大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列講座整理文稿：20090409
今天該說(shuō)太陽(yáng)病的兼變證了，再說(shuō)之前呢，先說(shuō)幾句廢話，也是有感而發(fā)的。
昨天還是前天在QQ上我看到海韻發(fā)的一個(gè)消息吧，于丹主持了一個(gè)中藥類的節(jié)目，然后看到上面呢，于丹總結(jié)了人生的五個(gè)層次，第一個(gè)層次是求溫飽的層次。第二個(gè)層次是飽暖生淫欲的層次。第三個(gè)層次是關(guān)注健康的層次，第四個(gè)層次是探究生命的層次，第五個(gè)層次是修性命的層次。然后我就給他回了一個(gè)；我給他回的是什么呢，這些個(gè)文化界的學(xué)者，這些學(xué)者們把中醫(yī)理解成第三個(gè)層次了，就是關(guān)注健康的層次，它們沒(méi)有看到實(shí)際上我們中醫(yī)的內(nèi)經(jīng)上面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是在關(guān)注健康的層次，就她所總結(jié)的這些個(gè)，探求生命和修性的層次實(shí)際上我們內(nèi)經(jīng)上面都已經(jīng)包含了。但是作為一個(gè)文化的學(xué)者，沒(méi)有看到這一點(diǎn)。相反的說(shuō)，作為中醫(yī)關(guān)注這個(gè)健康這個(gè)關(guān)注度是不夠的，這些搞中醫(yī)的人我們以前我就反復(fù)的說(shuō)過(guò)從宋代以后因?yàn)槔韺W(xué)興起以后，往往是中國(guó)傳統(tǒng)文化走向了一個(gè)重道而輕氣的這樣一個(gè)歧途。重道，都是在那些大道理上打圈圈，似乎誰(shuí)講的更深更玄，誰(shuí)的層次就更高，但是具體的解決問(wèn)題的辦法不光是中醫(yī)中國(guó)傳統(tǒng)文化的這個(gè)。解決具體事物的具體辦法認(rèn)為那些是雕蟲小技。既然認(rèn)為那些是雕蟲小技，那么就是延續(xù)下了我們搞中醫(yī)的往往不去關(guān)注他本職應(yīng)該關(guān)注的健康方面的工作，反而去關(guān)注文人學(xué)者所沒(méi)有關(guān)注到什么什么探求生命啊什么的。然后我給他回了一個(gè)，假定把文人和搞中醫(yī)的掉個(gè)個(gè)，那就完全符合各自的身份了和職業(yè)特性了。這真的是有感而發(fā)的。說(shuō)這個(gè)意思是什么呢，學(xué)醫(yī)業(yè)醫(yī)尤其像我們這樣的出去搞中醫(yī)別的本事沒(méi)有，這輩子就得靠中醫(yī)混飯吃，那你就得琢磨中醫(yī)啊，中醫(yī)是干什么的？我們不要把它說(shuō)的玄而又玄，其實(shí)說(shuō)白了中醫(yī)就是一個(gè)：我么就把它理解成一個(gè)治好病的方法手段。也是我們謀生的手段，這樣說(shuō)好像也特別俗氣，但是俗氣就俗氣吧！假定搞中醫(yī)的人，頭痛，找你，不會(huì)治，肚子痛不會(huì)治，人家找你干什么？只有生病了才會(huì)找醫(yī)生的，你作為醫(yī)生呢不去關(guān)注怎樣提高自己的醫(yī)術(shù)，反而去關(guān)注這些虛無(wú)飄渺的東西，那么這個(gè)也就是宋朝到現(xiàn)在，所盛行的中國(guó)傳統(tǒng)文化那種重道輕氣的，其實(shí)我們每個(gè)人我們不管是做什么工作你做所的都是一個(gè)具體的工作，你不管搞醫(yī)也好，做工也好，打工也好，種地也好，你做的都是一件具體的工作。通過(guò)一件件具體的工作，你能把它干好，你才能在這個(gè)基礎(chǔ)上上一個(gè)臺(tái)階。算是有感而發(fā)吧！幾句廢話。我們繼續(xù)。
今天我們?cè)撜f(shuō)太陽(yáng)病的兼變證。高天是不是把這個(gè)發(fā)上來(lái)。
我們先說(shuō)變證的治則，這一段呢，這一段我以前就說(shuō)過(guò)，傷寒論全書的書眼在什么地方，我認(rèn)為就是這一段，因?yàn)閭撝v了那么多的條文三百九十七條，一百一十三個(gè)方子，九十多味中藥，他們這些是在干什么，是在教給我們具體的方法。三百多個(gè)條文，一百一十多個(gè)方子，九十多味中藥，是不是就能涵蓋天下所有的病患呢，那遠(yuǎn)遠(yuǎn)是不夠的，你看那千金方，五千多個(gè)方子，本草綱目有一萬(wàn)多個(gè)方子，但是這些方子是不是把世間的疾病所有的都涵蓋了，也沒(méi)有涵蓋。到目前為止我們依然有眾多的問(wèn)題，從這些書上找不到答案。這些方子也不能治愈天下所有的病患。那傷寒一共就三百多個(gè)條文其實(shí)就是給你講了三百多條的道理，給你說(shuō)了一百多個(gè)方子，這一百一十多個(gè)方子呢也就是告訴你一些最基本的東西。這些條文，我們把這些個(gè)條文搞明白了，把這些方子掌握了，然后還需要去下一步做什么，下一步就是我們說(shuō)的這個(gè)玩?zhèn)?，玩轉(zhuǎn)傷寒。怎么玩轉(zhuǎn)傷寒，就是把它們有機(jī)地結(jié)合在一起。不是說(shuō)我們會(huì)背這三百多個(gè)條文，會(huì)背這一百多個(gè)方子我們就算會(huì)用了。在用的時(shí)候情況是各種各樣的，是復(fù)雜多變的。那么病人在變，我們的辯證立法處方也要跟著變，那么怎么變，就像張仲景在他的序中所說(shuō)的，“雖未能盡愈諸疾，但若能尋余所集，思過(guò)半矣”，他在序中說(shuō)的非常明白了。這些個(gè)條文都是最基本的東西，下一個(gè)“尋余所集”，就按照我提供的這些東西你去分析去思索病氣，然后是“思過(guò)半矣”，就是說(shuō)可以掌握一半以上的東西了。正因?yàn)槭沁@樣說(shuō)，所以我就認(rèn)為這個(gè)條文辯證治則。高天把這個(gè)16條發(fā)上來(lái)。
16條：太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。
所謂書眼就是這個(gè)：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。我是從西醫(yī)轉(zhuǎn)中的，開(kāi)始肯定是按照西醫(yī)的那種方法尋找有效的方劑，以前也大概地介紹過(guò)，哪個(gè)方子治什么病，大概就相當(dāng)于云南白藥止血啊，三黃片治大便不通啊，在開(kāi)始就是這樣思維方式。隨著時(shí)間的延續(xù)和臨場(chǎng)碰到的問(wèn)題的不能解釋，然后就是按照我們這個(gè)五版教材按照這個(gè)這么學(xué)下來(lái)的，其實(shí)啊，五版教材還真的不錯(cuò)的，這樣算是我終于入門的東西，但是以后隨著在臨床碰到的東西越來(lái)越多，那么用我們現(xiàn)代中醫(yī)的這些東西也有好多問(wèn)題不能解釋，就掉過(guò)頭來(lái)去學(xué)經(jīng)典的東西，讀內(nèi)經(jīng)、讀傷寒。開(kāi)始讀是不懂的，然后讀的次數(shù)多了，遍數(shù)多了，就慢慢的明白了。原來(lái)在這個(gè)古代中醫(yī)像這個(gè)尤其是傷寒，它講病講得并不多，但是他通過(guò)這種所謂的六經(jīng)辯證、六個(gè)層次、六個(gè)分部，通過(guò)這種辦法用這個(gè)六個(gè)層次、六個(gè)分部，它把天下的病都給涵蓋了。所以我們說(shuō)這個(gè)傷寒文字不多，但是文字很深?yuàn)W。包含的內(nèi)容非常多。我們?cè)趯W(xué)傷寒的時(shí)候呢，掌握好條文是第一步的東西，每一個(gè)條文他說(shuō)的什么意思，我們要理解，每一個(gè)方子呢都要記住。然后這僅僅是一個(gè)基礎(chǔ)，就像我們比如說(shuō)你畢業(yè)以后當(dāng)會(huì)計(jì)，那么小學(xué)時(shí)候的一加一等于二呢這就是基礎(chǔ)一樣。你把這個(gè)特別熟了，你才能去干會(huì)計(jì)啊或是街上買菜算個(gè)帳啊，這樣的東西。那么我們學(xué)傷寒，傷寒的條文的東西實(shí)際上你說(shuō)它復(fù)雜它也復(fù)雜，你說(shuō)它不復(fù)雜它也不復(fù)雜。但是每個(gè)條文的意思我們要搞明白，這就是基礎(chǔ)，就是一加一等于二。然后在這個(gè)基礎(chǔ)上面我們?nèi)绾卧谂R床當(dāng)中達(dá)到知常達(dá)變，這個(gè)是需要時(shí)間的。一方面需要時(shí)間去感悟體悟，再一個(gè)需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床上面的觀察、分析，然后反思、總結(jié)，然后才能比較靈活地去運(yùn)用。所以我就說(shuō)這本書的書眼就是：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。再下面，桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。
先說(shuō)詞解，不解，就是病還沒(méi)有痊愈的意思。此為壞病，壞病就是變證，證型的變化。它指的是呢因?yàn)檎`治而使病證發(fā)生變化。變化是呈惡化加重趨勢(shì)。這個(gè)后一句很重要的，變化是呈惡化加重趨勢(shì)。如果不是惡化加重那就是趨向于痊愈了。不中，河南的方言，因?yàn)閺堉倬笆呛幽夏详?yáng)人，南陽(yáng)的地方話，不中就是不能、不可的意思。也就是說(shuō)不可以再用桂枝湯了。這是第三個(gè)，第四個(gè)，觀其脈證，觀就是診察的意思，四診。逆，指的也是這個(gè)變證，知道發(fā)生了什么樣的變證，然后隨證治之。這是五個(gè)詞解，下面是提要。
提要：太陽(yáng)病發(fā)生變證的原因主要特點(diǎn)和診治原則。下面是解釋。我們還是先看前人的解釋。程郊倩是這樣說(shuō)的：在太陽(yáng)病三日，發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，治病非本來(lái)之病，而已壞于法治不對(duì)矣。這個(gè)的意思就是患太陽(yáng)病幾天，已經(jīng)用過(guò)汗法或者用過(guò)涌吐啊、攻下啊、溫針啊，等等方法，病癥不僅沒(méi)有好，反而加重惡化，這就是變證。由于變證它已經(jīng)不屬于太陽(yáng)表證了，所以桂枝一類的辛溫解表之劑已不能再繼續(xù)使用，當(dāng)診察辨明什么原因引起什么樣的嚴(yán)重的變化，然后按證立法用藥。發(fā)生變證的原因有多種，常見(jiàn)的比如說(shuō)；汗法，太陽(yáng)表證用汗法是對(duì)的，但是用汗法的時(shí)候呢我們?cè)谥v桂枝湯的時(shí)候一再地強(qiáng)調(diào)，要溫覆，微取其汗。在太陽(yáng)病汗法當(dāng)中其實(shí)這個(gè)方法非常重要。因?yàn)楹共蝗绶?，比如說(shuō)汗出過(guò)多，出現(xiàn)那種大汗傷陽(yáng)的那種情況，或者說(shuō)發(fā)汗的時(shí)間晚了，或者汗出不夠，覺(jué)得身上剛一熱乎就沒(méi)汗了，這時(shí)候汗出的不夠。這都屬于汗不如法。一個(gè)汗不如法，再有誤吐啊，誤下啊，誤溫針啊，當(dāng)然肯定還有其它的東西。因?yàn)樵谶@個(gè)傷寒當(dāng)中它提出了八個(gè)方法，在這里只是提出了這么幾種。那也就是說(shuō)，太陽(yáng)病發(fā)汗變證的原因，原因有多種多樣，它僅僅提出了這個(gè)汗不得法，這個(gè)誤吐、誤汗、誤溫針，僅僅是以這個(gè)為例去說(shuō)明的。
太陽(yáng)病變證，它這個(gè)主要特點(diǎn)呢，應(yīng)該有這么幾個(gè)方面，第一個(gè)特點(diǎn)呢，是由太陽(yáng)病變化而來(lái)，但又不屬于太陽(yáng)表證，比如說(shuō)這個(gè)傳經(jīng)，比如太陽(yáng)傳入到少陽(yáng)、陽(yáng)明，或者直接傳入到三陰。第二個(gè)，不屬于傳經(jīng)之變證，不能明確地歸入六經(jīng)病的本證。第三個(gè)特點(diǎn)呢，就是變證癥候復(fù)雜、變化多端。辯證之間不具有規(guī)律性的聯(lián)系。在這個(gè)條文當(dāng)中呢，張仲景沒(méi)有給出具體的治法，他只是告誡我們：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。沒(méi)有直接給出方法，那我們?nèi)绾文苤浪傅氖鞘裁茨妫衷趺茨茈S證治之？那就是下面我們要介紹的辯虛實(shí)寒熱真假這些辦法。
再下一條，（變證當(dāng)中）辯虛實(shí)，我們知道，后世醫(yī)家給傷寒叫做六經(jīng)辯證，實(shí)際上我們看這個(gè)六經(jīng)辯證當(dāng)中它就包含著八綱的辯證。八綱辨證不就是一個(gè)陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)嘛。同時(shí)它也包含著臟腑的辯證，五臟六腑的辯證。一個(gè)六經(jīng)的辯證體系當(dāng)中它是有機(jī)的融合了八綱的辯證和臟腑的辯證。在這個(gè)辨虛實(shí)的條文當(dāng)中呢，高天先把70條發(fā)上來(lái)吧。
70條：發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
我們先說(shuō)它的提要：太陽(yáng)病汗不得法引起虛實(shí)不同的辯證。下面是解釋；太陽(yáng)病汗不得法所出現(xiàn)的辯證往往和人的體質(zhì)有著密切的關(guān)系。這個(gè)素體陽(yáng)虛的那么發(fā)汗過(guò)多更傷陽(yáng)氣。陽(yáng)氣損傷以后呢，因?yàn)樗旧砭褪顷?yáng)虛的，所以出現(xiàn)一個(gè)溫煦不足，所以喜暖惡寒。這就是條文上說(shuō)的惡寒者虛故也。因?yàn)楸旧砭褪且粋€(gè)虛的嘛。發(fā)汗過(guò)多導(dǎo)致進(jìn)一步損傷所以就更虛。如果說(shuō)素體陽(yáng)盛的人發(fā)汗過(guò)多傷及津液轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃家實(shí)證，出現(xiàn)胃家實(shí)以后就見(jiàn)到這個(gè)發(fā)熱不惡寒的表現(xiàn)，素體陽(yáng)盛發(fā)汗過(guò)多傷及津液以后呢他雖然出現(xiàn)發(fā)熱不惡寒的胃家實(shí)的證，但是它還是一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證的一個(gè)初級(jí)的階段。所在條文中與調(diào)胃承氣湯。在這兒沒(méi)用大承氣，沒(méi)用小承氣，用的是調(diào)胃承氣湯，因?yàn)榫褪顷?yáng)明胃實(shí)的初級(jí)階段。我們知道調(diào)胃承氣湯就是大黃、芒硝、甘草。這一段就解釋這么多。
我們下面說(shuō)他的玩法。玩法一，在條文當(dāng)中發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，他指出這是一個(gè)汗多傷陽(yáng)造成的一個(gè)陽(yáng)虛，但是沒(méi)有給出治法。那我們玩法的第一條就是這個(gè)虛用什么去治。尤在涇有個(gè)解釋；汗出而惡寒著，陽(yáng)不足而為虛也，芍藥甘草附子湯治之是矣；汗出而不惡寒但熱者，邪入里而成實(shí)也，然不可峻攻，但與調(diào)胃承氣湯，和氣胃氣而已。那么玩法的第一個(gè)就是這個(gè)虛就是用芍藥甘草附子湯。第二個(gè)玩法呢，我不知道有多少朋友手上有這個(gè)五版教材的傷寒的講義，在這兒把這個(gè)講義上面的東西說(shuō)一下，然后做一下補(bǔ)充，我們剛才的就是按照這個(gè)教材解釋的，“素體陽(yáng)盛發(fā)汗過(guò)多，傷津化燥而轉(zhuǎn)為胃家實(shí)的”，就是把教材上這句話作一下補(bǔ)充，因?yàn)榻滩睦锩嬷傅木褪且粋€(gè)發(fā)汗過(guò)多傷津化燥而轉(zhuǎn)為陽(yáng)明胃家實(shí)證。它就強(qiáng)調(diào)了一個(gè)發(fā)汗過(guò)多，那么汗出不及時(shí)或是汗出不暢是不是也會(huì)轉(zhuǎn)化為胃家實(shí)證？因?yàn)樵谶@個(gè)條文當(dāng)中提到了一個(gè)調(diào)胃承氣湯，我們就把這個(gè)陽(yáng)明病相關(guān)的東西先說(shuō)一下，好有點(diǎn)印象。
陽(yáng)明病的定義就是128條：陽(yáng)明病胃家實(shí)是也。
這就是陽(yáng)明病的定義。這個(gè)胃家實(shí)呢，在陽(yáng)明病的基礎(chǔ)上面呢，它又分出三個(gè)，太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明。太陽(yáng)陽(yáng)明，脾約是也，正陽(yáng)陽(yáng)明，胃家實(shí)是也，少陽(yáng)陽(yáng)明者，胃燥煩實(shí)大便難是也。在這個(gè)條文當(dāng)中啊，正陽(yáng)陽(yáng)明指的是胃家實(shí)，太陽(yáng)陽(yáng)明指的是脾約，少陽(yáng)陽(yáng)明指的是發(fā)汗利小便已胃中燥煩實(shí)大便難是也。如果我們單從條文的字義上去理解，發(fā)汗后不惡寒但熱的是用調(diào)胃承氣湯，這是一個(gè)太陽(yáng)病，太陽(yáng)病你就再去發(fā)汗嗎？這是一個(gè)從太陽(yáng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)明的，如果我們單從字的表面意思去理解的話，那應(yīng)當(dāng)是太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也。應(yīng)當(dāng)是一個(gè)脾約，脾約那不是一個(gè)調(diào)胃承氣湯了。脾約用什么，條文上面也是有解釋的，就是這個(gè)247條：跌陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)。浮澀相搏，大便則硬，其脾為約。麻子仁丸主之。那么脾約當(dāng)然要用麻子仁丸，可是在這70條當(dāng)中呢，他用的是調(diào)胃承氣湯，用的調(diào)胃承氣湯那就不是一個(gè)脾約證。他應(yīng)當(dāng)是正陽(yáng)陽(yáng)明。在這兒牽扯到的問(wèn)題就不能單純的從表面意思去看，假如我們從表面意思去看的話,這是一個(gè)由太陽(yáng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)明的辯證，那么太陽(yáng)陽(yáng)明它就屬于脾約，實(shí)際上在這個(gè)疾病的變化過(guò)程當(dāng)中可以出現(xiàn)多種多樣復(fù)雜的變化。我們剛才談到一個(gè)脾約，也就是剛才我們說(shuō)的太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明和少陽(yáng)陽(yáng)明。
那么太陽(yáng)陽(yáng)明呢它是一個(gè)脾約，這個(gè)脾約的意思是什么呢？我們知道內(nèi)經(jīng)上面這樣說(shuō)過(guò)飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。脾約的意思也就是太陽(yáng)病發(fā)汗解表以后損傷津液胃熱腸燥約束脾陰的傳輸功能，導(dǎo)致大便秘結(jié)。這叫做脾約。由這個(gè)條文呢，我們還可以推導(dǎo)出脾約它應(yīng)當(dāng)有的癥狀。
高天把這個(gè)脾約的癥狀打一下吧：沒(méi)有燥熱腑熱、煩躁、腹?jié)M硬痛，就是無(wú)潮熱、惡熱、譫語(yǔ)、煩躁、腹?jié)M硬痛等癥狀，飲食小便如常，只有大便的解硬、或數(shù)日一行、或排出不暢。
那么我們說(shuō)這個(gè)脾約，在臨床當(dāng)中也是很常見(jiàn)的，像這個(gè)麻子仁丸啊，蘆薈膠囊啊，這個(gè)都是對(duì)這個(gè)脾約效果不錯(cuò)的。這是一個(gè)太陽(yáng)陽(yáng)明的脾約。再有呢就是條文當(dāng)中這個(gè)正陽(yáng)陽(yáng)明胃家實(shí)。這個(gè)胃家實(shí)啊，就是胃腸素有內(nèi)熱，或夾有素食積滯，每易致外邪入里而成陽(yáng)明病。胃家實(shí)呢又分為兩種情況，第一種情況呢，是這個(gè)燥熱，這個(gè)燥熱就是內(nèi)熱加外邪，燥邪位于有形之積滯相結(jié)而彌散全身者，為陽(yáng)明經(jīng)熱證。是白虎湯類的適應(yīng)癥。第二種是胃熱與有形之積滯相合形成燥實(shí)而阻結(jié)腸道的是陽(yáng)明腑實(shí)證。是承氣湯類的適應(yīng)癥。再有一個(gè)就是少陽(yáng)陽(yáng)明，就是少陽(yáng)病誤汗、利小便使這個(gè)胃中燥煩大便難，他這個(gè)癥候呢應(yīng)當(dāng)參照脾約或者是正陽(yáng)陽(yáng)明胃家實(shí)去進(jìn)行辨析。陽(yáng)明病的這三型脾約、就是太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明和少陽(yáng)陽(yáng)明，要根據(jù)臨床的情況去仔細(xì)辨析，不應(yīng)當(dāng)在這個(gè)條文或原因上邊直接地去作出分類。休息幾分鐘吧！
不知道附中找到答案沒(méi)有，上周四的那個(gè)題目是少陰病既然是脈微細(xì)，我講的是盡可能不用那些附子啊肉桂啊那些熱性藥以免造成津液的損傷，然后附中提出了一個(gè)少陰病為什么以四逆湯做為主方，脈微細(xì)但欲寐這是少陰病的定義，但是四逆湯又不能用于這個(gè)脈微細(xì)的，這個(gè)怎么解釋？我不知道過(guò)了一個(gè)星期找到答案沒(méi)有？咱們說(shuō)到少陰病的時(shí)候再說(shuō)。在這兒說(shuō)一下，四逆湯你看這個(gè)條文啊應(yīng)用的條文應(yīng)用于脈沉的，這條文我沒(méi)找是哪條原話，我也沒(méi)招兒，但是大家應(yīng)該知道四逆湯是用于脈沉的，不適用于脈微細(xì)的。然后附中還問(wèn)了一個(gè)腸壁的分泌功能障礙還是吸收功能障礙，在我們講脾約的時(shí)候。我們說(shuō)脾約，它約束了脾的傳輸運(yùn)化的功能，當(dāng)然指的腸道的分泌功能說(shuō)的。也就是現(xiàn)在我們說(shuō)的津液虧虛大腸干燥這些，在這些病機(jī)上邊一個(gè)原因是脾約，使脾不能運(yùn)化，還有的就是全身的津液的缺乏。這是附中那個(gè)問(wèn)題。然后附中還有一個(gè)問(wèn)題就是什么情況容易形成脾約？這個(gè)剛才我們已經(jīng)說(shuō)過(guò)脾約了。下面我們?cè)僬f(shuō)這個(gè)陽(yáng)明病的病因。
陽(yáng)明病的病因，第181條：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。這條呢就是太陽(yáng)病發(fā)汗利小便造成損傷津液，出現(xiàn)一個(gè)胃中的干燥，轉(zhuǎn)屬的陽(yáng)明。陽(yáng)明它不更衣內(nèi)實(shí)，大便難者。這個(gè)不更衣實(shí)際指的也是大便的次數(shù)少，因?yàn)楣糯轮傅木褪巧蠋獯蟊?。再有?85條。
185條：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。
這兩條呢，都是說(shuō)的這個(gè)汗不得法，就是說(shuō)汗出太過(guò)或者是汗出不徹，或者是傷寒無(wú)汗，總之就是一個(gè)汗不得法。如果說(shuō)汗出太過(guò)的那么導(dǎo)致這個(gè)津液的損傷虧虛，外邪入里，化熱成實(shí)，這是一個(gè)汗出太過(guò)。如果說(shuō)是一個(gè)汗出不徹或是傷寒無(wú)汗的，那么外邪直接入里化熱成實(shí)。我們說(shuō)這個(gè)陽(yáng)明病的病因是相對(duì)于我們這個(gè)教材上這個(gè)70條的解釋說(shuō)的。因?yàn)檫@個(gè)教材上解釋的就是一個(gè)素體陽(yáng)虛發(fā)汗過(guò)多更傷陽(yáng)氣，素體陽(yáng)盛發(fā)汗傷及津液，它指的就是一個(gè)發(fā)汗過(guò)多說(shuō)的。
對(duì)于我們初學(xué)者，我們?cè)谶@個(gè)條文當(dāng)中往往就會(huì)認(rèn)為太陽(yáng)病由于發(fā)汗過(guò)多它導(dǎo)致一個(gè)傳入陽(yáng)明出現(xiàn)的變證，我們之所以在這兒把這個(gè)181條和這個(gè)185條都說(shuō)一下，就說(shuō)太陽(yáng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)明呢是由于汗不得法或者汗出的過(guò)多或者汗出的太少，或者是傷寒根本就沒(méi)汗，都可以導(dǎo)致邪熱傳入陽(yáng)明出現(xiàn)陽(yáng)明證，這是第70條。附中現(xiàn)在明白沒(méi)明白為什么 xx ，明白就行了。明白了也把那個(gè)再說(shuō)一下啊，太陽(yáng)病發(fā)汗解表?yè)p傷津液出現(xiàn)這個(gè)胃腸的燥熱，這種燥熱呢它約束脾陰的傳輸轉(zhuǎn)運(yùn)這種功能而出現(xiàn)大便的秘結(jié)就叫做脾約，這個(gè)脾約就是因?yàn)槲改c的燥熱約束了自己的運(yùn)輸轉(zhuǎn)化這個(gè)功能，所導(dǎo)致的大便的干燥這個(gè)叫做脾約。這是第70條。高天把這個(gè)60條發(fā)上來(lái)。
60條：下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。
這條它的提要：誤下，又誤發(fā)汗導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛的辯證。下面是解釋，先看前人的解釋。成無(wú)己是這樣說(shuō)的；發(fā)汗則表虛而亡陽(yáng)，下之而里虛而亡血，振寒者，陽(yáng)氣微也，脈微細(xì)著，陰血弱也。其實(shí)成無(wú)己的解釋就很到位了，這條呢就是之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。誤下就是一個(gè)傷正，如果再誤汗的話那就更傷正。正氣受損以后所以見(jiàn)到一個(gè)畏寒戰(zhàn)栗，脈微細(xì)，脈微呢，它是陽(yáng)氣受損傷失去鼓動(dòng)之力，高天把這個(gè)打一下吧：誤下傷正，再誤汗更傷正，所以見(jiàn)畏寒戰(zhàn)栗。脈微為陽(yáng)傷而失其溫煦之力。脈細(xì)為陰血虧少，脈道不充，故正屬全身性陰陽(yáng)兩虛。這條呢其實(shí)，挺簡(jiǎn)單的，誤下之后又誤發(fā)其汗，導(dǎo)致這種畏寒戰(zhàn)栗它的脈是微細(xì)的，他這種就是因?yàn)檎`治以后出現(xiàn)的陰陽(yáng)兩虛的這個(gè)辯證。
這條呢，玩法別的沒(méi)有什么可玩的，這條怎么治，就是內(nèi)外俱虛的治法。這個(gè)治法，張璐早已經(jīng)給出答案了；他是這樣說(shuō)的，“惡寒亡陽(yáng)，誤下亡陰，故內(nèi)外俱虛，雖不出方，其用附子回陽(yáng)，人參益陰，已有成法，不必贅也”。他解釋的就是雖不出方，宜用附子回陽(yáng)，人參益陰，已有成法，不必贅也。這是治法的玩法。
今天就說(shuō)到這兒吧。感冒已經(jīng)好了，今天早上起來(lái)以后就洗澡，洗完澡以后沒(méi)有穿衣服就披了一個(gè)睡衣，看了四五十分鐘的書，然后鼻子又有點(diǎn)堵，別的沒(méi)問(wèn)題了。只是鼻子稍微有一點(diǎn)堵，我看剛才有位朋友提了個(gè)問(wèn)題叫，找不到了，今天就說(shuō)到這兒吧，哪位朋友有什么問(wèn)題可以說(shuō)一下。
過(guò)客這位朋友說(shuō)，陽(yáng)明病如何抓主證的問(wèn)題。在這個(gè)后世眾多解傷寒的這些醫(yī)家當(dāng)中，各家各派的觀點(diǎn)非常多，從各個(gè)方面去解讀傷寒的這個(gè)都有，其中這個(gè)抓主證也是其中一派。它們就是把這個(gè)傷寒分成這個(gè)六經(jīng)，它的每一個(gè)病它的主證是什么，有的還細(xì)致地分出它的標(biāo)證、本證和兼證，在這個(gè)這些當(dāng)中呢，應(yīng)該說(shuō)歸納得比較細(xì)致了。我去找一點(diǎn)東西啊。這個(gè)是俞根初的，俞根初在他的這個(gè)《重訂通俗傷寒》上邊，他是這么分的，首先分出一個(gè)六經(jīng)的形層，然后分出一個(gè)六經(jīng)的病癥，這個(gè)病癥就是分這個(gè)表證、主證和兼證，然后下邊他又分的是六經(jīng)的脈象，六經(jīng)的舌苔，六經(jīng)的治法，還有六經(jīng)的用藥法，等等。形成它的辯證、脈象、舌苔、治法、用藥，這是俞根初他的東西。
對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的理解，我是這樣理解的，陽(yáng)明病它首先是一個(gè)我們簡(jiǎn)單的說(shuō)是一個(gè)四大，大熱、大渴、大汗、脈洪大，在這個(gè)陽(yáng)明病的主證呢，有這個(gè)四大呢，基本上就可以涵蓋了。但是還有一些個(gè)做為主證的東西，你想那個(gè)劉渡舟主張抓主證，他這個(gè)對(duì)主張我沒(méi)有看過(guò)，還有一些做為主證的東西，你比如說(shuō)，這個(gè)腹部的硬實(shí)滿、不大便，神昏譫語(yǔ)，也可以做為陽(yáng)明腑實(shí)證的主證。但是一般的說(shuō)陽(yáng)明病我們掌握這個(gè)四大，也就基本上抓住了要領(lǐng)。不知道我這樣解釋，過(guò)客這位朋友是不是能夠滿意。還有一位克陳的朋友說(shuō)附子助陽(yáng)，細(xì)脈精血不足，用附子恐耗散陰精，xx細(xì)脈不用附子xxx，對(duì)應(yīng)該是這樣的，這細(xì)就是陰血的不足，假如附子啊干姜啊肉桂啊，這些個(gè)大辛大熱的東西，它有耗散陰精的作用。它本身呢就是一個(gè)精血的不足，你再用這些東西，就導(dǎo)致這些陰精進(jìn)一步的損傷。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題呢，就是附子的應(yīng)用，就是避免火神派的一些用附子的爭(zhēng)議。在這個(gè)爭(zhēng)議上面的是是非非我們不過(guò)多的說(shuō)什么，但是我們看傷寒上面，傷寒，我們可以說(shuō)傷寒這一本書張仲景都在維護(hù)陽(yáng)氣，但是張仲景絕對(duì)不忘陰精，他絕對(duì)是照顧顧護(hù)陰精的。所以中醫(yī)是什么，就是一個(gè)不偏不倚嘛！整個(gè)的傷寒其實(shí)傷寒應(yīng)該是火神派的，不光是后世所有醫(yī)家的祖師爺，它更應(yīng)當(dāng)是火神派的祖師爺，因?yàn)樗@些個(gè)熱性藥，麻黃啊，肉桂啊，附子啊，干姜啊這些東西用的是很多的。我們可以說(shuō)傷寒整個(gè)一本書都在顧護(hù)陽(yáng)氣，但是絕對(duì)不忘顧護(hù)陰精。在臨床當(dāng)中對(duì)于脈細(xì)的，附子不能多用，即便我們想用的話也要少用。因?yàn)槭裁?，少火生氣，壯火食氣。還有呢，還有一句條文叫什么，“火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋。”它指的都是這些個(gè)邪火說(shuō)的，像這個(gè)附子，同樣脈細(xì)的不能用，同樣在用麻黃的時(shí)候，講麻黃的時(shí)候說(shuō)過(guò)假定說(shuō)這個(gè)心脈特別細(xì)的時(shí)候這個(gè)麻黃一定是非常正中小心的用，即便用的話一定要加上酸收的制約麻黃的辛散。這個(gè)就說(shuō)這么多吧。哪位朋友還有什么，其實(shí)我們都是學(xué)生，在傷寒面前都是學(xué)生，我記得這樣一句話；最好的學(xué)習(xí)方法是教會(huì)別人。我們?cè)谶@里學(xué)傷寒玩?zhèn)?，雖然這個(gè)詞用得非常地不嚴(yán)肅，但是在張仲景面前我們都是小學(xué)生，我們共同在一起在學(xué)習(xí)。
021問(wèn)，有的病人40克附子每天一劑用了一個(gè)多月，沒(méi)什么熱感。他的脈也是比較細(xì)的。沒(méi)什么熱感還可以繼續(xù)用嗎？這個(gè)首先要分析他這個(gè)40克附子，他這個(gè)附子質(zhì)量怎么樣，你可以讓他嘗一下，把附子掰開(kāi)以后有一個(gè)斷面，舔一下這個(gè)斷面，如果很快舌尖出現(xiàn)這個(gè)麻和針刺的感覺(jué)那么這個(gè)附子它是真的，起碼藥效損失的不大。有些個(gè)在這個(gè)市場(chǎng)上這些黑附子它可能不是附子，你舔一下什么感覺(jué)也沒(méi)有。我們正常，其實(shí)我們用的現(xiàn)在都死熟附片，熟附片呢，是那種淡黃色的半透明切片，掰開(kāi)以后新鮮的斷面舌苔舔一下首先是有麻的感覺(jué)，然后有針扎的感覺(jué)。再有呢，這個(gè)病人他的脈比較細(xì)，它多大年紀(jì)不知道，這個(gè)，她如果年歲不大，她的脈比較沉、細(xì)、濡，這都是正常的女孩子的脈象。這是正常的脈象。再有，像他說(shuō)這個(gè)每天40克附子用了一個(gè)多月還加了桂附理中丸，xxxx，在這時(shí)候可以把這個(gè)思路換一下，就不是單用這個(gè)附子回陽(yáng)的問(wèn)題了，因?yàn)楫?dāng)歸一類的也是溫通的。不要把思路放在回陽(yáng)上。還應(yīng)該考慮一下這個(gè)氣血上面的，補(bǔ)氣啊，補(bǔ)血啊，再用一點(diǎn)這個(gè)溫?zé)峄仃?yáng)的藥物。當(dāng)歸四逆也可以考慮，像這個(gè)小建中湯，脈象是細(xì)弱的，可以考慮，炙甘草湯啊，然后方子當(dāng)中稍微放一點(diǎn)這些個(gè)溫陽(yáng)的也可以，對(duì)，或者灸關(guān)元也可以。灸關(guān)元和涌泉這也是可以的。但是最好不要這么用，40克用了一個(gè)多月，也沒(méi)有什么熱感，除了藥物的質(zhì)量問(wèn)題以外，那最好不要這么用了。哦，還有什么不良反應(yīng)。附子這個(gè)我們說(shuō)過(guò)幾次了，現(xiàn)在就先不說(shuō)它是這個(gè)出現(xiàn)這個(gè)副作用，我們學(xué)中醫(yī)這個(gè)古典的東西，應(yīng)該記得內(nèi)經(jīng)上有這么句話；飲食入胃各隨所喜而入五臟，像這個(gè)苦入心，酸入肝，辛入肺，甘入脾，咸入腎，等等，然后是，久服增氣，物化之常也，氣生而久，夭之由也。這句話應(yīng)當(dāng)怎么理解，久服增氣，物化之常也，任何一種事物也好，藥物也好，那么你吃的時(shí)間長(zhǎng)了以后呢事物或者是藥物它各隨所喜而如五臟，你長(zhǎng)期的服用任何一種東西都會(huì)造成某一臟的偏盛偏衰，然后再下一句；氣生而久，夭之由也，就是某一一個(gè)臟氣它的偏盛或者偏衰造成五臟或者臟腑之間的這種不平衡不和諧這是使人夭折的一個(gè)原因。那么我們學(xué)內(nèi)經(jīng)也好，學(xué)傷寒也好，其實(shí)這個(gè)東西都是一種原則性的東西，我們先不要考慮它出現(xiàn)不出現(xiàn)這個(gè)附子中毒以后的癥狀，我們就單純說(shuō)任何一種東西都是不能長(zhǎng)期單純服用的，這也就是內(nèi)經(jīng)說(shuō)的“大毒治病，十去其六，”附子是作為一種作用比較激烈的像我們中藥上面稱為有大毒的，應(yīng)當(dāng)是中病即止。這個(gè)不能拿這個(gè)當(dāng)飯吃。在這時(shí)候可以考慮其它的途徑，像小建中湯啊，炙甘草湯啊，當(dāng)歸四逆湯啊，從這方面變通一下，對(duì)，關(guān)元可以灸，涌泉也可以按摩的。好了，各位還有什么？好的要不今天就這樣吧！
