愈。
十．苓甘五味姜辛湯治聲啞咳喘案
1991年11月24日，余在成都中醫(yī)學(xué)院月城街門診部治療一年過六旬老嫗，述聲啞咳喘已一周，閱前醫(yī)處方，乃麻杏甘石湯加胖大海、浙貝等清宣肺熱之品，來診時，除聲啞咳喘氣緊而外，尚嘔清稀痰涎，舌苔白潤，舌質(zhì)不紅，咽后壁微有充血，切脈弦，此乃支飲，為寒飲阻滯肺胃，痹塞聲帶所致，擬散寒化飲，溫宣肺氣，開音止咳。
投以苓甘五味姜辛半夏湯加味：
茯苓20g
炙甘草6g
五味子l0g
干姜12g
細(xì)辛l0g（后下）
法夏15g
麻絨l0g
木蝴蝶10g（后下）。
患者服藥2劑，鼻血2次，聲啞咳喘已愈。鼻衄者，血汗同源，寓通陽散寒之意也。
十一．薏苡附子敗醬散加味治腸癰（闌尾膿腫）案
1989年9月，余在四川中江縣血防站坐診，曾治一農(nóng)村婦女（50歲），自述右下腹疼痛已12天，至今脹痛不止，右腿酸軟乏力，二便尚可，舌苔白厚，中帶黃膩，舌質(zhì)紅，切脈弦數(shù)。閱前醫(yī)曾用烏梅湯，無效。當(dāng)即查血，白細(xì)胞26000，按其麥?zhǔn)蠅和磪^(qū)域濡軟，《金匱》云：“腸癰之為病……腹皮急，按之濡，如腫狀……脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之” 。
投薏苡附子敗醬散加味，排膿消癰解毒，活血行瘀止痛，并振奮陽氣。
處方：
薏苡仁30g
制附子12g（先煎l小時）
敗醬草30g
丹皮12g
赤白芍各15g
紅藤30g
枳實12g
葦莖30g
患者服用l劑后，二診時復(fù)查白細(xì)胞降至15000，三診時降為6400，基本痊愈，仍投原方鞏固之。此案說明白細(xì)胞升高，提示有嚴(yán)重炎癥時，在辨證處方中亦可活用附片。
十二．“熱除必噦”用小半夏湯案
《金匱》云：“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之”。此為陰黃誤治之變證，臨證之際，百病皆然。
憶及1985年9月上旬，余在成都中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科坐診，一約20余歲女青年因患“慢性闌尾炎”，醫(yī)生投以大黃牡丹湯合黃連解毒湯等苦寒解毒消炎涼血之劑，遂致三天來呃逆不止，就診時，仍噦聲頻頻，望其舌質(zhì)淡胖，舌苔白潤，脈象沉緩。
乃《金匱》“熱除必噦”證也，蓋苦寒清下而胃陽大傷，致厥陰虛寒之氣上逆。宗仲景意，投小半夏湯加味，溫肝和胃，降逆止噦。
處方：
法夏20g
茯苓20g
生姜12g
旋復(fù)花12g
代赭石15g
丁香10g
吳茱萸10g
炙甘草3g
患者服藥2劑，呃逆頓失。
十三．活用經(jīng)方，腎著湯消退黑苔案
1991年5月，余在成都中醫(yī)學(xué)院附屬撫琴門診部坐診，曾治一年近五旬婦女，自述一周前，因頭昏目眩，精神疲乏，困倦嗜睡，以為肝腎陰虛，即購買杞菊地黃丸20支，連續(xù)服用1周，近日取鏡觀舌，竟見苔黑如墨汁所染，甚為驚訝，故前來就醫(yī)?；颊唧w形肥胖，除頭目昏悶如前而外，又增脘脹納呆，腰以下酸軟沉重，小便自利。其舌苔白厚而潤，中見黑色如墨汁所染，舌體胖嫩，舌質(zhì)不紅。
憶及《金匱》有身體重、腰以下冷痛之腎著證，而本患者，實為腎著病證之變證也。蓋患者脾陽不振，水濕上蔽清陽則頭昏目眩，寒濕中阻則脘脹納呆，濕注腎經(jīng)則腰部沉重，故患者雖自服杞菊地黃丸而無效者，寒膩滋補(bǔ)肝腎，反可助長水濕上溢，致滿舌黑苔，腎水本色外現(xiàn)也。故當(dāng)溫燥寒濕，培土制水，宣行陽氣，投以甘姜苓術(shù)湯合平胃散：
炙甘草6g
干姜15g
茯苓30g
蒼白術(shù)各15g
厚樸12g
陳皮12g
2劑。
方用平胃散燥濕運脾，行氣消脹，二術(shù)滲利腰部水濕；干姜溫經(jīng)散寒，重用茯苓以暖腰膝，引導(dǎo)水濕下行，炙甘草益脾和中。諸藥合用，脾陽振奮，寒濕得去，黑苔自化。復(fù)診時黑苔盡退，諸證全失。
十四．桂枝茯苓丸加味治腹痛（慢性盆腔炎）癥積（卵巢囊腫）不孕案
患者張某，女，29歲，于1999年元月19日來成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬牛王廟門診部就診，訴結(jié)婚五年未孕，曾在成都市一人民醫(yī)院腹腔鏡查：雙輸卵管及盆腔炎性充血，右繖可見囊腫0.8cm及0.5cm，結(jié)論：慢性盆腔炎，通關(guān)蘭液無阻力，左卵巢4×2×1.5cm，右卵巢4.5×2.5×2cm?；颊咂綍r小腹刺痛，月經(jīng)尚對期，血色赤，有少許瘀血塊，頭昏心煩，大便二日一行，小便黃，帶下色黃，觀舌苔薄黃少津，舌質(zhì)紅，切脈細(xì)弦，診為腹痛癥積，乃陰虛兼肝郁血熱夾瘀所致。
擬滋陰疏肝，活血化瘀，佐以清熱解郁，投二至丸、丹梔逍遙散、金鈴子散合方加減：
柴胡15g
丹參30g
焦梔12g
白芍15g
當(dāng)歸12g
山藥20g
女貞子20g
旱蓮草30g
益母草30g
夏枯草30g
蒲公英30g
黃柏15g
炒延胡15g
川楝子12g
生甘草3g。
上方計服30劑。
5月30日復(fù)診：頭昏、腹痛大減，苔黃膩，舌尖赤，有針尖樣瘀點，切脈細(xì)而澀，肝郁陰虛之證緩解，惟血瘀內(nèi)結(jié)、濕熱未除，乃針對癥積（卵巢囊腫），用桂枝茯苓丸加味，活血化瘀，消癥散結(jié)，清熱利濕。
處方：
桂枝l0g
丹皮15g
茯苓15g
赤芍20g
桃仁12g
紅花8g
丹參30g
海藻30g
昆布30g
蒲公英30g
益母草30g
夏枯草30g
上方計服30劑。
7月7日復(fù)查，宮內(nèi)可見孕囊，妊娠小便試驗陽性。超聲波左側(cè)附件2.8×1.9cm，右2.5×1.7cm。
患者于2000年3月底，順產(chǎn)一男胎。
十五．甘草干姜湯治鼻衄案
1972年余在成都四道街門診時，曾治愈一位15歲少年之鼻衄，來診時面色 白光白，鼻腔內(nèi)有血垢痕跡，并塞有紙團(tuán)。自述鼻流血已兩月之久，餓血血色素8g、血小板6萬，觀所服方劑，有用犀角地黃湯清熱涼血者，有用《金匱》瀉心湯（黃芩、黃連、大黃）瀉火止血者。近兩天流鼻血如注，惟用棉紗填塞，僅暫時有效。聞其聲，語音低微，望其舌，苔白而滑，舌體淡嫩，切其脈，沉而細(xì)緩，乃脾肺氣虛，陽不攝陰之鼻衄。
用補(bǔ)土生金、統(tǒng)陽攝陰、益氣止血法治之，
甘草干姜湯加味：
炙甘草10g
炮姜炭10g
黨參20g
黃芪20g
當(dāng)歸10g
艾葉炭12g
囑服四劑，鼻衄即止，未再復(fù)發(fā)。
十六．見“炎”反散寒，麻黃附子細(xì)辛湯加味治慢性咽炎案
1．寒凝痰阻絡(luò)瘀
1989年，余治中江氮肥廠某女工，36歲，患慢性咽炎三年以上，查咽壁濾泡3個如綠豆大小，其色略紅，但咽壁色白，自覺咽部梗阻，隱痛，?？┱吵砟z水樣痰，時胸悶口和不干，苔白厚膩，舌體微胖嫩，脈弦緊，斷為寒凝痰阻，血瘀絡(luò)脈，擬散寒溫陽，滌痰通絡(luò)（化瘀）法。
處方：
麻黃12g
制附子12g（先煎一小時）
細(xì)辛6g
桔梗12g
射干10g
桂枝12g
枳實12g
牙皂6g
蜈蚣2條
甲珠6g
法夏12g
瓜殼12g
生甘草3g
服藥2劑，自述咽痛梗阻減輕80%，粘痰漸少。囑再服3劑，濾泡消減90%。
2．風(fēng)寒濕兼痰結(jié)氣滯
1990年2月9日，余在成都中醫(yī)學(xué)院撫琴門診治一65歲老嫗，自述咽痛一月，時有痰滯咽喉，觀咽壁布有濾泡但色不紅，或見雙肩疼痛，苔白厚而舌淡，脈尚和緩，初診時按《金匱》“婦人咽中如有炙臠”證（梅核氣）治療，投半夏厚樸湯合橘枳姜湯（治胸中氣塞者）治療。復(fù)診時謂已服2劑，其證如前，思之肩痛有寒濕，僅用順氣化痰，乃病重藥輕之故。
處方：
麻黃12g
制附子12g（先煎一小時）
細(xì)辛6g
桔梗12g
射干12g
全蝎3g
僵蠶6g
陳皮12g
生姜12g（先煎）
炙草3g
仍服2劑，自述藥后咽痛大減，方信“寒痹咽喉”之證，確當(dāng)宣痹散寒之理。
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