馮老師12月26日講課文字整理稿
實(shí)際21、22條是一起的，是一條。
２１．太陽(yáng)病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；
２２．若微，寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。
（1）、２１．太陽(yáng)病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。
本條中胸滿為主證,這個(gè)胸滿是胸悶的意思嗎?還有43條：太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。其中的“下之微喘者”的“喘”和21條的“胸滿”有什么區(qū)別呢?臨床上怎樣鑒別呢?
這個(gè)問(wèn)題大伙兒想得比較仔細(xì)，就是看到問(wèn)題了，應(yīng)該想到，因?yàn)?#8220;胸滿”跟“喘”確實(shí)不一樣。這個(gè)胸滿啊，首先要講，這個(gè)胸滿講什么意思呢？這一條就是太陽(yáng)病下之后，就是說(shuō)，本來(lái)是在表的證，應(yīng)該發(fā)汗，卻用了下法，下了以后出現(xiàn)了脈促、胸滿，就這麼兩個(gè)癥狀，一個(gè)脈，一個(gè)胸滿。脈促一會(huì)再講，這個(gè)胸滿指的什么？實(shí)際是講什么呢，下以后啊，引邪入里，傷里，傷里以后不應(yīng)該有表了，就是引邪入里了，沒(méi)有表了，有這種可能，但是有的可能一下下的不厲害，可能這個(gè)表還沒(méi)有全解，就是屬于這種情況，桂枝去芍藥湯就是屬于這種情況，下了以后并沒(méi)有完全入里，還在表，這種情況是什么，是脈促、胸滿，這個(gè)胸滿是怎么造成的呢？就是因?yàn)楸聿唤?，?shí)際上咱們前面講的桂枝加桂湯，桂枝湯的運(yùn)用指征是“下后氣上沖者”，還可以用桂枝湯，有氣上沖用桂枝湯，沒(méi)有氣上沖就不用桂枝湯，奔豚，所以這個(gè)，胸滿就是氣上沖的意思。因?yàn)橄乱院?，正氣被傷了，正氣被傷這是正邪相爭(zhēng)，正氣有與邪氣相爭(zhēng)的力量，所以這個(gè)正氣還是要把邪氣攆出去，攻出去，別的沒(méi)有地跑，所以就往上跑，因?yàn)樾斑M(jìn)里了，我從里面攻，我一攻，它就往上跑，因?yàn)檫€有表嘛，因?yàn)樵谟斜淼那闆r下，只能往上沖，就出現(xiàn)了邪氣凝積在胸中，就出現(xiàn)胸滿，就說(shuō)明這個(gè)意思，就是說(shuō)有氣上沖的一種表現(xiàn)。
這個(gè)“脈促”，在這里是《傷寒論》經(jīng)方的脈促，不是王叔和《脈經(jīng)》的“脈促”，這個(gè)大伙一定要注意，這是非常關(guān)鍵的一條，一個(gè)脈，這個(gè)脈促不是這個(gè)“時(shí)有一止復(fù)來(lái)”的那個(gè)“脈促”，一會(huì)停下又來(lái)的脈促，這不是王叔和那個(gè)脈促。這個(gè)是經(jīng)方特有的“脈促”，所以解釋這種脈促的醫(yī)家，是經(jīng)方派也好，時(shí)方派也好，都把經(jīng)方的脈促當(dāng)成了王叔和的脈促，“時(shí)一止復(fù)來(lái)”，這樣解釋這條就講不清楚了，為什么？因?yàn)槟忝}一會(huì)來(lái)，一會(huì)不來(lái)，那還是表證嗎？不是表證了，這個(gè)促脈就講的是表證，跟這個(gè)胸滿是一致的。怎么說(shuō)呢，就是下以后，原先的脈浮緊，下之后，津液虛了，入于里了，也沒(méi)有完全入里，表還沒(méi)有解，怎么個(gè)表現(xiàn)，脈促，為什么脈促?。坑捎诶餁鈧?，傷了以后，還有邪氣在里，正邪相爭(zhēng)在胸部，所以就出現(xiàn)了胸滿，這個(gè)胸滿，一個(gè)表現(xiàn)就是氣上沖，就是表不解。這個(gè)表不解，和原來(lái)的表不解不一樣，跟傷寒中風(fēng)脈不一樣，不一致，它的津液就更虛了，但是津液虛還沒(méi)有虛到家，所以連浮都浮不起來(lái)，它這個(gè)浮脈，為什么叫關(guān)脈浮，寸脈浮，當(dāng)時(shí)沒(méi)有這么叫，實(shí)際上這個(gè)脈只有哪浮，只有寸脈浮，關(guān)尺都沉、細(xì)、微、弱，只有寸浮，所以它就反應(yīng)邪在上，在胸，所以胸滿，跟脈一致的，所以這個(gè)脈是胡老解釋的，你看看，講促脈的，只有4條，葛根芩連湯（34條），這個(gè)促脈，所以這個(gè)葛根芩連湯的促脈也是邪氣入里，表還沒(méi)有完全解，所以這個(gè)促脈就是這樣的。所以它的中心它的主要特點(diǎn)就是寸脈浮，只有寸脈浮 ，關(guān)脈沉、細(xì)，不浮了。這個(gè)促脈跟胸滿是一致的，代表了胸滿。
這個(gè)胸滿與喘是不是一個(gè)意思？它有相同的地方，都是在胸部，喘是氣不相順接，尤其中醫(yī)中的喘是喉中痰鳴，射干麻黃湯它有喉中痰鳴，水雞聲什么的，它是氣喘的，呼吸困難的。這個(gè)胸滿，不至于造成呼吸困難，氣不相順接，只是感到胸悶，程度與這個(gè)表現(xiàn)不一樣，他們之間都是邪氣在上焦，在上，在胸中，當(dāng)然經(jīng)方的部位是大概的部位，不是說(shuō)在氣管，氣管痙攣，不是在肺，他是在上焦，胸滿是在上，哮喘的當(dāng)然也是在上，但是他有呼吸不相順接的這么一個(gè)表現(xiàn)，它有喉中痰鳴，它不太一致，相同的地方就是胸悶，是一致的。
下面第二個(gè)：是否有未經(jīng)下而見(jiàn)脈促、胸滿的太陽(yáng)病?或者說(shuō):"太陽(yáng)病，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之"對(duì)嗎?
這個(gè)問(wèn)題也想到了，看來(lái)就是提出這個(gè)問(wèn)題的同學(xué)還是看到了一些關(guān)鍵點(diǎn)。就是對(duì)于讀傷寒來(lái)說(shuō)這是一個(gè)應(yīng)該解決的方法論，就是讀傷寒嘛，怎么理解傷寒論條文。這個(gè)問(wèn)題的提出就是很關(guān)鍵的吧。就是說(shuō)傷寒論有些下之，發(fā)汗后，下后、吐后，這些條文，這是告訴容易造成這種病，他是這個(gè)道理，這個(gè)下之后，脈促，你沒(méi)有下，沒(méi)有吐，沒(méi)有發(fā)汗，見(jiàn)脈促、胸滿，用桂枝去芍藥湯治療，是完全可以的。因?yàn)槲覀兣R床看病，好多病人你不知道什么原因，但是出現(xiàn)了這個(gè)證，根據(jù)這個(gè)癥狀反應(yīng)來(lái)判定它是哪個(gè)六經(jīng)證或是具體的方證是什么。所以不光是讀這條原文，讀其它的原文也是這樣的，如桂枝加厚樸杏子，大承氣也好，都是這樣，并不是說(shuō)下后，出現(xiàn)了大承氣，沒(méi)有，有的急性傳染病經(jīng)常這樣，一得病就出現(xiàn)大承氣湯證。以后講少陰病的時(shí)候不是經(jīng)常講嗎，所以這個(gè)條文，有的講它的病的發(fā)生的原因，有的知道，有的不知道，但是根據(jù)癥狀來(lái)判斷它的主要方證。所以“太陽(yáng)病，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，這樣理解，完全可以的，沒(méi)有下之，完全可以根據(jù)癥狀，脈促、胸滿者，用桂枝去芍藥湯治療。
第三個(gè)：請(qǐng)馮師講述一下太陽(yáng)病下后證由輕到重的情況及相應(yīng)用方治法。
這個(gè)太陽(yáng)病下后，剛才這個(gè)問(wèn)題實(shí)際上在前面已經(jīng)說(shuō)了，不一定是下后，所以關(guān)鍵是怎么呢，是知道太陽(yáng)病應(yīng)該發(fā)汗，這個(gè)是正確的治療。不正確的發(fā)汗，引邪入里，這種情況我們?cè)谂R床經(jīng)常碰到，有些發(fā)熱惡寒，典型的傷寒，或者是典型的中風(fēng)，用清開(kāi)靈啊，雙黃連口服液，這是治里的藥，用了后反而加重，用輸液的辦法更是直接引邪入里，引起抽搐了，甚至死亡，都是有可能的。所以這個(gè)太陽(yáng)病下后由輕到重的情況，沒(méi)有一個(gè)規(guī)律說(shuō)由輕到重。這就根據(jù)病情，發(fā)病當(dāng)時(shí)發(fā)燒，燒的很厲害的太陽(yáng)病，是麻黃湯證，發(fā)燒也高，惡寒也厲害，脈也浮緊，這個(gè)燒的挺厲害，口也不干，這是太陽(yáng)病傷寒證，這個(gè)時(shí)候人也很壯實(shí)，發(fā)熱厲害，惡寒也厲害，應(yīng)該發(fā)汗，吃點(diǎn)發(fā)汗藥就好了。但是你如果用下法引邪入里，這個(gè)病人本來(lái)正氣就旺，你用下法引邪入里，正邪相爭(zhēng)的更厲害，所以出現(xiàn)的癥狀可能就比較厲害，出現(xiàn)了更熱了，發(fā)燒了，入里了，完全的里熱，出現(xiàn)大承氣湯證，完全入里了，神昏譫語(yǔ)了，口渴，煩躁，因?yàn)檎跋酄?zhēng)嘛，反應(yīng)地非常的厲害了，就是大承氣湯證。所以這個(gè)臨床可以見(jiàn)到，當(dāng)然有的輕，剛才說(shuō)到桂枝湯下后，脈促、胸滿，這個(gè)人體的體質(zhì)比較弱一點(diǎn)，癥狀反應(yīng)輕一點(diǎn)，所以入里了，表證還在，里證也不厲害，所以這還要發(fā)汗解表，所以這是輕的。當(dāng)然每個(gè)人的病情不一樣，體質(zhì)不一樣，病邪不一樣，用下的藥也好，方法也好，不一樣，所以有的病下后完全入里，有大承氣湯證，有的沒(méi)有入里，用桂枝去芍藥湯，有的可能就是麻杏石甘湯證，有的就是，在古代，表應(yīng)該在表解，表沒(méi)解，入里，在古代就是這種認(rèn)識(shí)。但是后來(lái)認(rèn)識(shí)到不但入里了，還有不在里，不在表，在半表半里，半表半里有陽(yáng)證，有陰證，根據(jù)病情、體質(zhì)、用藥、下的方法不一樣，出現(xiàn)了在半表半里，有少陽(yáng)病，有厥陰病，具體的病情千般萬(wàn)化，每個(gè)人正邪情況不一樣，出現(xiàn)在表、里、半表半里的癥狀就不一樣，所以具體的治法，看了傷寒論就知道了。在表應(yīng)該怎么治，在里應(yīng)該怎么治，跟剛才的問(wèn)題一樣，沒(méi)有下，出現(xiàn)了六經(jīng)證，出現(xiàn)什么證，就用什么方證來(lái)治療，虛實(shí)的情況也就是這樣。正邪相爭(zhēng)的時(shí)候啊，它原先的證，正氣非常的實(shí)，你下后，出現(xiàn)的可能就是實(shí)證；如果這個(gè)病你下后就出現(xiàn)了腹瀉的非常厲害，一下就虛了，可能出現(xiàn)太陰病，出現(xiàn)太陰病，你就按照太陰病治療就行了，可能四逆湯吧。你看霍亂，剛開(kāi)始發(fā)燒時(shí)，在表，第二天一下到了腹瀉十幾次，又吐又瀉的，電解質(zhì)紊亂了，一下就出現(xiàn)太陰病，四逆湯證了，所以這個(gè)病情在臨床上與外來(lái)邪氣不一樣，人體的體質(zhì)不一樣，出現(xiàn)的寒熱虛實(shí)，在表在里在半表半里也不一樣，這些情況在傷寒論里面都有，這個(gè)六經(jīng)證在以后的條文都要講的。
下邊23條：太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可復(fù)發(fā)汗，復(fù)下，復(fù)吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
（1），脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可復(fù)發(fā)汗，復(fù)下，復(fù)吐也；
“陰陽(yáng)俱虛”是如何作解呢？
這個(gè)實(shí)際上胡老在注解條文已經(jīng)說(shuō)了，這個(gè)“陰陽(yáng)俱虛”啊主要是指表里虛，表也虛，里也虛，實(shí)際就是陰陽(yáng)，所以這個(gè)用《內(nèi)經(jīng)》理論來(lái)解釋就不好解釋?zhuān)皇恰秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)的陰和陽(yáng)，從生理上面講，陰的一方面 ，陽(yáng)的生理，陰的生理，怎么來(lái)講，就不好講。這個(gè)就是指表里，這個(gè)在《傷寒論》陰陽(yáng)有的是指表里，有時(shí)候指脈，有時(shí)候指病邪，正是陽(yáng)，邪是陰。它這里主要是指表和里。脈微而惡寒就是說(shuō)脈也微了，就是津液傷了，傷了以后，這個(gè)正氣虛了，正氣虛，就是里虛了。惡寒就是表虛了，正氣虛也惡寒，人體的正氣虛后也怕冷，當(dāng)然這個(gè)它還有表未解，這種惡寒是少陰病了，是表陰證了。陰陽(yáng)俱虛就是表也虛里也虛，是指表里的。所以這個(gè)有人提出來(lái)了，脈微者，此無(wú)陽(yáng)也。那么陰虛如何作解?這個(gè)提問(wèn)的人，可能認(rèn)為陽(yáng)就是陽(yáng)虛吧。這個(gè)陽(yáng)虛，就是27條吧，這個(gè)我們?cè)谙旅婢蜁?huì)讀到。這個(gè)無(wú)陽(yáng)也，是經(jīng)方的陽(yáng)的概念，不是《內(nèi)經(jīng)》生理的陰和陽(yáng)，這個(gè)此無(wú)陽(yáng)也，在經(jīng)方只能按經(jīng)方理論來(lái)理解，如果按《內(nèi)經(jīng)》的理論來(lái)理解，那就肯定講不通。這個(gè)脈微，就是無(wú)陽(yáng)，就是津液虛了，第46條麻黃湯的“陽(yáng)氣重”和“此無(wú)陽(yáng)”正好相對(duì)，麻黃湯證是陽(yáng)氣重，它的脈浮緊啊，津液一點(diǎn)沒(méi)有傷，它的脈很浮的。這個(gè)脈微，浮不起來(lái)，是因?yàn)檫@個(gè)血管的血沒(méi)有了，沒(méi)有津液了，所以就沒(méi)有陽(yáng)了，陽(yáng)氣虛了。所以，這個(gè)里面怎么理解這個(gè)字呢？無(wú)陽(yáng)不是一點(diǎn)陽(yáng)就沒(méi)有了嗎？不對(duì)的，“無(wú)陽(yáng)也”就是津液虛到很虛了，但是這個(gè)表嘛并沒(méi)有完全解，所以陽(yáng)氣一點(diǎn)沒(méi)有了，津液一點(diǎn)沒(méi)有了，那脈是摸不到的，那是通脈四逆湯證了，脈一點(diǎn)摸不到，所以27條還用發(fā)汗治療，那是小發(fā)汗，所以這個(gè)無(wú)陽(yáng)不能理解為一點(diǎn)陽(yáng)氣也沒(méi)有，陽(yáng)氣一點(diǎn)沒(méi)有了，津液一點(diǎn)沒(méi)有了，那脈是摸不到的，所以這個(gè)“此無(wú)陽(yáng)也”是強(qiáng)調(diào)津液傷的厲害造成的脈微，并不是說(shuō)陽(yáng)氣虛，所以后邊的陰虛如何解釋呢？這個(gè)《傷寒論》沒(méi)有陰虛這個(gè)詞，它津液虛，就叫津液虛，它陽(yáng)氣虛啊，相當(dāng)于《內(nèi)經(jīng)》的陰液虛，所以這個(gè)《傷寒論》沒(méi)有陰虛這個(gè)詞。它陰虛就是陽(yáng)氣虛，也就是無(wú)陽(yáng)，是一個(gè)意思。這個(gè)大伙一定要轉(zhuǎn)變開(kāi)來(lái)，因?yàn)樵蹅兌际窍茸x《內(nèi)經(jīng)》的陰陽(yáng)生理，兩個(gè)互根，是互相變化的，是它的一套理論?？墒羌?xì)一讀啊，《傷寒論》有些東西用《內(nèi)經(jīng)》是解釋不通的。尤其是46條麻黃湯證陽(yáng)氣重和此條此無(wú)陽(yáng)，更說(shuō)明是一個(gè)獨(dú)特的概念，別人沒(méi)有提出來(lái)，是胡希恕首先提出來(lái)的，這樣吧它是一個(gè)獨(dú)特的經(jīng)方概念，我們?cè)僮x下邊的幾條的時(shí)候，讀到27條，46條我們就可以體會(huì)了，這個(gè)陽(yáng)就是指的津液。
為什么說(shuō)“身必癢，為濕在表”？
這個(gè)提得也很好吧，這個(gè)講病因。《傷寒論》經(jīng)方不是注重病因，不是直接講病因病機(jī)的，它主要是講癥狀反應(yīng)的，但是啊我們后世在體會(huì)的時(shí)候，往往從病因上去理解，實(shí)際上當(dāng)然有些東西從癥狀反應(yīng)上理解以后，再去反過(guò)來(lái)看看到底什么原因。你看桂枝湯吧，是營(yíng)衛(wèi)不和，這實(shí)際上是從癥狀反應(yīng)上，結(jié)合臨床，后來(lái)體會(huì)到這是營(yíng)衛(wèi)不和，桂枝湯是營(yíng)衛(wèi)不和證，營(yíng)衛(wèi)不和引起汗出老不止。這是后來(lái)從癥狀方證治療效果上來(lái)體會(huì)。實(shí)際上“身必癢，為濕在表”，怎么理解的，也是從癥狀治療結(jié)果上來(lái)體會(huì)的。因?yàn)榘l(fā)小汗，這個(gè)陽(yáng)就沒(méi)了，發(fā)大汗，就不行了。關(guān)于濕在表有哪些條文幫助理解的，大青龍湯證，也身重，身重是什么，是濕在表，大量的水濕在表，發(fā)汗，出了汗了，身不重了，這是什么東西啊，汗是什么東西，這是濕啊，還有《金匱要略》關(guān)于風(fēng)濕的治療，實(shí)際上治療這種風(fēng)濕，不能大發(fā)汗，一大發(fā)汗就風(fēng)驅(qū)出來(lái)了，但濕留在里了，所以治療風(fēng)濕怎么著，小發(fā)其汗，麻杏苡甘湯啊，小發(fā)其汗，重在利濕，發(fā)汗是讓濕和邪一塊出來(lái)，小發(fā)其汗，風(fēng)濕俱去，邪也去了，濕也去了，所以這些條文你聯(lián)系起來(lái)看，就明白了嘛。所以這個(gè)桂枝麻黃各半湯啊，桂枝二越婢一啊，這些方子都是小發(fā)其汗的，所以這個(gè)桂枝麻黃各半湯，還有這一條都是這意思，不是發(fā)大汗的，發(fā)了大汗后人體虛啊，抵抗力差了，外邪又進(jìn)來(lái)了，還在表，所以越發(fā)大汗，風(fēng)濕越在表，趕不出去，小發(fā)其汗呢，風(fēng)和濕都出去了，所以證明聯(lián)系大青龍湯證，這個(gè)治療風(fēng)濕的麻杏苡甘湯證，這些方子嘛，就知道，這個(gè)癢，也是濕在表，而且從桂枝麻黃各半湯啊，桂枝二越婢一這些小發(fā)汗來(lái)看，就知道，這些小發(fā)汗，是去風(fēng)濕的，風(fēng)濕俱去。所以這個(gè)通過(guò)臨床觀察總結(jié)它的治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)它的方證，結(jié)果是在祛濕，不光在解表，同時(shí)在祛濕，所以知道身癢是在于濕，它跟后世解釋癢是血虛生風(fēng)不一樣，那是后世的理論，它有一定的理念。這個(gè)傷寒論濕在表，用發(fā)汗的方法，把表解了，濕也就去了，這是經(jīng)過(guò)反復(fù)證實(shí)了的。
第三個(gè)問(wèn)題：“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，熱多表現(xiàn)如何，寒少表現(xiàn)又如何。與發(fā)熱惡寒的區(qū)別在哪里?
“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，實(shí)際上這是一句話，這個(gè)病經(jīng)過(guò)下以后或者誤治以后，還是發(fā)熱惡寒，但是這種發(fā)熱惡寒特點(diǎn)是什么呢？熱多寒少。熱多寒少如何表現(xiàn)呢？熱多表現(xiàn)如何？寒少表現(xiàn)如何？這不是能分開(kāi)的，實(shí)際上是在一起的，就是這個(gè)病里吧，發(fā)熱比較多，惡寒比較輕，實(shí)際上是發(fā)熱重惡寒輕，發(fā)熱多也行，惡寒少也行，或者發(fā)熱的時(shí)間長(zhǎng)，惡寒的時(shí)間短也行，但是還是發(fā)熱的多些，這個(gè)問(wèn)題不是我們大夫看到的，是病人自己感覺(jué)的（問(wèn)：你身上覺(jué)得發(fā)熱多還是惡寒多??？他說(shuō)我還是發(fā)熱的時(shí)候多怕冷的少吧），那就是“熱多寒少”，就是這么個(gè)意思。所以發(fā)熱惡寒的區(qū)別在哪呢？發(fā)熱實(shí)際就是覺(jué)得熱，惡寒就是怕冷，它是個(gè)感覺(jué)的區(qū)別，是指身上冷與身上熱，就這么個(gè)差別。
第四個(gè)問(wèn)題：“寒熱的表現(xiàn)如何與少陽(yáng)的往來(lái)寒熱鑒別？”
這個(gè)鑒別也不是單靠發(fā)熱惡寒來(lái)鑒別的，靠整體的癥狀。一般說(shuō)少陽(yáng)病是寒熱往來(lái)的特點(diǎn)，所以正氣盛啊，把邪氣趨于表，那就是發(fā)熱了；正氣衰呢，邪氣入于里，那就是惡寒、怕冷。它生成的機(jī)理大概是這樣。它是寒熱往來(lái)，一會(huì)冷一會(huì)熱，這是少陽(yáng)證的特點(diǎn)；太陽(yáng)病或者陽(yáng)明病不是一會(huì)冷一會(huì)熱的，它是一天里總在發(fā)熱惡寒，沒(méi)有一會(huì)冷一會(huì)熱的。當(dāng)然有一些如桂枝湯證也好、大青龍湯證也好，它到一定時(shí)候也有發(fā)熱，但是這中間的寒熱往來(lái)一陣一陣的，它不一樣，像陽(yáng)明病它是發(fā)熱在下午，叫潮熱什么的這一類(lèi)里熱，但它不是一會(huì)冷一會(huì)熱，而是總是熱，惡寒也是，不是一會(huì)惡寒一會(huì)發(fā)熱，大體上就這么個(gè)區(qū)別。但是判斷少陽(yáng)寒熱往來(lái)還主要是靠提綱：口苦，咽干，目眩，這些少陽(yáng)病的一些特征。因?yàn)樯訇?yáng)病有些沒(méi)有寒熱往來(lái)的，臨床常見(jiàn)到有些病人就是嗓子疼，別的癥狀沒(méi)有，那是什么病呢？少陽(yáng)病嘛，它不是在太陽(yáng)也不是在陽(yáng)明，那只有在少陽(yáng)。所以提綱是重要的，這個(gè)寒熱不是主要的，（病人如果）有典型的寒熱往來(lái)，咽干口苦沒(méi)有，這個(gè)人也不口渴，也不目眩，也不惡心嘔吐，雖然有寒熱往來(lái)，病在哪？還在表。所以這個(gè)發(fā)熱惡寒每個(gè)人的感覺(jué)不一樣，有時(shí)覺(jué)得冷有時(shí)覺(jué)得熱，所以判斷是不是少陽(yáng)還是主要根據(jù)提綱的，結(jié)合著提綱判斷的。
| 提問(wèn)：“23.1條和27條都是‘太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少’，為什么前者說(shuō)‘欲自愈’，后者則用桂枝二越婢一湯治療，何故？是因?yàn)榍罢哒f(shuō)不嘔，清便欲自可嗎？”
《傷寒論》的條文啊叫論廣而成，經(jīng)過(guò)很多人修改，有些就是“欲自愈”什么--注解，有些人讀《傷寒》，他有體會(huì)會(huì)注解，后來(lái)抄抄抄（傳抄）跟正文混到一起了，所以你讀起來(lái)就覺(jué)得別扭，都“欲自愈”了，還吃什么桂枝二越婢一湯啊？它就是說(shuō)這個(gè)病快要好了，但是還沒(méi)好，所以“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，還沒(méi)好 ，比原先的麻黃湯證桂太陽(yáng)病啊輕，有自愈的可能，后來(lái)為什么用桂枝二越婢一湯??？就是因?yàn)檫€沒(méi)好，有“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，所以后世的注解鑲嵌到文字里就這樣了。
提問(wèn)：“請(qǐng)馮老談?wù)動(dòng)寐辄S桂枝各半湯治療皮膚瘙癢的體會(huì)。”
這個(gè)桂枝麻黃各半湯治療皮膚瘙癢，我用的比較多，我給胡老整理的卡片最多的也是這個(gè)，這就不是原方了，是桂枝湯加荊芥防風(fēng)，比麻黃湯還好用，實(shí)際上荊芥防風(fēng)比麻黃的發(fā)汗力還強(qiáng)的，實(shí)際麻黃桂枝的發(fā)汗力很輕的，你不熱服、熱敷啊，不蓋上被子根本不可能發(fā)汗的，不注意服法根本發(fā)不了汗的。有的人害怕，溫病派害怕得不得了，開(kāi)麻黃開(kāi)6g嚇?biāo)浪?，麻黃開(kāi)10 g、18g更不敢，這是他沒(méi)用過(guò)，用過(guò)就知道了，麻黃發(fā)汗很難的，所以大青龍湯就用了石膏了，用10g就不行了，必須用18g是起碼的，要溫?zé)岱?，還要溫服后趕緊蓋上被子，這里頭還必須用生姜，生姜少了也不發(fā)汗，它這種發(fā)汗是在清里熱的時(shí)候同時(shí)發(fā)汗，就叫表里雙解，所以這里發(fā)汗力量不大。
“氣上沖”就是自己感覺(jué)有氣從下往上沖，這是自我感覺(jué)癥。其實(shí)剛才講了“胸滿”也是氣上沖的感覺(jué)，胸悶、干嘔都是氣上沖的表現(xiàn)，講桂枝湯的時(shí)候都說(shuō)了。
提問(wèn)：“21條脈促胸滿可以看做胃脹有濕邪嗎 ？”
這個(gè)不好說(shuō)，從治療方證來(lái)說(shuō)，脈促不好說(shuō)有濕邪，只是說(shuō)明表沒(méi)解，表還沒(méi)完全解。這個(gè)胸滿也是說(shuō)明邪在上，氣上沖造成的胸滿，不一定胃脹，它不是胃脹，更不是濕邪。有濕邪的時(shí)候桂枝去芍藥就治不了，必須用去濕邪的藥。所以大家一定要記住：《傷寒論》不是病因辨證，它是根據(jù)癥狀反映辨證的，但是有的時(shí)候也考慮到病因，那也是根據(jù)癥狀相對(duì)應(yīng)的，必須先認(rèn)識(shí)它的癥狀反映，才能認(rèn)識(shí)到它的病因。
提問(wèn)：“請(qǐng)問(wèn)您用經(jīng)方一般是按多少克換算原書(shū)的一兩?”
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題大家都提，前幾天開(kāi)了個(gè)量效關(guān)系會(huì)。實(shí)際上，根據(jù)柯雪帆的折算方法，大概來(lái)說(shuō)吧，就是把古代的一兩折合成現(xiàn)在的一錢(qián)。有的是說(shuō)古代的一兩折合現(xiàn)在的多少克，現(xiàn)在算一錢(qián)等于多少呢？基本上是一兩等于一錢(qián)，一錢(qián)等于3g，三兩算9g，詳細(xì)的折算那么精確沒(méi)什么意義，要根據(jù)病情，像咱們講桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，這些方證就告訴咱們要根據(jù)病情用藥量的大小，不是根據(jù)書(shū)上折算，根據(jù)病情，需要用大量就用大量，需要用小量就用小量，同樣是麻黃湯證，這麻黃湯有的需要量大，有的需要量小。這個(gè)配伍也不一樣，麻杏石甘湯用麻黃10g，麻黃湯用麻黃10g，還用桂枝，它發(fā)汗力大，麻杏石甘湯發(fā)汗力不大，大青龍湯要發(fā)汗，而且用的石膏也多，用的麻黃量也大。要根據(jù)不同的方證配伍也不一樣，還有你根據(jù)自己的辨證自己的體會(huì)，我加了什么藥，像麻黃加了蒼術(shù)，它利尿多了發(fā)汗力就輕了，這些在臨床應(yīng)用一下就好了。所以這個(gè)劑量折算上不要花費(fèi)咱們太大的精力，按照柯雪帆的考證折算就行了。像一斗是多少升啊、石膏雞子大是多少兩啊，都是一個(gè)大概的數(shù)。生石膏折算起來(lái)雞蛋多大，在臨床根本不實(shí)用，一枚雞子那么大的石膏太少了。前幾天發(fā)熱的那個(gè)白虎湯證，生石膏你用雞子大的一枚，五個(gè)雞子大的也不行，你得用100g，所以這些是根據(jù)臨床根據(jù)具體情況來(lái)用的。 |
提問(wèn)：“脈促、胸滿者為什么要去芍藥？脈微、寒者，為什么要加附子？”
這個(gè)去芍藥，胡老在條文里講過(guò)，腹?jié)M而痛，腹實(shí)證用芍藥，現(xiàn)在這個(gè)病人腹軟軟的，沒(méi)有陽(yáng)明證，沒(méi)有陽(yáng)明腹肌緊張的證，而且是有了胸滿，所以邪在上，表邪比原先的桂枝湯證輕了，所以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)用不著芍藥了，就用桂枝甘草發(fā)發(fā)汗就行了，實(shí)際還是輕微的解表，所以藥量也好，藥味也好，都要減量，它病癥輕了。
脈微、寒者，為什么要加附子？這里這個(gè)點(diǎn)，他讀懂了，微寒前面加了個(gè)點(diǎn)，知道什么意思了，校正過(guò)來(lái)了。脈微、寒者，為什么要加附子？它實(shí)際意思是下之后，脈促、胸滿，正氣傷了，沒(méi)有完全入里，還在表，這個(gè)表用桂枝去芍藥湯主之。接著又一種情況就是不是脈促了，脈都促不起來(lái)了，寸脈也不浮了，這個(gè)脈微了，脈微是什么脈?。窟@不是少陰病提綱嗎？脈微細(xì)，但欲寐嘛。這個(gè)脈微就是津液更傷了，這種脈微，浮不起來(lái)了，這個(gè)里頭浮不浮啊，也許是浮脈，但是主要是微，各個(gè)病人不一樣，所以這個(gè)寒者，就是說(shuō)身體更冷了，但惡寒了，就是說(shuō)陰陽(yáng)俱虛，表里俱虛了，所以這個(gè)脈也虛，正氣也虛，脈也微弱，津液虛了，津液虛了出現(xiàn)了表還沒(méi)有解，這種表未解，還是太陽(yáng)嗎?不是了，這不是太陽(yáng)是什么，是屬于還在表的少陰病，從這里可以見(jiàn)到六經(jīng)病表證，少陰病怎么來(lái)的，從方證可以看到。古代根本沒(méi)有六經(jīng)什么，方證在表的時(shí)候用桂枝、麻黃發(fā)汗，以后麻黃不行了，加附子，這個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中嘛，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，這種脈浮緊的，有汗出，無(wú)汗出的，用桂枝湯、用麻黃湯，這樣的方證就是太陽(yáng)病表的陽(yáng)證。用了桂枝加附子，光用桂枝湯不行了，所以加附子，出現(xiàn)了脈也微，明顯的惡寒啊，所以這是桂枝加附子，這也是在表，這是表的陰證，表的陰證是什么，是少陰病，它就可以看到六經(jīng)的來(lái)歷，怎么總結(jié)出來(lái)的，用方的經(jīng)驗(yàn)，在臨床中怎么一點(diǎn)一點(diǎn)總結(jié)出來(lái)的。所以這個(gè)脈微，身體寒，這種惡寒明顯的，身體寒的，就是因?yàn)楸砗?，所以用桂枝加附子湯?br>
請(qǐng)問(wèn)桂枝加附子湯中的甘草量 為什么是3兩 是否為了制約附子 ？
這個(gè)甘草在里頭還是一個(gè)扶正，溫胃健胃，扶正解表的，它因?yàn)椴⒉皇墙飧阶拥亩荆欠稣?，整個(gè)桂枝湯是辛溫解表，因?yàn)樵蹅儗W(xué)《內(nèi)經(jīng)》的時(shí)候，講內(nèi)科的時(shí)候，講法，講治法，講辛溫解表，認(rèn)識(shí)到解表了，傷寒論上不光是解表，從這個(gè)胃氣來(lái)講，整個(gè)的方證來(lái)講。桂枝湯吧，它有發(fā)汗的一面，但主要是扶正，麻黃湯也是這樣，是桂枝湯應(yīng)該用桂枝、甘草、大棗、生姜，這都是辛溫、辛甘健胃，健胃這是加強(qiáng)正氣，現(xiàn)在少陰病，表寒、里寒，都寒，所以胃氣也虛啊，更需要加強(qiáng)胃氣，所以加強(qiáng)甘草，是加強(qiáng)健胃，不是解毒的。
臨床上桂枝加葛根湯和葛根湯是否一定要項(xiàng)背強(qiáng)幾幾 ？
這個(gè)對(duì)的，葛根就是針對(duì)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的。
馮老師，我這兩天感冒了，畏寒，怕風(fēng)，后背強(qiáng)幾幾，頭有些麻緊痛，服桂枝加葛根湯，服后立即諸證減輕，好像好了，可是第二天又反復(fù)，又服了一頓，當(dāng)時(shí)沒(méi)事了，可今天又反復(fù)。請(qǐng)問(wèn)馮老師這是為什么，我用桂枝湯只是服用當(dāng)時(shí)有些小汗出，并不是遍身出汗，是汗出的少的原因嗎？
出汗，經(jīng)方的發(fā)汗劑都不能發(fā)大汗，你要記住，你再看有什么證，還有其他的證嗎？口干不干，你項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，少陽(yáng)病也可能有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾啊，桂枝湯，那個(gè)小柴胡湯也有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，柴胡桂枝干姜湯證也有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾啊，所以這個(gè)你要重新辨證，出了汗以后，不能再發(fā)汗。就是看，如果你還有畏風(fēng)，頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，那有表證，可以，但是恐怕要重新詳細(xì)辨證，有沒(méi)有口苦，咽干，不能老是吃一個(gè)方。
問(wèn)：馮老師，我孩子8歲了，近段時(shí)間夜間打鼾，五官科診斷為扁桃體肥大。有口渴，欲飲涼水，無(wú)口苦，無(wú)腹脹，大小便正常。苔薄白，請(qǐng)問(wèn)如何治療。
這是陽(yáng)明了嘛，有口渴，夜間打鼾，有扁桃體炎，是陽(yáng)明證，鼻子堵，恐怕是還有點(diǎn)表，可能是表里合病，可以用麻杏石甘湯合大青龍湯加桔梗。
