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作者：Gcplive

來(lái)源：藥評(píng)中心

（轉(zhuǎn)載不得修改圖片）

高血壓是一種常見(jiàn)慢性病，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率高達(dá)27.9%。高血壓的藥物治療存在諸多問(wèn)題，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示高血壓患者的治療率和控制率僅為45.8%和16.8%。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決降壓藥物治療中的問(wèn)題，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。

降壓藥物治療問(wèn)題類(lèi)別

藥物治療問(wèn)題是指由藥物引起和（或）可以通過(guò)藥物治療解決的問(wèn)題。評(píng)估和解決高血壓藥物治療問(wèn)題的主要依據(jù)是國(guó)內(nèi)藥品說(shuō)明書(shū)和國(guó)內(nèi)高血壓診療指南。

高血壓藥物治療問(wèn)題的類(lèi)別和常見(jiàn)原因見(jiàn)下表。

常見(jiàn)問(wèn)題和解決方案

問(wèn)題1：需要增加藥物治療

高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。

若要達(dá)到本目標(biāo)，一是需要血壓達(dá)標(biāo)，二是需要血脂達(dá)標(biāo)，三是需要服小劑量阿司匹林二級(jí)預(yù)防。

ASCVD（動(dòng)脈張樣硬化性心血管疾病）十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為高危/極高?；颊?，若血脂水平超過(guò)LDL-C目標(biāo)值，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。

已伴有缺血性心腦血管病的患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，可使非致死性心肌梗死下降1/3，非致死性腦卒中下降1/4，致死性血管事件下降1/6。

問(wèn)題2：不必要的藥物治療

常見(jiàn)原因，一是用一種藥物治療由另一種藥物引起的可避免的不良反應(yīng)；二是迷信偏方可根治高血壓。

例如，ACEI（如依那普利）最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是干咳，不能耐受的患者可以更換為ARB（如纈沙坦）。若服用普利類(lèi)降壓藥出現(xiàn)干咳，不要服用止咳藥物。

再如，噻嗪類(lèi)利尿藥（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）可引起高尿酸血癥，血尿酸升高的高血壓患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)Q用其他降壓藥物，可能并不需要服用降尿酸藥物。

問(wèn)題3：無(wú)效藥物

常見(jiàn)原因，一是未按照強(qiáng)適應(yīng)癥選擇降壓藥物，二是藥物半衰期短或劑型不合適，不能有效控制24小時(shí)血壓。

例如，對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，單藥治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇普利類(lèi)或沙坦類(lèi)降壓藥，聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)包含普利類(lèi)或沙坦類(lèi)降壓藥。美托洛爾、比索洛爾等β-受體阻滯劑（βB）可掩蓋低血糖癥狀，盡量避免使用。

再如，為了有效控制24小時(shí)血壓，優(yōu)先選擇半衰期長(zhǎng)達(dá)35~50小時(shí)的氨氯地平，而不是半衰期較短的尼群地平（通常情況下，每次10mg，一日一次；部分患者，需每次10mg，一日2次）。

問(wèn)題4：給藥劑量過(guò)低

問(wèn)題3：無(wú)效藥物，指需要更換藥物品種；問(wèn)題4：給藥劑量過(guò)低，指不需要更換藥物品種。

常見(jiàn)原因，一是服藥時(shí)間不當(dāng)，不能有效控制晨峰血壓或夜間血壓；二是藥品儲(chǔ)存方法不正確，導(dǎo)致藥物失效。

藥物的作用與體內(nèi)血藥濃度有關(guān)。

例如，每天早晨血壓高，其他時(shí)段血壓正常的患者，可以嘗試睡前服用長(zhǎng)效降壓藥，這樣才能保證第二天早晨血液中仍然有較高的血藥濃度。

特別提醒：一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整服藥時(shí)間！！

再如，二氫吡啶類(lèi)降壓藥（氨氯地平等）見(jiàn)光易降解，需要“遮光保存”，辛伐他汀片對(duì)環(huán)境溫度比較敏感，需要“陰涼處（不超過(guò)20℃）保存”。否則，可能降低療效。

問(wèn)題5：給藥劑量過(guò)高

常見(jiàn)原因，一是同一種藥物給藥間隔過(guò)短，或兩種藥物給藥間隔過(guò)短；二是藥物與藥物之間和（或）藥物與食物之間相互作用。

例如，正在服用兩種降壓藥物時(shí)，有時(shí)需要同時(shí)口服，有時(shí)一種早晨服用，另一種晚上服用。藥師務(wù)必做好用藥交待。

再如，西柚通過(guò)抑制肝藥酶（CYP3A4）可使非洛地平的吸收量增加2倍，用藥期間應(yīng)避免使用西柚或西柚汁。

問(wèn)題6：藥物不良反應(yīng)

常見(jiàn)原因，一是患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素，需要選擇更安全的藥物；二是藥物劑量增加或減少的速度過(guò)快引起不良反應(yīng)。

例如，高尿酸患者盡量避免使用利尿藥。

再如，美托洛爾（β-受體阻滯劑）應(yīng)盡可能逐步撤藥，整個(gè)撤藥過(guò)程至少用2周時(shí)間，劑量逐漸減低，直至最后減至25mg。否則，可能會(huì)使冠狀動(dòng)脈事件，包括心臟猝死的危險(xiǎn)增加。

問(wèn)題7：患者依從性

常見(jiàn)原因，一是患者不愿意遵照醫(yī)囑服用藥物治療；二是患者沒(méi)有支付更高藥物費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)能力；三是患者忘記服藥；四是患者沒(méi)有理解說(shuō)明書(shū)或藥師未做用藥交待，服用方法不當(dāng)。

例如，沒(méi)有感覺(jué)，就不服用降壓藥。沒(méi)有感覺(jué)不等于沒(méi)有危害，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加53%，致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加與31%。

再如，部分高血壓合并糖尿病的患者，自以為血壓＜140/90mmHg就可以了，不愿意服用第二種降壓藥使血壓控制到＜130/80mmHg。

再如，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力有限，一直服用價(jià)格低廉的尼群地平片，而不是價(jià)格較高的氨氯地平片或原研藥。

再如，老年忘記服藥的次數(shù)較多。推薦選擇氨氯地平（半衰期35~50小時(shí)）、培哚普利（半衰期17小時(shí)）、沙替米沙坦（半衰期＞20小時(shí)），漏服一次通常不需補(bǔ)服。

再如，用藥交待可提高患者用藥的正確性和依從性。高脂餐或碳水化合物飲食可使非洛地平緩釋片的峰濃度增加60%，少量清淡飲食（烤面包和谷類(lèi)食物）不影響吸收，因此應(yīng)早晨服用。

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