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你曾在意過自己的血糖，也曾認(rèn)真訪醫(yī)求藥，但有糖尿病這件事確實(shí)挺煩。
助理不敢提醒你測血糖，感覺像是提醒老板自殘；也不敢提醒你到醫(yī)院復(fù)查，會(huì)議差旅一個(gè)又一個(gè)，已經(jīng)塞不進(jìn)去醫(yī)生，你能記得吃藥就好。
2型糖尿病的你，在出差時(shí)發(fā)生了心梗，放完支架后，想用這世上最好的降糖藥。
誰是這條街上最靚的崽？誰是這世上最好的降糖藥？
糖尿病醫(yī)生談到了每周注射一次的降糖藥，最終卻還是讓你每天打4次胰島素，配合兩種口服藥。
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回到北京，你問當(dāng)年的小醫(yī)生，每周注射一次的藥是什么，是最好的降糖藥嗎？
小醫(yī)生說，那個(gè)被稱為史上最好的降糖藥叫索馬魯肽，在中國申報(bào)上市還沒有得買，能買到的叫度拉糖肽，也是每周注射一次。
能買到的度拉糖肽，外地的大醫(yī)生沒給你用，北京的小醫(yī)生也沒給你用。
小醫(yī)生把你的藥都改到了早上，其他時(shí)間不用用藥，還說，挑選的藥物都頂頂好。
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2008年，全球的糖尿病和心血管醫(yī)生都開始關(guān)注降糖藥物對心血管結(jié)局的影響，食品藥品監(jiān)督管理局要求制藥公司在提交新藥上市申請時(shí)，提供臨床研究證據(jù)證明這些藥物不會(huì)在降糖的同時(shí)，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
度拉糖肽和索馬魯肽，都屬于GLP?1受體激動(dòng)劑，被證明具有心血管保護(hù)作用，可以減少未來動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的混合風(fēng)險(xiǎn)。
這主要表現(xiàn)在減少中風(fēng)作用顯著，但在減少心血管死亡、心梗、心衰住院和不穩(wěn)定心絞痛住院方面，沒用看到顯著作用，只表現(xiàn)為中性影響。
這符合心血管安全性的要求：即使不能錦上添花，至少不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。
問題是：研究中的心?；颊撸窃谛墓：蠖嚅L時(shí)間，開始使用這類藥物的？
剛發(fā)生完心梗，是使用這類藥物的適當(dāng)時(shí)機(jī)嗎？
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在心肌梗死過程中，多種機(jī)制參與激活心肌細(xì)胞的死亡過程，決定心肌梗死的最終大小、隨后的死亡率和心肌梗死后的重塑。
有研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1可能通過激活一些信號(hào)通路，抑制缺血再灌注條件下心肌細(xì)胞的死亡過程，抑制心臟損傷，達(dá)到有益減少梗死面積、保護(hù)心臟功能的作用。
在人體研究中，血漿GLP-1水平與血糖波動(dòng)平均振幅及心肌挽救指數(shù)顯著正相關(guān)。給接受擇期支架植入術(shù)的糖尿病患者在術(shù)前和術(shù)中靜脈注射GLP-1或匹配的生理鹽水，測定6小時(shí)心肌肌鈣蛋白I升高≥5倍正常上限的發(fā)生率，兩組沒有顯著性差異。
某些GLP-1受體激動(dòng)劑，如利拉魯肽，可減少心血管死亡和心梗。這可能是通過平穩(wěn)血糖、改善血管內(nèi)皮、血小板聚集、緩解動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎癥和血管收縮的作用，帶來心臟獲益?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽調(diào)節(jié)了心臟保護(hù)基因的表達(dá)和活性，參與了心臟促生存途徑，減少了心臟破裂和梗死面積。
看起來，心梗后使用度拉糖肽，至少無害。
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中國的專家共識(shí)推薦
對于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的患者：
· 不論HbA1c 是否達(dá)標(biāo)，都建議聯(lián)合使用GLP?1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑。因?yàn)檫@兩類藥物具有心血管獲益證據(jù)，可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
對于2型糖尿病合并心衰患者：
· 不論HbA1c是否達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合SGLT-2抑制劑，但未建議聯(lián)合GLP?1受體激動(dòng)劑。
美國糖尿病指南推薦
對于確定有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的2型糖尿病患者：
· 需要考慮使用對心血管疾病有益處的降糖藥，包括GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑。
· 證據(jù)顯示，在心血管保護(hù)方面，每天注射一次的利拉魯肽作用最強(qiáng)，每周注射一次的索馬魯肽和度拉糖肽也可。
· 如果需要更強(qiáng)的降糖效果，GLP-1受體激動(dòng)劑是比胰島素更好的選擇。
動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，是指冠狀動(dòng)脈疾病、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾病。
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誕生于100年前的胰島素，是歷史最悠久的降糖藥，對于合并心血管疾病的2型糖尿病患者來說，可能并不安全。
在美國糖尿病指南中，其對心血管事件的作用，被標(biāo)為'中性'，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者需要更強(qiáng)的降糖效果，GLP-1受體激動(dòng)劑被認(rèn)為是比胰島素更好的選擇。
有學(xué)者提出，胰島素增加2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
有些研究發(fā)現(xiàn)胰島素治療與心血管事件和死亡率增加相關(guān)：
· DIGAMI-2研究中，強(qiáng)化胰島素治療有增加急性心?；颊咚劳雎实内厔?；
· ACCORD研究中，隨著胰島素劑量的增加，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)呈倍數(shù)增加；
· 還有研究發(fā)現(xiàn)，心血管事件隨著胰島素治療時(shí)間的增加而呈倍數(shù)增加；
· 在糖尿病合并嚴(yán)重心衰的患者中，胰島素讓死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。
胰島素治療相關(guān)副作用，與不良心血管結(jié)局有關(guān)。
低血糖可加重胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化，延長Q-T間期觸發(fā)心律失常，損傷心肌能量代謝，誘發(fā)心絞痛或猝死。
雖然生理劑量的胰島素對心血管有益，但高胰島素血癥卻可導(dǎo)致胰島素抵抗，增加動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓風(fēng)險(xiǎn)，增加體重，促進(jìn)慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致能量和糖過度累積，產(chǎn)生糖脂毒性，
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糖化血紅蛋白高到10.5%，胰島功能還好得很，下次見面可以放心把度拉糖肽換到治療方案里了。
心梗時(shí)低密度脂蛋白膽固醇3.6，心梗后半個(gè)月降到1.5，達(dá)標(biāo)了。
要是老板們知道血糖、血脂重要得跟心梗有關(guān)，會(huì)不會(huì)把這些數(shù)據(jù)放到助理的KPI里？會(huì)不會(huì)讓助理認(rèn)真聆聽糖尿病醫(yī)生對血糖、血脂目標(biāo)的嘮叨？
期待再次見到這個(gè)想用世上最好的降糖藥的患者。
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