筆者的老家在浙江省金衢盆地西北角的一個(gè)山村，全村近百戶人家，世代務(wù)農(nóng)為生。自上世紀(jì)90年代后期，青壯勞動(dòng)力漸次進(jìn)城務(wù)工，留下的大多是體弱多病的老人和少不更事的兒童。這是一個(gè)普普通通而又與世無爭(zhēng)的村落，然而醫(yī)改的制度震蕩，卻在這里激起了耐人尋味的漣漪。 

　　現(xiàn)在，這里有兩類不一樣的村醫(yī)。他們接受不一樣的體制約束和行為激勵(lì)，他們擁有不一樣的服務(wù)態(tài)度和內(nèi)心困惑，他們獲得了不一樣的患者響應(yīng)和職業(yè)滿足。 

　　村醫(yī)甲，年近半百，衛(wèi)校肄業(yè)后一直在鎮(zhèn)上的衛(wèi)生院工作，三年前響應(yīng)號(hào)召，回到村里，成了“法定”的鄉(xiāng)村醫(yī)生。診室就設(shè)在村醫(yī)甲的老屋里，墻上掛著營業(yè)執(zhí)照，大門口有宣傳欄，其中列明了鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)和任務(wù)。村醫(yī)甲介紹，他的工作繁雜而辛勞，上面管得很死但給的待遇不高；“要干的事太多，有時(shí)候只能應(yīng)付”，“掙得沒有打工的多，工錢有時(shí)候還要自己跑”。 

　　村醫(yī)甲需要“應(yīng)付”的工作，包括健康檔案的錄入、村環(huán)境整治、科普健康宣教等公共衛(wèi)生內(nèi)容。這些工作由于客觀條件的限制，單憑他一己之力，很難保質(zhì)保量完成，有時(shí)為了應(yīng)付檢查，甚至需要弄虛作假。他之所以抱怨“管得太死”，大抵是因?yàn)樾罗r(nóng)合報(bào)銷以及慢性患者就診、取藥時(shí)，諸多瑣碎、欠合理的規(guī)定，讓他疲于解釋且飽受無辜的怨氣。至于工作待遇和職業(yè)前景，更是他心中難言的痛，不過為了有朝一日能獲得鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制，從而享受有保障的退休生活，他接受了現(xiàn)實(shí)。 

　　在村醫(yī)甲口中有一位“生意”比他好的村醫(yī)乙，年近60，以前是一名赤腳醫(yī)生。他的父親是一位頗負(fù)盛名的老中醫(yī)，年過九旬，至今身體硬朗，遇到老主顧偶爾也破例“出山”。村醫(yī)乙一家依靠多年積累的信譽(yù)以及鄰里鄉(xiāng)親的感情，至今自由而熱情地提供服務(wù)，甚至幾十里外的患者偶爾也會(huì)慕名而來。 

　　村醫(yī)乙望聞問切結(jié)束后，抓的是中草藥；村醫(yī)甲在生產(chǎn)隊(duì)學(xué)習(xí)的是西醫(yī)，打針、輸液、開藥是其工作的“三件套”。村醫(yī)乙的中草藥，據(jù)說是自家采制，“老方子”；而村醫(yī)甲的藥劑，多來自市鎮(zhèn)上的不同藥店，“偶爾也去衛(wèi)生院買一些”。村醫(yī)甲的困擾，是“中醫(yī)恐怕要失傳”；村醫(yī)乙的疑惑，是“為什么我這里不能報(bào)銷”。 

　　面對(duì)此情此景，筆者心中充滿了疑問：醫(yī)療服務(wù)的最終受益者是一個(gè)個(gè)病情不同且需求迥異的患者，他們是否應(yīng)該擁有類似的用腳投票的權(quán)力？公共衛(wèi)生的最終受益者是一個(gè)村落、一個(gè)城市乃至全國的公眾，自古“上醫(yī)治未病不治已病”，如此重要的工作應(yīng)該由誰來買單又該由誰來負(fù)責(zé)？鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國醫(yī)藥衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中最基層也是最重要的從業(yè)者，他們應(yīng)該是醫(yī)改被動(dòng)的承受者還是主動(dòng)的探索者，他們的真實(shí)聲音在哪里？ 

　?。呓ㄙ?nbsp;作者單位：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）