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溶栓后患者昏迷了，罪魁禍首竟是......

板橋胡同37號 >《心腦》

2020.07.15

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今天的病例時間帶大家了解小腦梗死可能并發(fā)腦積水，早期腦積水的跡象通常很難在CT上發(fā)現(xiàn)。

病例資料

患者男，59歲，因“突發(fā)暈厥、頭痛及左側無力1小時余”入院。

查體：血壓142/80 mmHg，心率100次/min、節(jié)律規(guī)則?；颊呱裰厩宄?，左側上下肢肌力為3級，動作不協(xié)調(diào)。右肢肌力完好，顱神經(jīng)檢查正常。隨即進行CT檢查正常(圖1)。

圖1 CT掃描第一天(入院當天晚上7點30分）

治療及轉歸

由于患者在3小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀，排除相關禁忌證后，進行了溶栓治療。隨后轉入卒中病房觀察。第二天(入院后20小時)，患者意識水平明顯下降，格拉斯哥昏迷評分為5分(E1V1M3)?；颊唠p側瞳孔等大，但反應遲緩。

考慮：

①腦梗溶栓后出血轉化；

②腦梗死面積擴大腦疝形成；

③吸入性肺炎導致的肺性腦病。

隨后給予病人進行了插管和通氣，并緊急復查CT頭部掃描。復查的CT掃描顯示(圖2B)：側腦室較大，側腦室的顳角突出(圖2A)。經(jīng)影像科及卒中病房的醫(yī)生綜合考慮，懷疑有繼發(fā)于小腦梗死的腦積水跡象。

圖2 第2天下午3點進行CT腦部掃描。A圖顯示側腦室顳角突出(箭頭)。圖B顯示側腦室增大。側腦室前角呈鈍圓形(箭頭)。這些發(fā)現(xiàn)反映了腦積水的細微變化，與之前CT相比，有明顯改變。

請神經(jīng)外科會診，考慮存在小腦梗死合并腦積水的可能，建議再復查頭部CT(圖3)，排除梗死灶的出血性轉化，評估手術指征。

圖3 第2天晚上10點進行CT腦部掃描。圖A顯示側腦室顳角突出(箭頭)，側腦室增大(圖B)，腦積水。

患者腦積水明顯，當晚立即安排轉移到神經(jīng)外科中心進行側腦室外引流術。術后患者恢復順利，進行康復治療，最終能夠在別人幫助下行走。

討論

該病例的急性缺血性卒中的診斷是在病史和神經(jīng)學檢查的基礎上獲得的，并有頭部CT的支持。溶栓是早期缺血性卒中的有效治療方法，排除禁忌證，并且癥狀出現(xiàn)的3小時內(nèi)，應立即進行溶栓治療，本例初期的診療方案無誤。

頭部CT掃描在癥狀出現(xiàn)后的最初幾個小時內(nèi)，可能無法發(fā)現(xiàn)腦梗死的證據(jù)，而且CT在識別后顱窩梗死方面缺乏敏感性。而MRI頭部掃描在發(fā)現(xiàn)早期腦梗死和后顱窩梗死方面比CT更敏感。但是對于急性卒中患者，緊急CT腦掃描是合適的，因為首先是要排除腦出血，以便進行溶栓治療。

小腦梗死的患者可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心和嘔吐等非特異性癥狀。但有時也可能由其他原因?qū)е骂愃瓢Y狀，如胃腸道疾病。如果最初的CT是正常的，并且仍然存在診斷上的疑問，那么應該考慮做MRI腦部掃描進行排除在診斷。

本例患者小腦梗死合并了腦積水。而在早期腦積水的跡象通常很難在CT上發(fā)現(xiàn)，所以需仔細檢查影像資料，并將其與以前的資料對比。

據(jù)相關病例報道，即使意識水平嚴重受損，神經(jīng)外科干預（如腦脊液分流、腦室造瘺等）對于小腦梗死并發(fā)腦積水的患者也會受益。

所以，對于后顱窩病變的患者需要注意早期不顯著的征象；對于小腦梗死的病人需要警惕其發(fā)生腦積水的可能；即使患者意識障礙明顯，盡早的神經(jīng)外科干預也可獲益。

學習要點

① 小腦卒中可能并發(fā)腦積水；

② 即使意識水平嚴重受損，神經(jīng)外科干預仍有可能挽救生命；

③ 腦積水的早期放射學特征很難發(fā)現(xiàn)，因此專業(yè)的神經(jīng)卒中中心審查及團隊協(xié)作非常重要。