祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其理論基礎(chǔ)淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。 消渴之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，方治始自《金匱要略》，證候分類始于《諸病源候論》，體系形成和發(fā)展于唐宋，成熟于明清，歷代醫(yī)家對(duì)消渴的辨治論述宏富?！秲?nèi)經(jīng)》集上古醫(yī)學(xué)之大成，對(duì)本病的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及防治調(diào)護(hù)多有論述，成為后世防治消渴病的理論淵源。
1.《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)消渴病名的記載
消渴之名首見于《素問•奇病論》中，云:“脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。《內(nèi)經(jīng)》不同的篇章中有“消癉”、“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“脾癉”、“腎熱病”、“漏風(fēng)”、“風(fēng)消”、“消中”、“食亦”等10個(gè)名稱，其中用得最多的是“消癉”。“消”按《素問•陰陽(yáng)別論》的解釋是:“二陽(yáng)結(jié),謂之消”。消有三個(gè)含義：一指善消水谷而善饑多飲，二指消灼津液而致津液失養(yǎng)，陰不勝陽(yáng)，火熱內(nèi)生，三指肌膚消瘦[1]。究“消渴”之含義，包括“病”、“癥”與病理機(jī)制等三個(gè)方面，散見于十四篇之中。其中，“病”指具有典型癥狀的消渴病，如消中、消癉、肺消、風(fēng)消、食亦等病名； “癥”指渴飲、善食易饑的癥狀，即消渴候，病理機(jī)制指胃腸結(jié)熱、津液消耗，即以火烹燒之意[2]。
2.病因
2.1 外感六淫
《靈樞•五變》云:“百疾之始期也,必生于風(fēng)雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或?yàn)橄D”,指出了消渴的產(chǎn)生可因風(fēng)雨寒暑所致?！端貑?#8226;氣交變大論》也說:“歲水太過，寒氣流行,邪害心火，民病身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒，譫妄心痛…上應(yīng)辰星。甚則腹大脛腫，喘咳…上應(yīng)鎮(zhèn)星。上臨太陽(yáng)，則雨冰雪，霜不時(shí)降……渴而妄冒。”《素問•風(fēng)論》:“風(fēng)者，善行而數(shù)變，……其熱也則消肌肉”，又說:“飲酒中風(fēng)，則為漏風(fēng)，……漏風(fēng)之狀，或多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息惡風(fēng),衣常濡，口干善渴,不能勞事”?！端貑?#8226;皮部論》:“邪之始入于皮也……熱多則筋弛骨消……”《素問•痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，……肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便”。從上述經(jīng)文可知, 外感六淫，寒熱失調(diào)，可致消渴。
2.2 七情失和
《靈樞•五變》:“夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也……怒則氣上逆，胸中畜積，血?dú)饽媪?，寬皮充膚，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。說明情志失調(diào)，氣血上逆，胸中蓄瘀，內(nèi)熱結(jié)滯，傷津耗液，可形成消渴病。郁和怒均可傷肝，肝氣郁結(jié)，疏瀉失常，運(yùn)化不利，精微不布，故發(fā)為消渴；肝郁化火，下汲腎水，腎虛失固則尿多而甜；肝郁氣滯血瘀，還與消渴病多種并發(fā)癥有關(guān)。七情失調(diào)，不僅是誘發(fā)消渴病的重要因素，也是加重消渴病的重要條件。
2.3 飲食失調(diào),恣食肥甘及咸味
《素問•奇病論》曰:“脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。《素問•通評(píng)虛實(shí)論》“消癉仆擊……肥貴人則膏梁之疾也”。《素問•腹中論》曰：“夫熱中消中者，皆福貴人也，今禁高粱，是不合其心……”說明肥甘厚味可致脾胃積熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)壅滯不通、谷消液耗而發(fā)消渴病?！鹅`樞•五味》“咸走血，多食之，令人渴”，認(rèn)為“咸入于胃,其氣上走中焦，注于脈，則血?dú)庾咧?，血與咸相得則凝，凝則胃中汁注之，注之則胃中竭，竭則咽路焦，故舌本干而善渴。”故咸入于胃，其氣上走中焦，隨脾氣散精之功，上注脈道，血亦中焦之汁，奉心神而化赤，而咸乃寒水之味，故咸與血相得則寒熱不相得而凝。凝則燥結(jié)，轉(zhuǎn)輸失常，不能布散律液上承，臟腑不能為胃行其津液，故致咽路焦枯，舌本干涸而善渴，發(fā)為消渴。《素問•陰陽(yáng)別論》曰:“二陽(yáng)結(jié)，謂之消。”二陽(yáng)結(jié)指胃及大腸俱熱結(jié)也。胃腸熱結(jié)多因飲食所傷，氣結(jié)化熱，爍耗陰液，遂發(fā)消渴。可見飲食不節(jié)與消渴發(fā)病關(guān)系之密切，同時(shí)控制飲食對(duì)改善患者病情意義重。
2.4 氣血衰少，五臟柔弱
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為氣血衰少虧虛，導(dǎo)致五臟失養(yǎng)，亦可引發(fā)消渴?！鹅`樞•五變》指出:“五臟皆柔弱者，善病消癉”。因五臟虛弱，精衰液奪，實(shí)為消渴病之形成提供了病理基礎(chǔ)?！鹅`樞•邪氣臟腑病形》云:“心脈……微小為消癉,滑甚為善渴”, “肺脈……微小為消癉”， “肝脈……小甚為多飲,微小為消癉”, 肝有疏泄和藏血等功用，主升主動(dòng)，是調(diào)暢人體氣機(jī)、推動(dòng)血液和津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一。肝失養(yǎng)疏泄失常，或致相火妄動(dòng)，內(nèi)爍津液。鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?#8226;三消癥起于何因》謂“消癥生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”。[4] “脾脈……微小為消癉”, 脾為后天之本，有運(yùn)化水谷并轉(zhuǎn)輸精微、化生氣血津液等功用，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及筋肉皮毛等得到充分營(yíng)養(yǎng)。脾失養(yǎng)不能為胃行其津液。“腎脈……微小為消癉”。腎失養(yǎng)而精血虧少，封藏失職，一不能蒸騰津液上承，二不能蒸騰衛(wèi)氣上運(yùn)溫肺固表，而使飲入于胃后不經(jīng)布散而直趨于下，流失于外?！锻馀_(tái)秘要》謂“三消者，本起于腎虛”。[5]《仁齋直指方•消渴》“腎水不竭，安有所謂渴哉”[6]，都揭示了腎臟柔弱與消渴發(fā)病的病機(jī)特征。故仲景在《金匱要略》中首創(chuàng)腎氣丸治療消渴病。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫•消渴論》云“治消之法，無分上中下，先治腎為急，惟六味、八味及加減八味隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣”[7]。在《靈樞•本臟》中有:“心脆則善病消癉熱中”，“肺脆則苦病消癉易傷”，“肝脆則善病消癉易傷”，“脾脆則善病消癉易傷，“腎脆則善病消癉易傷”的提法，進(jìn)一步指明了五臟因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)而衰弱時(shí),可導(dǎo)致消渴病的產(chǎn)生。
3.病機(jī)
3.1 熱蘊(yùn)于內(nèi),津消其中
《素問•至真要大論》云:“少陽(yáng)之夏，大熱將至，……火氣內(nèi)發(fā)……嗌絡(luò)焦稿，渴引水漿”?！端貑?#8226;刺熱》認(rèn)為:“腎熱病者，先腰痛，酸,苦渴,數(shù)飲”。說明了內(nèi)熱熾盛是消渴病的原因之一。此外，熱蘊(yùn)于內(nèi)，五臟有熱，傳其所勝，臟熱相移，亦可發(fā)為消渴?！端貑?#8226;氣厥論》有:“心移熱于肺，傳為鬲消”，說明了臟熱相移發(fā)為消渴?！端貑?#8226;陰陽(yáng)別論》說:“二陽(yáng)結(jié)，謂之消”。王冰注曰:“二陽(yáng)，謂陽(yáng)明大腸及胃之脈也……夫腸胃發(fā)病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化”，并認(rèn)為“胃病深久，傳入于脾，故為風(fēng)熱以消削”。此風(fēng)為內(nèi)之肝風(fēng)，喻相火妄動(dòng)，消爍津液而發(fā)為消渴之謂也?！端貑?#8226;氣厥論》亦說:“大腸移熱于胃，善食而瘦”。燥熱內(nèi)盛是病之標(biāo)，脾腎虛弱，精微不能正常輸布而流失，致陰津不足，而化燥生熱，故有“消谷善饑，溺色黃”(《靈樞•經(jīng)脈》)，“苦渴數(shù)飲身熱”(《素問•刺熱篇》)，“善食而瘦”(《素問•氣厥論》)等燥熱內(nèi)盛之象。燥熱與陰虛往往互為因果，燥熱愈盛則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈盛，進(jìn)一步發(fā)展可因熱郁或陰傷氣耗而致血行不暢的血瘀證。
3.2心移寒于肺,肺失宣肅
《素問•氣厥論》云:“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二”，寒主收引，肺為寒束，失宣肅之功，與肺痿不用同理，不能布化宣散氣血津液于四臟及全身百骸，而使水津直趨于下，發(fā)為肺消，張景岳所謂:“金寒水冷，水不化氣，而氣悉化水者也。”[8]《太素》注:“心將寒氣于肺，肺得寒發(fā)熱，肺焦為渴，名曰肺消。”
4.消渴臨床癥狀的描述
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴臨床證狀的的描述較豐富?！端貑?#8226;氣厥論》認(rèn)為:“肺消者，飲一溲二”，“心移熱于肺，傳為鬲消”?！端貑?#8226;刺熱》對(duì)“腎熱病”的證狀描述為“先腰痛， 酸，苦渴，數(shù)飲，身熱。”在《素問•風(fēng)論》中，“漏風(fēng)”之證是“多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息，惡風(fēng)，衣常濡，口干，善渴，不能勞事。”《素問•奇病論》中對(duì)“脾癉”的主證描述是“口甘，消渴”?！鹅`樞•五味》認(rèn)為:“咸走血，多食之，令人渴……咽路焦，舌本干而善渴”?！端貑?#8226;痹論》曰：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為飲如懷。”《素問•脈要精微論》：“心脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，當(dāng)病舌卷不能言，其 而散者，當(dāng)消環(huán)自己”?！端貑?#8226;皮部論》：“邪之始入于皮也……熱多則筋弛骨消……”《靈樞•師傳》：“夫中熱消癉則便寒，寒中之屬則便熱。胃中熱，則消谷，令人縣心善肌……”上述根據(jù)其病因、病機(jī)、病位的不同而表現(xiàn)的癥狀，基本反映了消渴病的臨床表現(xiàn)特征。
5.消渴病的傳變
《素問•通評(píng)虛實(shí)論》云:“凡治消癉,仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也，隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也，暴厥而聾，偏塞閉不通，內(nèi)氣暴薄也，不從內(nèi)外中風(fēng)之病故瘦留著也。”消渴日久，氣血陰陽(yáng)俱損，氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛均可致血行不暢而成瘀滯，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。此處仆擊、偏枯當(dāng)是瘀阻腦絡(luò)的中風(fēng)、偏癱；痿厥應(yīng)為瘀阻脈絡(luò)的血管病變；氣滿發(fā)逆似是瘀阻心脈的胸痹、心痛。主要病機(jī)是“血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈血脈不行。”（《靈樞•五變》）此外，瘀阻于目，可成“內(nèi)障”、“云霧移睛”。瘀阻于肢端，可成“脫疽”。《靈樞•癰疽》云:“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治。”《素問•陰陽(yáng)別論》說:“二陽(yáng)結(jié)，謂之消”，并指出:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消”?？梢姡凇秲?nèi)經(jīng)》中對(duì)消渴病的變證也已經(jīng)有了較深的認(rèn)識(shí)。
6.治療，預(yù)后
《內(nèi)經(jīng)》不但對(duì)消渴病提出了治療方法，而且對(duì)其發(fā)展預(yù)后亦作了論述。在《素問•奇病論》中明確指出:“消渴，治之以蘭，除陳氣也”。蘭即蘭草，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“蘭草味辛平，利水道，辟不祥，胸中痰澼也。”[9]除陳氣，陳謂久也，言蘭除陳久甘肥不化之氣者，以辛能發(fā)散故也。反映對(duì)消渴病的治療應(yīng)首重脾胃，施以芳香化濕醒脾或行血祛濕的佩蘭、澤蘭，務(wù)使中焦脾胃氣機(jī)調(diào)暢、納運(yùn)健旺，則瘴熱得除?！鹅`樞•師傳》“中熱消癉則便寒、寒中之屬則便熱”及“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”（《素問•臟氣法時(shí)論》)等論述，對(duì)消癉病寒熱性質(zhì)，選用寒涼清潤(rùn)之品以消中熱，則消瘴自除。對(duì)苦渴身熱的下消病宜辛潤(rùn)并用，并達(dá)腆理、布散津液、流濕潤(rùn)燥，使陰生液布，則渴飲得止。“……熱中、消中，不可服高梁芳草石藥”(《素間•腹中論》)。其余治法則蘊(yùn)含在相應(yīng)治則中，如因芳草石藥所致者，可“熱者寒之”、“燥者潤(rùn)之”；因情志失調(diào)而致者，可“結(jié)者散之”、“驚者平之”、“木郁達(dá)之”；因五臟脆弱而致者，可“虛則補(bǔ)之”、“損者溫之”等等。這些均為后世消渴病的各種治則的提出奠定了理論基礎(chǔ)。
《內(nèi)經(jīng)》亦強(qiáng)調(diào)在辨證之同時(shí)，對(duì)其預(yù)后進(jìn)行判斷，以測(cè)疾病之轉(zhuǎn)歸。如《素問•氣厥論》論載:“心移寒于肺，肺消……飲一搜二，死不治。”說明心陽(yáng)虛衰，肺失溫煦，致水津失布，門戶失守，使本元日竭者病兇不治，預(yù)后欠佳。此外，《素問•通評(píng)虛實(shí)論》又曰:“消癉虛實(shí)何如？脈實(shí)大，病久可治，脈懸小堅(jiān)，病久不可治。”此脈實(shí)大，即脈形洪大，浮沉有力，乃實(shí)脈陽(yáng)脈，為氣血未虛，雖消渴病甚，然預(yù)后良好；脈懸小堅(jiān)，系脈細(xì)欲絕而有堅(jiān)實(shí)之象，乃精氣已衰，正氣不支，陽(yáng)氣外浮，脈證相逆之候，故預(yù)后兇逆。
總之，盡管《內(nèi)經(jīng)》未將消渴病列專篇討論，但對(duì)其病名、病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)，疾病的傳變，治療及預(yù)后都有了較詳細(xì)的論述，這對(duì)后世醫(yī)家對(duì)于消渴病的研究與治療提供了理論依據(jù)。總的來說，消渴病總屬津液代謝異常之疾，津虧、津停均可為之。后世醫(yī)家對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)無不是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，無論是從腎論治，從肺論治，從脾論治，從肝論治還是三消論治等都可以在《內(nèi)經(jīng)》中找到理論依據(jù)[3]。此外，《內(nèi)經(jīng)》中的消渴一證并不等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病。從經(jīng)文中可以看出《內(nèi)經(jīng)》中消渴一證遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了現(xiàn)代糖尿病的范疇，消渴一證,大體包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病、甲亢、尿崩證等?？傊?，《內(nèi)經(jīng)》中消渴一證的論述已經(jīng)較為系統(tǒng)全面，至今仍然是臨床診斷和治療指導(dǎo)原則的理論基石。
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