德州王明亮
糖尿病是西醫(yī)病名，根據(jù)糖尿病多飲、多食、多尿、身體消瘦的臨床特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)最早，認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，僅現(xiàn)有文字記載已有兩千多年的歷史，可分為三個(gè)階段：
一 理論奠基階段
早在《皇帝內(nèi)經(jīng)》中就有“消渴”、“消癉”、“消中”、“鬲消”、“肺消”等不同名稱，對(duì)消渴的記載散見于約十四篇中，對(duì)消渴病的名稱、概念、其病因病理、臨床表現(xiàn)、治則、預(yù)后及調(diào)攝方法等都分別做了論述。在病因方面，認(rèn)為過(guò)食肥甘、情志失調(diào)、五臟柔弱等因素，與消渴病的發(fā)生有密切關(guān)系，如《素問(wèn)·奇病論》謂：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄鹅`樞·五變篇》謂：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”又謂：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！痹诓±矸矫妫赋鑫改c熱結(jié)、耗傷津液是消渴發(fā)病的主要病理，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》謂：“二陽(yáng)結(jié)謂之消。”書中對(duì)消渴的主要癥狀如多飲、多食、多尿、形瘦等已有明確記載，《素問(wèn)·氣厥論》謂：“肺消者，飲一溲二”，“大腸移熱于胃，善食而瘦?！薄鹅`樞·師傳篇》謂：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！痹谥委煼矫妫瑥?qiáng)調(diào)指出消渴病人要禁食膏梁厚味和芳草、石藥等燥熱傷津之品，如《素問(wèn)·腹中論》謂：“數(shù)言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥”，并指出可用性味甘寒能生津止渴的蘭草治療?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也?！痹陬A(yù)后方面，已有根據(jù)脈象判斷病情的記載，如《素問(wèn)· 通評(píng)虛實(shí)論》謂：“消癉 ……脈實(shí)大，病久可治；脈懸小堅(jiān)，病久不可治。”內(nèi)經(jīng)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)，是后代消渴理論發(fā)展的淵源，至今對(duì)消渴的研究，仍具有一定的臨床意義。
西漢淳于意的診籍中，有“肺消癉”一案記載，是消渴病最早的醫(yī)案，案中不僅記載了發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)，而且更以“形弊”、“尸奪”形象地描述了消渴重癥患者形體消瘦的典型癥狀(《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》)。東漢張仲景在《金匱要略》中，以消渴作為篇名，篇中對(duì)本病的闡述有論有治、有方有藥，認(rèn)為胃熱腎虛是導(dǎo)致消渴的主要機(jī)理，并提出治法，首創(chuàng)白虎加人參湯、腎氣丸等治療方劑，至今仍為治療消渴的有效方劑，為臨床醫(yī)家所推崇。該書其它篇章對(duì)消渴并發(fā)肺痿等證也有記載，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云：“肺痿之病，從何得之？……或從消渴，小便利數(shù)，……重亡津液，故得之。”
二 臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段
從晉至清，歷經(jīng)1660年，消渴病的研究取得了相應(yīng)的發(fā)展。隋代巢元方根據(jù)消渴征候表現(xiàn)、兼證、預(yù)后的不同，在《諸病源侯論·消渴病諸侯》中，將消渴歸納為消渴侯、渴病侯、渴后虛乏侯、渴利侯、渴利后損侯、渴利后發(fā)瘡侯、內(nèi)消侯、強(qiáng)中侯等八種征候類型。對(duì)本病的病因病理也有補(bǔ)充，認(rèn)為消渴發(fā)病原因主要是服五石散，使下焦虛熱、腎燥陰虧所致。巢氏還明確認(rèn)識(shí)到消渴病易發(fā)癰疽和水腫等并發(fā)癥。并提出導(dǎo)引和散步是治療消渴病的“良藥”，主張飯前“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，以初步認(rèn)識(shí)到體育療法的重要意義。
唐代對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)和治療等有較大的發(fā)展，孫思貌于《千金方·消渴》中，認(rèn)為消渴乃嗜酒之人，“三觴之后，制不由己，飲瞰無(wú)度，……積年長(zhǎng)夜，……遂使三焦猛熱，五臟干燥”所致，對(duì)后世消渴病機(jī)燥熱學(xué)說(shuō)有一定的影響。孫氏認(rèn)為消渴病“小便多于所飲”的機(jī)理是內(nèi)熱消谷，“食物消作小便”所致，這一認(rèn)識(shí)為消渴病的飲食控制療法提供了理論依據(jù)。對(duì)消渴征候的表現(xiàn)多有補(bǔ)充，除“三多”癥狀外，還記述了“呼吸少氣，不得多語(yǔ)，心煩熱，兩腳酸，食乃皆倍于常，故不為氣力”，或“精神恍惚”等癥狀。并認(rèn)識(shí)到本病治愈較難，常易復(fù)發(fā)，“服枸杞湯即效，但不能常愈?！庇绕淇少F者，孫氏不僅明確提出飲食控制療法，而且把飲食控制療法放在治療的首位，他說(shuō)：“能慎此者，雖不服藥而自可無(wú)它，不知此者，縱有金丹，亦不可救，深思慎之?！痹谒幬镏委煼矫妫蛰d治療消渴方劑達(dá)52首，其中以花粉、麥冬、地黃、黃連等清熱生津之品為多。王燾在《外臺(tái)秘要·消渴消中門》中，最先記載了消渴病尿甜的發(fā)現(xiàn)，引《古今錄驗(yàn)方》說(shuō)：“渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆消渴病也?！庇忠舨坷罾芍姓f(shuō)：“消渴者，……每發(fā)即小便至甜?！辈⒂蟹幒蟆暗眯”阆倘羧绯！钡挠涊d，說(shuō)明當(dāng)時(shí)已將小便有無(wú)甜味作為判斷本病是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)尿甜的發(fā)生機(jī)理進(jìn)行樸實(shí)而科學(xué)的論述，謂：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)此則腎虛所致，每發(fā)即小便即甜。醫(yī)者多不知其疾”。對(duì)飲食控制療法的實(shí)施，提出了具體要求，主張“先候腹實(shí)，積饑乃食”，反對(duì)患者無(wú)限制的過(guò)多飲食，“食欲得少而數(shù)，不欲頓而多”，即少食多餐。并宜食后“即須行步”，不宜“飲食便臥，終日久坐”，還主張患者作適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)，“人欲小勞，但莫?jiǎng)谄O也?！痹谒幬镏委煼矫孑d方47首，藥味約有98味之多。
宋代王懷隱等著《太平圣惠方》，其中有“三痟論”一卷，明確提出了“三痟”一詞。謂“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟腎。”“一則飲水多而小便少也者，痟渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，痟中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，痟腎也。”至此之后，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)消渴“三多”癥狀的偏重不同而分上、中、下三消。王氏根據(jù)其證候表現(xiàn)、并發(fā)癥和預(yù)后的不同，將消渴病分為十四種證候類型進(jìn)行論治，載方177首，常用藥物有：人參、花粉、黃連、甘草、麥冬、知母、地黃等。
金元時(shí)期的劉河間、張字和等發(fā)展了三消理論，提倡三消燥熱學(xué)說(shuō)，主張治三消當(dāng)以清熱瀉火、養(yǎng)陰生津?yàn)橐?。劉和間《三消論》是闡述三消燥熱學(xué)說(shuō)的專著，可稱為是中國(guó)第一部消渴病專著；他認(rèn)為三消的病因病理系由“飲食服餌失宣，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過(guò)違其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽(yáng)氣悍而燥熱郁甚”所致。對(duì)三消本證和兼證的關(guān)系論述精辟，說(shuō)：“消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類”，或“虛熱蒸汗，肺痿勞嗽”。并將本證與兼證的種種表現(xiàn)，皆歸咎于“熱燥太甚”，從而得出“三消者，燥熱一也”的結(jié)論。提出三消的治則是“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)人身津液之衰”，推崇白虎、承氣諸方，所創(chuàng)宣明黃芪湯，立意在于補(bǔ)肺氣以布津液。劉氏論治，多偏于寒涼，補(bǔ)充發(fā)展了用寒涼藥治療本病的經(jīng)驗(yàn)。劉氏的獨(dú)到之見，受到張自和和李東垣的推崇和贊成。朱丹溪更是發(fā)展了劉和間的三消燥熱學(xué)說(shuō)，在《丹溪心法·消渴》中說(shuō)治消渴應(yīng)當(dāng)“養(yǎng)肺、降火、生血為主”，三消學(xué)說(shuō)經(jīng)丹溪學(xué)派的不斷充實(shí)之后，形成了一套以養(yǎng)陰為主的消渴治療體系。
明代醫(yī)家重在對(duì)消渴治法的探討，戴元禮注重益氣，在《證治要訣·消渴》中云：“三消得之氣之實(shí)，血之虛，久久補(bǔ)治，氣盡虛，則無(wú)能為力矣?！辈W(xué)習(xí)一僧人專用黃芪飲（即黃芪六一湯：黃芪、甘草）加減治療三消的經(jīng)驗(yàn)，把益氣放在治療的首位，對(duì)后世醫(yī)家用藥頗受影響。戴氏經(jīng)臨床觀察，對(duì)三消預(yù)后及并發(fā)癥有新的發(fā)現(xiàn)，如“三消久而小便不臭反而甜，氣在溺桶中滾桶，其病為重”，比較符合臨床實(shí)際。李健齋主張治消渴重補(bǔ)脾益腎，于《醫(yī)學(xué)入門·消渴》中謂：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾。蓋本在腎，標(biāo)本肺，腎暖則氣上升而肺潤(rùn)，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。然心腎皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也?！壁w獻(xiàn)可力主三消腎虛學(xué)說(shuō)，提倡治三消當(dāng)以治腎為本，在《醫(yī)貫·消渴論》中說(shuō)：“人之水火得其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有？其間攝養(yǎng)失宜，水火偏勝，津液枯槁，以致龍雷之火上炎，熬煎既久，腸胃合消，五臟干燥，……治消之法，無(wú)分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣?！蓖瞥缰文I為本的還有張景岳、喻嘉言等。周慎齋治消渴強(qiáng)調(diào)以調(diào)理脾胃為主，特別重視養(yǎng)脾陰，如《慎齋遺書·渴》中云：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也”，“專補(bǔ)脾陰之不足，用參苓白術(shù)散?！?/font>
清代醫(yī)家對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)和治療，既吸取前人精華，也有所創(chuàng)獲。如對(duì)消渴發(fā)病的機(jī)理，黃坤載、鄭欽安認(rèn)為消渴之病責(zé)之于肝，成為本病從肝論治的理論依據(jù)，黃坤載在《四圣心源·消渴》說(shuō)：“消渴者，足厥陰之病也，”又在《素靈微蘊(yùn)·消渴篇》說(shuō)：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木，而不責(zé)肺金?！编崥J安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌とY起于何因》說(shuō)：“消癥生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸證?！碧迫荽ā堆C論》有因瘀致渴的記載。對(duì)消渴的治療，費(fèi)伯雄補(bǔ)充發(fā)展了化痰利濕的治法，在《醫(yī)醇剩義·三消》中認(rèn)為：“上消者，……當(dāng)于大隊(duì)清潤(rùn)中，佐以滲濕痰之品，蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助也，逢原飲主之；中消者，……痰入胃中與火相乘，為力更猛，食入即腐，易于消爍，……清陽(yáng)明之熱，潤(rùn)燥化痰，除煩養(yǎng)胃湯主之；下消者，腎病也，……急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利，烏龍湯主之?！标愋迗@根據(jù)脾喜燥惡濕的生理特點(diǎn)，在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·三消癥》中強(qiáng)調(diào)“以燥脾之藥治之”，主張用理中湯倍白術(shù)加瓜蔞根治療。
三 充實(shí)提高階段
清代末年，西方醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)，對(duì)糖尿病研究的成果充實(shí)了消渴病的內(nèi)容，使中醫(yī)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)有了提高。張錫純結(jié)合西方醫(yī)學(xué)編寫了《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，謂“消渴，即西醫(yī)所謂糖尿病，忌食甜物?！辈⒚鞔_提出上消“當(dāng)用人參白虎湯”、中消“當(dāng)用調(diào)胃承氣湯下之”、下消“宜用八味腎氣丸”，并創(chuàng)制玉液湯和滋膵飲，為后人治消渴開拓了新的思路。新中國(guó)成立后，在黨和政府的親切關(guān)懷下，中醫(yī)藥事業(yè)取得很大的發(fā)展，對(duì)糖尿病的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究逐步深入。在辨證論治研究方面，對(duì)一些臨床證型的研究取得了一定的共識(shí)，辨證論治規(guī)范化已經(jīng)取得一定的進(jìn)展；對(duì)中醫(yī)辨證指標(biāo)進(jìn)行了有益的探討，認(rèn)為各種檢查與中醫(yī)辨證分型呈現(xiàn)了某種相關(guān)關(guān)系，對(duì)于彌補(bǔ)中醫(yī)四診的不足及指導(dǎo)治療能起到某些輔助作用。在單方、復(fù)方降糖作用方面也取得了不少進(jìn)展，大量資料證明不少單方、復(fù)方有較好的降血糖作用，尤其在單味中藥的降糖方面進(jìn)展明顯，復(fù)方研究有待加強(qiáng)，并研制出糖尿病模型進(jìn)行藥理研究。在作用途徑方面，經(jīng)臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥治療糖尿病不單純是增加胰島素分泌、降低血糖的作用，而是經(jīng)過(guò)多種途徑而發(fā)揮作用，它能降低血糖、刺激胰島分泌胰島素、改善胰島素抵抗、促進(jìn)周圍組織和器官對(duì)糖的利用等。
綜上所述，中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。消渴理論淵源于《內(nèi)經(jīng)》，辨證論治出自于《金匱要略》，證候分類起始于《諸病源候論》，體系形成于唐宋。唐宋以后的醫(yī)家均從不同的側(cè)面對(duì)消渴理論和治法等作了補(bǔ)充和發(fā)展，內(nèi)容豐富，為我們今天研究消渴病提供了寶貴的文獻(xiàn)資料。
