隨著生活水平的提高和飲食結構的改善,尿酸結石的發(fā)病率有增高趨勢[1]。尿酸結石在各類結石中溶石治療效果較好。我們自2001年9月~2005年4月共診治尿酸結石患者16例,取得一定經(jīng)驗。報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
尿酸結石患者16例,男13例,女3例,年齡30~81歲,平均53.2歲。14例上尿路結石:左腎結石呈多發(fā)性3例,其中伴有左側輸尿管結石1例;右腎結石3例,其中1例結石位于腎盂輸尿管連接部處,2.2cm×1.5 cm大小,伴右腎集合系統(tǒng)分離2.6cm,另外2例為發(fā)性結石;雙腎多發(fā)性結石8例,其中伴右輸尿管和雙輸尿管結石(急性無尿)各1例;結石最小0.7 cm×0.9 cm ,最大2.3 cm×3.7cm,CT片和逆行造影片上判斷每例患者腎臟結石總數(shù)目在3~12枚,分別于盞頸上、中、下處或盂處不等;伴單側腎積水3例,雙腎積水6例; 3遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科王成財
雙腎結石和2例分腎結石患者有腰痛血尿史, 3雙腎結石和1例右腎結石患者有痛風史;血生化果顯示高尿酸血癥6例,其中雙腎多發(fā)性結石5,左腎多發(fā)性結石1例;腎功能異常6例,肝功能異常(轉氨酶升高)2例,2例乙肝表面抗原陽性,1例合并2型糖尿病。2例膀胱結石患者均診斷為前列腺增生。
1.2 方法
1) 診斷方法:所有患者均常規(guī)作泌尿系B超、X線腹部平片(KUB)加靜脈尿路造影(IVP)檢查,對IVP不顯影的患者行泌尿系逆行造影檢查KUB陰性而IVP或泌尿系逆行造影可見充盈缺損。B超或CT檢查證實充盈缺損系結石所致。膀胱結石患者采用膀胱鏡檢查。血生化包括肝腎功能、電解質及血尿酸檢查。所獲結石標本均做成份
分析。
2) 治療方法:對12例腎臟伴單側輸尿管結石和2例膀胱尿酸結石患者均服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑(商品名:友來特,MADAUS AG德國馬博士大藥廠生產(chǎn))3 g,3次/d,服藥前采用該藥廠配備的pH試紙測定尿pH值,根據(jù)尿液pH值調(diào)節(jié)藥物劑量,使尿pH值在6.8左右。對1例雙輸尿管結石并急性無尿者置D-J管失敗后急診采取改良Folley
小切口取梗阻嚴重側結石后,待24 h尿量超過500mL后服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑。對1例左腎盂結石并腎積水、右腎多發(fā)性結石并腎功能不全患者(24h尿量450 mL)施行左腎盂切開取石后服用枸櫞酸
氫鉀鈉顆粒劑;對尿酸高于460 mmol/L的患者加服別嘌呤酸0.1 g,3次/d。要求患者多飲水,保持每天尿量達2 500 mL左右。服藥期間叮囑患者少食動物內(nèi)臟等富含嘌呤的食物。
2 結果
收集排出大小結石共計21枚,全部進行成份分析證實為尿酸結石。1例行左腎盂切開取石術患者術后血肌酐由396.0 mmol/ L降至140.5 mmol/L;加服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑20 d,排出直徑為0.4cm大小結石2枚;8個月后復查B超未見結石。1例雙輸尿管結石并急性無尿患者急診術后服友來特(當天尿量超過600 mL),1個月后排出0.5 cm大小結石1枚,腎功能恢復正常。3例左腎多發(fā)性結石服藥4個月結石縮小排出,結石直徑為0.2~0.5cm。1例腎盂輸尿管連接部處結石服藥5個月縮小排出,復查左腎積水消失。8例單側或者雙側腎多發(fā)性結石患者及2例膀胱結石患者治療3~8月(平均129 d)后復查B超均未見結石。治療期間均未發(fā)生心血管及堿化尿液等并發(fā)癥。腎結石溶解后在下行過程中出現(xiàn)絞痛2例,經(jīng)予以肛用雙氯酚酸鈉栓劑后緩解。隨訪1~42個月,治愈后的患者不定期使用堿化藥物均未見結石復發(fā)。
3 討論
尿路結石是泌尿外科占第一位的常見疾病,多見于成年男性,直接影響腎功能,危害很大。尿酸結石約占總發(fā)病率的13%,純尿酸結石是最常見的陰性結石。尿酸(2、6、8-三氧嘌呤)是嘌呤堿的氧化分解產(chǎn)物,在人體中無生理功能。一般情況下尿酸的每天產(chǎn)量為600~800 mg,同時有同樣數(shù)量的尿酸排出體外。尿液中的尿酸溶解度下降和過飽和化是尿酸結石形成的前提。導致尿酸溶解度下降的因素有尿液pH下降、尿酸量增加和尿量減少。至今為止尚未發(fā)現(xiàn)明確的尿酸結石形成的抑制劑[1]。尿酸結石的臨床表現(xiàn)無特異性。純尿酸結石在X線平片上不顯影,在造影片上表現(xiàn)為負影,若混
有草酸鈣、磷酸鈣等成分,則顯示出密度不均的結石影。B超可見高回聲區(qū)伴聲影。CT對尿酸結石的診斷很有幫助。在CT片上,尿酸結石的密度為300~400 Hu,遠低于胱氨酸結石,但遠高于血塊、腫瘤等病變。尿液呈持續(xù)性酸性,pH均低于6.0,絕大多數(shù)在5.5以下。尿沉渣檢查可見淡紅色的尿酸結晶,偶見這些結晶位于脫落的上皮細胞內(nèi)。血和24 h尿中尿酸含量可增高,但不能作為診斷的依
據(jù)。因此,尿酸結石的診斷必須具備3個條件;(1)KUB陰性;(2)尿路造影可見腎盂或者腎盞內(nèi)充盈缺損;(3)B超或CT證實此充盈缺損系結石所致。但要注意當結石體積小,密度偏低,X線片質量不
佳,腸道準備欠佳時,KUB難以發(fā)現(xiàn)結石,所以臨床上KUB實際陽性率在33 %左右[2]。尿酸結石結實無縫隙,造影劑不能到達結石內(nèi)部,故充盈缺損明確,與有蒂的腫瘤特別是腎盂癌充盈缺損不同。逆轉促發(fā)尿酸結石的形成因素是預防和治療尿酸結石的基礎,而通過堿化尿液可以達到完全溶解是溶解結石的關鍵[3-4]。尿酸是一種弱有機酸,在pH為5.35時半數(shù)尿酸鹽呈非解離的尿酸形式,半數(shù)以單價尿酸鹽陰離子形式存在。當尿液堿化時,不易溶解的尿酸轉化成易溶解的尿酸鹽陰離子。當尿pH接近7.0時不僅可以預防尿酸結石的形成,也可使已形成的尿酸結石發(fā)生溶解,減少富含核酸食物的攝入、抑制體內(nèi)尿酸生成和增加尿量則可加快結石溶解的速度。據(jù)測算,堿化效果好時,純尿酸結石的溶解速度可達1 cm/月。尿酸結石一般不需要開放性手術。只有伴有尿路才需外科治療,因此保守治療往往列為首選,堿化尿液則是最有效的溶石方法。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑可使尿酸變?yōu)榭扇苄缘哪蛩猁},減少尿液鈣離子濃度,增加尿枸櫞酸的排泄。能顯著提高輸尿管尿酸結石的排石成功率,縮短排石時間。作用機制可能與友來特對尿酸結石的溶解作用有關[5]。由于沒有碳酸氫鈉增加體內(nèi)鈉負荷等缺點,還可預防含鈣結石的形成,故可作為堿化尿液的首選藥物。對于尿酸較高的患者加服別嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶,從而減少尿酸生成,還可減少體內(nèi)從頭合成的嘌呤核苷酸,從而間接地減少尿酸的生成量。一般認為全身堿化溶石治療適宜于無梗阻的純尿酸結石或僅有部分梗阻尚無明顯積水、無尿路感染者;由于腎臟的分泌與重吸收在完全梗阻時仍在繼續(xù),可以達到局部堿化的目的,仍有可能使結石小、移動后出現(xiàn)利尿,而后溶盡結石。本組1例雙腎結石合并少尿、肝功能不全和1例雙輸尿管結石伴無尿采用開放取一側結石對縮短肝腎綜合征的時間、促進術后全身狀況的恢復有重要意義,保障后期
服用堿化尿液藥物的安全,事實證明是可取的,亦梗阻或混有其他成分而致溶石效果差的尿酸結石是對堿化尿液溶石治療的較好結合。溶石治療無痛苦、費用低,同時可以溶解存在于腎實質內(nèi)的微結石,可以預防尿酸性腎病的進一步發(fā)展,避免手術給機體帶來的創(chuàng)傷。由于溶石治療階段相對較長,因此治療過程中要綜合考慮患者的全身情況和特殊情況,積極采取有效措施盡早解除梗阻以避免腎單位的繼續(xù)損害。結石消失后加強隨訪和預防措施,不定期使用堿化藥物還可以預防腎尿酸性結石的復發(fā)。
