病例特點
患者 羅某，女性 38歲，務農(nóng)。
主訴：發(fā)熱、咽痛、咳嗽5天，加重伴氣促6小時，于2021-09-06入院。
現(xiàn)病史：患者于5天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律，伴咽痛、刺激性嗆咳，少量黃白色粘痰，痰液難以咳出，咳嗽時覺氣促、呼吸困難，全身乏力感，右膝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛，曾到當?shù)匦l(wèi)生院及當?shù)厮饺嗽\所治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，6小時前上述癥狀加重，伴氣促，吸氣時左側(cè)胸肋部疼痛，急診辦理入院。精神疲倦，睡眠、胃納差，大小便正常，近期體重未見明顯下降。
查體：T38.0℃，P108次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，SPO2 88%（吸氧2L下）；神志清，呼吸促，半坐位，顏面無紅斑，未見皮疹，未見技工手、V領(lǐng)征，口腔粘膜無潰瘍，咽充血（+），兩肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量Velcro啰音。心率108次/分，心音減弱，心律齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力正常；無杵狀指，右膝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，雙手指腫脹，皮膚溫度升高，無雷諾現(xiàn)象。
入院診斷
1、雙肺感染；2、竇性心動過速。
入院后完善相關(guān)檢查：
一般檢查：血常規(guī)：中性粒細胞數(shù) 8.26*10^9/L，血紅蛋白 108.00g/L，紅細胞 3.74*10^9/L、白細胞 10.32*10^9/L，中性粒細胞比率 80.10%；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)1+，潛血陰性。血氣分析+HCT+電解質(zhì)：pH 7.45，二氧化碳分壓 30.3mmHg，氧分壓 82mmHg，碳酸氫根離子濃度 20.6mmol/L，標準碳酸氫根離子濃度 22.5mmol/L。肝功能常規(guī)、血脂生化正常；腎功能：肌酐、尿素氮正常。離子生化：磷0.8mmol/L ↓，NT-proBNP：624.5pg/ml ↑；肺炎支原體IgM 弱陽性(±)。降鈣素原 0.14ng/ml；心功7項：a-羥丁酸脫氫酶 190U/L↑，超敏C反應蛋白 345.3mg/l ↑，乳酸脫氫酶 295U/L ↑；HIV 陰性。
本院風濕免疫指標：自身免疫DNA抗體2項 ：抗雙鏈DNA測定 陰性(-)，抗核抗體 陰性(-)，風濕3項 ：抗“O”試驗 43IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽 43.7U/ml，類風濕因子 22.6U/mL：紅細胞沉降率 118.5mm/h，免疫5項 ：補體C3 1.58g/L，補體C4 0.19g/L，免疫球蛋白A 3.74g/L，免疫球蛋白G 26.50g/L(7-16)↑，免疫球蛋白M 0.88g/L，
病原學檢查：一般細菌涂片檢查[2021-09-06]：孢子未見，菌絲未見，革蘭染色陽性球菌2+，白細胞>25個/LP，革蘭染色陰性桿菌1+。痰培養(yǎng)：陰性。痰找抗酸桿菌陰性、痰TB-DNA陰性。
腹部彩超未見明顯異常。心臟彩超：少量心包積液，心包增厚。
胸部CT如下：
CT報告：1、考慮雙肺散在炎癥，雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液，心包增厚并少量積液。2、雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。
入院后予頭孢哌酮他唑巴坦2.0 q8h抗感染治療2天，予中流量吸氧，患者仍發(fā)熱，咳嗽，氣促，外周血氧飽和度波動在88-90%，癥狀并未見明顯改善。體溫如下：
追問病史
患者近1年來反復出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，一直未治療。目前發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，是否存在類風濕性關(guān)節(jié)炎的可能？但風濕三項未見異常，患者無明顯的晨僵、無掌指關(guān)節(jié)畸形等表現(xiàn)，不支持類風濕性關(guān)節(jié)炎。胸部CT見少量心包積液、雙側(cè)胸腔積液、雙下肺廣泛滲出病灶、磨玻璃影、以及網(wǎng)格影及胸膜增厚，影像學上符合NSIP表現(xiàn)，結(jié)合癥狀：刺激性干咳、氣促、呼吸困難、發(fā)熱，肺部聞及Velcro啰音，有關(guān)節(jié)腫痛癥狀；該患者是否存在結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺?。堪l(fā)熱除外感染是否合并風濕、免疫系統(tǒng)疾病？遂完善抗核抗體10項、抗肌炎抗體譜檢查；結(jié)果如下：
患者發(fā)熱、咳嗽、氣促、關(guān)節(jié)腫痛，胸部CT存在NSIP影像學改變、有多漿膜腔積液，血清抗SSA抗體測定陽性、抗SSB抗體測定陽性、抗核抗體定性測定陽性、抗RNP抗體測定陽性、抗SM抗體測定陽性、血沉異常升高。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查排除了皮肌炎，根據(jù)2019年系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準，該患者是符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷，同時合并狼瘡性胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、低氧血癥，遂予甲潑尼龍40mg靜脈滴注，繼續(xù)頭孢哌酮他唑巴坦2.0q8h抗感染治療。甲強龍使用第2天患者發(fā)熱逐漸消退、關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯緩解，咳嗽、氣促較前減輕，中流量吸氧下外周血氧飽和度維持在92%左右，耐受一般平路行走；5天后復查胸部CT如下：
對比2021-09-06胸部CT，雙肺紋理增多模糊，右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉可見散在條片狀高密度影，邊緣模糊（病灶較前增多），病變內(nèi)可見空氣支氣管征。心包增厚并少量積液（較前相仿）。雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液（原左側(cè)斜裂積液較前減少，余雙側(cè)胸腔積液較前稍增多）。
結(jié)論
1、考慮雙肺多發(fā)炎癥，雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液，心包增厚并少量積液。2、雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。
問題來了，既然患者發(fā)熱消退了，關(guān)節(jié)腫痛消失、氣促較前減輕，可以平臥，耐受一般平路活動，外周血氧飽和度波動在92%（吸空氣下）左右，為什么胸部CT見雙下肺浸潤影增多了？而且雙下肺出現(xiàn)肺不張？是肺部病灶進展了？抗生素未能覆蓋病原菌？還是肺部炎癥影像學滯后、激素用量不足？但患者癥狀已經(jīng)改善，間中仍有干咳，活動后氣短癥狀未完全好轉(zhuǎn)，考慮經(jīng)濟原因要求帶藥出院。出院診斷：1.結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺?。?.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。出院后服用潑尼松片30mg qd*14天、莫西沙星0.4qd*6天。2周后門診復查胸部CT如下：
患者咳嗽、氣促基本消失，無關(guān)節(jié)腫痛，目前一般情況良好。潑尼松逐漸減量維持治療。治療與轉(zhuǎn)歸：結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺病在臨床上常見，接診時需要綜合考慮，分析患者癥狀、體征、輔助檢查，根據(jù)影像學等作出正確的判斷，NSIP對激素反應良好，絕大部分患者癥狀能改善甚至完全緩解。該例患者SLE合并間質(zhì)性肺炎早期使用激素治療，同時積極抗感染，所以預后很好。
特別感謝陽春市人民醫(yī)院 劉永鋒老師給《呼吸界》的投稿！
本文完
排版：Jerry
