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心電圖作為一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目而廣泛應(yīng)用于臨床，它不僅在心血管疾病的診治方面顯得尤為重要，且在其他學(xué)科中也存有一定的輔助診斷價(jià)值。

文 | 沃雪倩

講課專家 | 劉興鵬 北京朝陽(yáng)醫(yī)院、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

先重溫一下常規(guī)體表心電圖的基本概念。常規(guī)體表心電圖導(dǎo)聯(lián)包括6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II、III、aVR、aVL、aVF）和6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6），共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)中，I、II和III導(dǎo)聯(lián)為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，而aVR、aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，V1-V6導(dǎo)聯(lián)為單極胸前導(dǎo)聯(lián)。

接下來(lái)，我們就來(lái)學(xué)習(xí)一下，心電圖判讀的基本步驟：

當(dāng)我們拿到一份心電圖時(shí)，首先要學(xué)會(huì)結(jié)合病史來(lái)分析心電圖，并進(jìn)行整體把握；同時(shí)要與之前的心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，并關(guān)注心電圖的動(dòng)態(tài)變化；結(jié)合其它化驗(yàn)檢查來(lái)分析心電圖，有時(shí)還需結(jié)合腔內(nèi)電生理的檢查結(jié)果。

■ 病例1

76歲男性，確診肺小細(xì)胞惡性腫瘤，本次未行第2周期化療入院，入院第二天患者訴憋氣，咳嗽帶少許血絲，急查心電圖（圖1），考慮心電圖胸導(dǎo)聯(lián)T波改變的原因是什么？

圖1：急查心電圖

■ 病例1（續(xù)）

對(duì)比患者上一周期化療心電圖（圖2）。追溯患者病史：入院前3天開(kāi)始出現(xiàn)憋氣，上一周期化療出院后長(zhǎng)期臥床。急查肌鈣蛋白（TNI）未見(jiàn)明顯異常，D二聚體（D-Dimer）提示19.79 mg/L。

圖2：患者上一周期化療心電圖

■ 病例1（續(xù)）

肺動(dòng)脈CT（圖3）證實(shí)為肺動(dòng)脈騎跨栓。

圖3：患者行肺動(dòng)脈CT檢查

■ 病例1分析：

T波倒置的產(chǎn)生可以有很多原因，如心肌缺血、右心系統(tǒng)疾病、微循環(huán)障礙等等，對(duì)比患者之前的心電圖，發(fā)現(xiàn)T波存在著動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合患者長(zhǎng)期臥床的病史，急查D-Dimer示升高，經(jīng)肺動(dòng)脈CT證實(shí)為肺動(dòng)脈騎跨栓。

在更詳細(xì)地判讀心電圖之前，我們需在心電圖上確定描記時(shí)的基本參數(shù)。在沒(méi)有特殊的條件或要求時(shí)，國(guó)際上規(guī)定心電圖的走紙速度為25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV。

而在特殊情況下，例如寬窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷時(shí)，可以利用加快走紙速度或者調(diào)整振幅的方法，使得P波更易識(shí)別，有助于復(fù)雜心律失常的診斷與鑒別診斷。心電圖描記時(shí)常見(jiàn)的偽差有骨骼肌震顫、肢體移動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的電干擾、電極移動(dòng)等因素。

圖4：心電圖標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)

■ 病例2

58歲男性，突發(fā)憋氣伴咽部緊縮感3天，由救護(hù)車送入急診，救護(hù)車心電圖見(jiàn)圖5。

圖5：患者救護(hù)車心電圖

■ 病例2（續(xù)）

急診心電圖如圖6，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，較前明顯變化，考慮急性冠脈綜合征？

圖6：急診心電圖

■ 病例2（續(xù)）

患者行冠脈造影檢查（圖7），示冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，左室擴(kuò)大。

圖7：冠脈造影

■ 病例2（續(xù)）

圖8：救護(hù)車心電圖和急診心電圖之間存在著心電描記的振幅不同

■ 病例2分析：

因?yàn)闆](méi)有注意到救護(hù)車心電圖和急診心電圖之間存在著心電描記的振幅不同，因而出現(xiàn)圖形的“動(dòng)態(tài)變化”，最終造成該患者的心電圖判讀錯(cuò)誤。

在正常情況下，竇房結(jié)控制著心臟的搏動(dòng)，但竇房結(jié)的激動(dòng)很微小，體表心電圖是不可能看到的。

竇性心律的P波在額面上的電軸（由肢體導(dǎo)聯(lián)確定）為0°~+75°，多數(shù)在+45°~+60°。因此，在I和II導(dǎo)聯(lián)，P波通常直立；而在aVR導(dǎo)聯(lián)，P波倒置。III導(dǎo)聯(lián)的P波可以是直立、雙向或者倒置。若P波雙向時(shí)，則先正后負(fù)；aVL導(dǎo)聯(lián)P波的極性變化不定，P波倒置相對(duì)常見(jiàn)。若呈雙向，則先負(fù)后正；aVF導(dǎo)聯(lián)P波通常直立，但有時(shí)也呈雙向或低平。

■ 病例3

圖9為竇性心律？

圖9：左右上肢導(dǎo)線接反的心電圖表現(xiàn)

■ 病例3分析：

左右上肢導(dǎo)線接反，I導(dǎo)聯(lián)上下反轉(zhuǎn)，II、III導(dǎo)聯(lián)顛倒，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)顛倒?；颊咝貙?dǎo)聯(lián)并不存在著逆遞增，因此不是右位心，而是心電圖操作時(shí)左右手導(dǎo)線接反所致。

竇性P波一般在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，在肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅不超過(guò)0.25 mV，在胸前導(dǎo)聯(lián)中直立的P波振幅不超過(guò)0.15 mV。正常竇性P波的時(shí)限不超過(guò)0.11 s，P波較小在臨床上一般沒(méi)有重要意義。

當(dāng)我們進(jìn)行心律失常的鑒別診斷時(shí)，首先需判斷心律是否勻齊，心率是否異常增快或減慢。當(dāng)心室率小于60次/分時(shí)，可判定為心動(dòng)過(guò)緩。心動(dòng)過(guò)緩的原因有竇性心動(dòng)過(guò)緩、逸搏心律、房室阻滯等；當(dāng)心室率大于100 次/分時(shí)，可判定為心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速的原因有竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等。

再根據(jù)心律是否勻齊進(jìn)一步判讀，若心律不齊且不存在P波，需考慮心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的可能；若心律勻齊，存在P波，則需考慮正常的竇性心律或者異位P波的存在。最后需要根據(jù)QRS波是否增寬及P波頻率與QRS波頻率的關(guān)系，再行進(jìn)一步的診斷與鑒別診斷。

圖10：心律失常鑒別診斷的簡(jiǎn)易流程圖

正常成人電軸分布在-30°~+90°之間；電軸左偏的范圍在-30°~-90°；電軸右偏的范圍在+90°~±180°。電軸在-90°~±180°稱“無(wú)人區(qū)”電軸或不確定電軸。

圖11：心電軸的分類示意圖

如圖12所示，根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)、III導(dǎo)聯(lián)(或aVF導(dǎo)聯(lián))可以簡(jiǎn)單而快速地明確額面心電軸。

圖12：心電軸的簡(jiǎn)易判讀法

評(píng)價(jià)額面心電軸結(jié)果時(shí)需考慮生理與病理兩方面的因素。

• 心電軸輕度右偏時(shí)，需考慮生理因素的影響，臨床意義小，當(dāng)超過(guò)+110°時(shí)多提示心臟不正常；

• 同樣心電軸輕度左偏僅提示有心臟異常的可能，而小于-30°時(shí)，多數(shù)是心臟存在異常的肯定證據(jù)。

• 而無(wú)人區(qū)心電軸屬于心電軸重度右偏或左偏，更應(yīng)當(dāng)視為心電圖的病理性表現(xiàn)。

■ 病例4

47歲男性，圖13A為竇性心律，圖13B為寬QRS心動(dòng)過(guò)速，電軸位于無(wú)人區(qū)確診為室速，經(jīng)射頻消融后室速得以根治。

圖13：A：竇性心律；B：寬QRS心動(dòng)過(guò)速

■ 病例4分析：

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速伴無(wú)人區(qū)電軸：可確定該心動(dòng)過(guò)速為室速而不是室上速伴差傳或預(yù)激，應(yīng)用無(wú)人區(qū)電軸鑒別寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速的方法簡(jiǎn)單、高效。

PR間期的時(shí)限在一定范圍內(nèi)隨竇性心律的頻率變化而變化，成人PR間期正常范圍在0.12~0.20 s，兒童在0.11~0.18 s。

PR間期縮短的常見(jiàn)原因有：預(yù)激綜合征，低位右房節(jié)律，干擾性房室脫節(jié)，正常的個(gè)體差異，交感神經(jīng)張力增高和心率增快，藥物影響，測(cè)量誤差和年齡因素等。PR間期延長(zhǎng)的常見(jiàn)原因有：房室傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)雙徑路慢徑傳導(dǎo)，干擾性PR間期延長(zhǎng)，迷走神經(jīng)張力增高等。

圖14：PR間期的異常數(shù)值及其臨床意義

有些患者的PR間期過(guò)度延長(zhǎng)是因房室結(jié)慢徑路下傳引起的，可間歇性出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為間歇性PR間期過(guò)度延長(zhǎng)，這類患者的心動(dòng)過(guò)速癥狀也呈間歇性，用射頻消融阻斷慢徑路的傳導(dǎo)，隨著PR間期過(guò)度延長(zhǎng)的根治，癥狀也將消失。

■ 病例5

41歲女性，主因“反復(fù)暈厥3年，再發(fā)暈厥伴心慌2周”入院，急診心電圖如圖15，該病人暈厥的原因是什么？這個(gè)病人應(yīng)該放起搏器嗎？

圖15：急診心電圖

■ 病例5分析：

從12導(dǎo)聯(lián)心電圖上可以看到，P波和QRS波之間呈完全性阻滯性房室分離，該患者暈厥的原因是存在三度房室阻滯，應(yīng)植入起搏器。

正常成人QRS時(shí)限為0.06 s~0.10 s，個(gè)別可達(dá)0.11 s，兒童上限為0.09 s。QRS時(shí)限代表心室激動(dòng)持續(xù)的時(shí)間。

QRS波時(shí)限增寬＞0.12 s常見(jiàn)的原因有：完全性左束支阻滯，完全性右束支阻滯，預(yù)激綜合征，室性心動(dòng)過(guò)速等。QRS波時(shí)限增寬介于0.10 s~0.12 s之間常見(jiàn)的原因有：室內(nèi)阻滯，不完全性右束支阻滯等。

圖16：QRS波時(shí)限的異常數(shù)值及其臨床意義

■ QRS波振幅降低：

• 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓：三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（I、II和III導(dǎo)聯(lián)）或三個(gè)單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)），每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅均小于0.5 mV。

• 胸導(dǎo)聯(lián)低電壓：所有胸導(dǎo)聯(lián)（V1~V6導(dǎo)聯(lián)），每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅小于1.0 mV。

■ 低電壓的臨床意義：

• 心外因素：常見(jiàn)于肺氣腫、胸腔積液及積氣、心包積液、過(guò)度肥胖、甲狀腺功能減退等。

• 心內(nèi)因素：心肌梗死：大面積心肌梗死者，出現(xiàn)低電壓，常提示預(yù)后不良；擴(kuò)張性心肌病；心力衰竭；心肌淀粉樣變。

• 正常人群：約有1%的正常人可出現(xiàn)低電壓。

■ QRS波振幅增高：

• 左心室肥厚：①Q(mào)RS波群電壓改變；②QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)，一般＜0.11 s；③QRS波群電軸左偏，一般＜-30°；④ST-T改變：可見(jiàn)R波為主的導(dǎo)聯(lián)下移≥0.05 mV，同導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置或呈負(fù)正雙向。診斷可能存在左心室肥厚時(shí)，需除外心室起搏、高鉀血癥、預(yù)激綜合征、體型瘦弱的病人、運(yùn)動(dòng)員和年輕人均可常見(jiàn)QRS波振幅增高，但不伴隨左心室肥厚。

• 右心室肥厚：①Q(mào)RS波群形態(tài)和電壓改變；②心電軸右偏＞+110°；③ST-T改變：V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波雙向或倒置。

圖17：QRS波振幅的異常數(shù)值及其臨床意義

胸前導(dǎo)聯(lián)的R波振幅從右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2導(dǎo)聯(lián)）到左胸導(dǎo)聯(lián)（V4~V6導(dǎo)聯(lián)）逐漸遞增。V1導(dǎo)聯(lián)可以呈QS型，但呈RS型時(shí)，R波振幅應(yīng)＜0.6 mV；V4導(dǎo)聯(lián)的R波振幅最高，其次是V5、V6導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)的R波振幅一般低于V5導(dǎo)聯(lián)。胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減低。

胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增緩慢常見(jiàn)的原因有：前壁心肌梗死、失代償性心衰、胸導(dǎo)聯(lián)電極放置錯(cuò)誤(尤其是肥胖女性) 、左心室肥厚、完全性左束支阻滯、預(yù)激綜合征、張力性氣胸伴縱膈移位、先天性心臟病等。

圖18：胸導(dǎo)聯(lián)R波正常遞增及遞增緩慢示意圖

胸導(dǎo)聯(lián)R波呈逆遞增表現(xiàn)為：V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，V1導(dǎo)聯(lián)到V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸降低。胸導(dǎo)聯(lián)R波逆遞增時(shí)，若呈現(xiàn)窄QRS波時(shí)，可見(jiàn)于右心室肥厚、后壁心梗（或側(cè)后壁心梗）、右位心、胸導(dǎo)聯(lián)電極位置錯(cuò)誤、少見(jiàn)的正常變異等。

胸導(dǎo)聯(lián)R波逆遞增時(shí)，若呈現(xiàn)寬QRS波時(shí)，可見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等。

QT間期隨心率的改變而變化，心率加快QT縮短；心率減慢QT延長(zhǎng)。為了消除心率對(duì)QT間期的影響，需計(jì)算出校正的QT間期（QTc）。

Bazett公式：QTc=QT/√RR（QT為實(shí)測(cè)的QT間期），目前臨床認(rèn)定的QTc正常值為＜440 ms。（見(jiàn)圖19）

圖19：QTc間期的參考范圍

QT間期異常的原因有：遺傳性LQT，需注意病史詢問(wèn)加以鑒別；獲得性LQT，藥物因素或電解質(zhì)失衡為常見(jiàn)因素。

短QT綜合征于2000年首次提出，非常罕見(jiàn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：QTc≤330 ms，短QT間期會(huì)使房顫和室顫的風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來(lái)推薦的QT間期延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為：男性QTc≥450 ms，女性QTc≥470 ms；若患者QTc≥500 ms時(shí)，會(huì)使早期后除極、尖端扭轉(zhuǎn)性室速（短-長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象）的風(fēng)險(xiǎn)增加。

圖20：QTc間期異常的參考范圍及其臨床意義

T波方向多與同導(dǎo)聯(lián)QRS主波一致。所有以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波振幅均不能低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，不能雙向、倒置。

若常規(guī)心電圖中有3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高聳T波，其振幅≥1.0 mV或以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波振幅高于同導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅，均稱為T(mén)波高聳。常見(jiàn)的原因有高鉀血癥、超急性心肌梗死、正常變異等。

圖21：A：高鉀血癥圖；B：超急性心肌梗死圖；C：正常變異

其他異常形態(tài)的T波有：T波倒置、T波雙向、T波低平等。 T波“雙峰”：可見(jiàn)于嚴(yán)重的低鉀血癥，顯著u波融合于T波終末；有時(shí)隱藏P波與T波重疊，如竇性心動(dòng)過(guò)速、各種類型房室阻滯。

圖22：T波的異常形態(tài)及其臨床意義

u波是在T波后20 ms~40 ms出現(xiàn)的小圓波，正常情況下u波可出現(xiàn)也可不出現(xiàn)。u波產(chǎn)生的確切機(jī)制尚未肯定。

圖23：u波的形態(tài)及其臨床意義

正常人成人肢體導(dǎo)聯(lián)ST段呈等電位線；ST段抬高或壓低＜0.1 mV為上限；右胸導(dǎo)聯(lián)（V1~V3導(dǎo)聯(lián)）ST段上移可達(dá)0.1 mV~0.3 mV；左胸導(dǎo)聯(lián)（V4~V6導(dǎo)聯(lián)）抬高上限＜0.1 mV；所有胸導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低均應(yīng)＜0.05 mV~0.1 mV。

圖24：ST段的測(cè)量方式

ST段抬高的主要類型有：凹面向上型、弓背向上型、平頂型（水平型）、斜直向上型（上斜型）、墓碑型（見(jiàn)圖26）。

圖25：ST段抬高的類型

ST段壓低常見(jiàn)的原因有：心肌缺血（最常見(jiàn)）、心內(nèi)膜下心梗、急性心梗的鏡面像、藥物作用等（如圖26A，B）。ST段抬高常見(jiàn)的原因有：急性心梗（弓背向上型）、透壁型心肌缺血、室壁瘤（急性心梗后ST段持續(xù)抬高）、心包炎、早復(fù)極表現(xiàn)等（如圖27A，B）。

圖23：A：早期心梗的缺血性改變；B：洋地黃效應(yīng)

圖27：A：急性心梗（弓背向上型）；B：心包炎

專家介紹

劉興鵬

劉興鵬  主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心律失?？浦魅?。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。

劉興鵬大夫心電圖時(shí)間2.0：全年50期理論教學(xué)課程，視頻形式，每期20-30分鐘，每周精選一個(gè)和臨床實(shí)踐高度相關(guān)的心電圖話題進(jìn)行透徹解讀，采用新穎的直接從圖形入手的教學(xué)方法，循序漸進(jìn)，最終構(gòu)建出完整的臨床心電圖學(xué)知識(shí)架構(gòu)。另有配套的案例分析課和互動(dòng)答疑課，在哈特瑞姆APP上獨(dú)家放送，期待您的學(xué)習(xí)。