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按照經(jīng)典治療手段、新興治療方案以及激光治療3個(gè)方面進(jìn)行梳理，一起來(lái)看看吧。
瘢痕的治療歷來(lái)是皮膚界難題，尤其是增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，迄今沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。近期，Mohamed L博士對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩治療方案的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在分析各種治療方案的利弊，原文刊登于Journal of Cosmetic Dermatology雜志上，究竟哪種治療手段最有效，最新的治療進(jìn)展又是什么？這里，我們根據(jù)原文思路，按照經(jīng)典治療手段、新興治療方案以及激光治療3個(gè)方面進(jìn)行梳理，一起來(lái)看看吧。經(jīng)典治療手段
對(duì)于瘢痕致殘或局部攣縮，手術(shù)切除是一種選擇。然而，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致更大的傷口，因而復(fù)發(fā)率高達(dá)45%-100%。因此，手術(shù)切除常常需要聯(lián)合術(shù)后輔助治療（如局部注射類固醇、博萊霉素或干擾素）以減少?gòu)?fù)發(fā)率。壓力療法的作用機(jī)制還不完全清楚，但壓力療法通過(guò)減少瘢痕表面的血液灌注和氧氣濃度而起作用，從而減少膠原蛋白的合成。此外，瘢痕上的壓力會(huì)減少水合作用，減少血管生成，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。壓力療法有助于減少與瘢痕相關(guān)的疼痛和瘙癢，然而，高昂的費(fèi)用降低了患者依從性。硅酮是目前預(yù)防和治療瘢痕疙瘩及增生性瘢痕的一線用藥。硅基材料可改善紅斑、瘢痕厚度及瘢痕柔韌性。硅基凝膠和敷料可干擾水合作用，用于早期傷口愈合。副作用為過(guò)敏、皮炎、瘙癢或皮膚破裂，發(fā)生率與劑型相關(guān)，凝膠副作用發(fā)生率低于敷料。皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是治療和預(yù)防病理性瘢痕的一線侵入性治療方案。糖皮質(zhì)激素通過(guò)減少炎癥、抑制成纖維細(xì)胞增殖和減少膠原合成發(fā)揮作用。盡管緩解率在50%-90%，但糖皮質(zhì)激素注射后瘢痕復(fù)發(fā)率也較高，約9%-50%。副作用包括疼痛、皮膚萎縮、色素減退、色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張。5-氟尿嘧啶（5-FU）是一種含氟嘧啶類似物，可抑制核酸合成和細(xì)胞增殖。5-FU通過(guò)抑制胸苷酸合成酶發(fā)揮作用，可抑制瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中的高代謝成纖維細(xì)胞的增殖狀態(tài)。此外，它可以抑制血管生成和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）誘導(dǎo)的I型膠原表達(dá)，而不導(dǎo)致組織壞死。5-FU作為單獨(dú)治療或與皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時(shí)均有良好療效。若皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療失敗，或嚴(yán)重瘢痕，可以比例為9:1（50 mg/ml 5-FU 0.9 ml+40 mg/ml曲安奈德0.1 ml）的配比聯(lián)合注射。5-FU注射濃度范圍為50-150 mg/ml，每2-4周一次最多2 ml。5-FU副作用為疼痛、紫癜、暫時(shí)性色素沉著、燒灼感和皮膚紅斑，局部注射沒(méi)有出現(xiàn)諸如骨髓抑制等系統(tǒng)性副作用的報(bào)道。硫酸博萊霉素是脫氧核糖核酸合成抑制劑，具有抗腫瘤、抗病毒和抗菌活性。研究表明，博萊霉素可減少TGF-β1的形成，從而導(dǎo)致膠原合成減少。博萊霉素以1.5 IU/ml的濃度局部注射3-5次，可達(dá)到最佳的改善。常見(jiàn)的副作用包括注射期間色素沉著和疼痛以及周圍皮膚萎縮。皮損內(nèi)注射博萊霉素的全身毒性作用很少見(jiàn)，但仍需較多的研究證實(shí)。局部光動(dòng)力療法（PDT）已用于治療多種皮膚病，PDT通過(guò)激活腫瘤壞死因子α（TNF-α）產(chǎn)生活性氧，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和線粒體損傷。理論上講，PDT可減少抑制膠原合成的成纖維細(xì)胞增殖。然而臨床數(shù)據(jù)有限，PDT可能是一種前景較好的非侵入性治療方法。研究推測(cè)，A型肉毒素（BTA）可以降低傷口周圍的肌肉閉合張力，并能增強(qiáng)傷口重塑和復(fù)形。此外，BTA可降低結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的表達(dá)，結(jié)締組織生長(zhǎng)因子下調(diào)TGF-β1，并通過(guò)抑制膠原生成抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)進(jìn)而抑制瘢痕形成。微血管損傷和瘢痕缺血性壞死是冷凍治療的主要作用原理。冷凍療法效果不錯(cuò)，但治療周期較長(zhǎng)。目前，使用的治療方案為每2-3周進(jìn)行一次冷凍治療，副作用為色素減退、皮膚萎縮和疼痛。值得一提的是，冷凍療法與其他治療方法結(jié)合使用時(shí)，尤其在瘢痕形成的早期階段，可以取得更好的效果。用微針刺穿皮膚會(huì)導(dǎo)致真皮乳頭層微小創(chuàng)傷灶，刺激膠原蛋白和彈力蛋白的形成，以取代和重塑瘢痕。此外，微針給藥可以改善給藥效果，提高藥物對(duì)瘢痕的治療效果。新興治療方案
INF-α2b和INF-γ已被證明可促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞凋亡，除此之外，還可抑制膠原合成和成纖維細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)TGF-β1下調(diào)。因此干擾素對(duì)于瘢痕有著較好的治療前景。副作用包括全身流感樣癥狀（發(fā)生率達(dá)73.7%）和局部炎癥反應(yīng)，這導(dǎo)致對(duì)干擾素的爭(zhēng)論較多。咪喹莫特和瑞喹莫特是具有免疫調(diào)節(jié)活性的Toll樣受體7和8的激動(dòng)劑。它們通過(guò)刺激局部產(chǎn)生IFN-α發(fā)揮作用，從而加劇膠原分解。在一項(xiàng)研究中，咪喹莫特水凝膠的應(yīng)用抑制了34%的成纖維細(xì)胞活性，從而減少了膠原合成，這表明其在瘢痕疙瘩治療中具有良好的療效。TGF-β家族包含幾種亞型（例如TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3），其中TGF-β3具有抗纖維化特性，可顯著減少瘢痕形成，而TGF-β1和TGF-β2則有助于瘢痕形成。重組人TGF-β3多肽于瘢痕內(nèi)注射后可顯著改善外觀。此外，該藥副作用較小，且無(wú)全身副作用，因此有一定的應(yīng)用前景。維拉帕米是一種降血壓藥，可通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)鈣水平作用于瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。皮損內(nèi)注射維拉帕米治療瘢痕是安全有效的，此外，手術(shù)聯(lián)合外用維拉帕米乳膏治療瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率為1.4%-48%。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）主要用于治療高血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，卡托普利乳膏（5%）和口服依那普利可改善瘢痕疙瘩，且無(wú)副作用。自體脂肪移植已被證明可改善瘢痕質(zhì)地、柔韌性和彈性。此外，脂肪移植后的燒傷后增生性瘢痕和瘢痕疙瘩組織中顯示出明顯的膠原沉積、真皮增生和新生毛細(xì)血管。該方法尚需要更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）可通過(guò)分泌生長(zhǎng)和分化因子，加速細(xì)胞遷移、血管生成及膠原重塑，具有促進(jìn)傷口愈合和修復(fù)的良好潛力。MSC可用于其他纖維化疾病，如心肌梗死、腎纖維化和肝硬化，但用于瘢痕疙瘩尚需要更多的臨床驗(yàn)證。富含血小板血漿（PRP）是一種自體血小板濃縮物，可改善瘢痕中的膠原組織結(jié)構(gòu)，減少與瘢痕組織沉積相關(guān)的疼痛和功能缺陷。較多研究顯示，在手術(shù)切除瘢痕疙瘩聯(lián)合局部注射PRP后，傷口愈合明顯改善，復(fù)發(fā)率降低。激光治療
基于選擇性光熱分解，PDL能夠到達(dá)、瞄準(zhǔn)和破壞較小的皮膚血管，而不會(huì)傷害周圍的任何結(jié)構(gòu)。585nm脈沖染料激光目前是治療早期瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的重要手段。PDL通過(guò)破壞皮膚血管，導(dǎo)致膠原纖維中的二硫鍵斷裂，重塑膠原。PDL也可抑制TGF-β1表達(dá)誘導(dǎo)膠原重塑。10600 nm CO2和2940 nm Er:YAG在內(nèi)的點(diǎn)陣激光能夠誘導(dǎo)膠原重塑和新膠原生成，以改善瘢痕形狀和柔軟度。點(diǎn)陣激光及PDL聯(lián)合治療優(yōu)于單一激光治療。長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd:YAG激光長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd:YAG激光能夠抑制細(xì)胞因子和血管生長(zhǎng)因子，進(jìn)而減少異常膠原沉積，因此對(duì)瘢痕治療也有效。瘢痕的治療確實(shí)困擾著皮膚科醫(yī)生，上述治療手段可權(quán)衡利弊后選擇，不過(guò)對(duì)于一些新興技術(shù)，目前仍需要大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行佐證。
[1]Elsaie Mohamed L.Update on management of keloid and hypertrophic scars:A systemic review.J Cosmet Dermatol.2021;20(9):2729-2738.本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道
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