姓名: 性別:
年齡: 初次就診：是 否
就診科室：
婦科 產(chǎn)科 兒科 口腔科 其他 請注明：
請問您是從什么渠道了解和美婦兒醫(yī)院的：
報紙雜志 網(wǎng)絡 廣告 親友 保險公司 其他 請注明：
請問您是乘坐何種交通工具來醫(yī)院就診：
自駕車 地鐵 出租車 步行 其他 請注明：
醫(yī)院是否方便停車：
是 否
醫(yī)院路標系統(tǒng)是否清晰，能夠很容易找到要去的科室：
是 否
醫(yī)院環(huán)境是否整潔：
是 否
如果環(huán)境“不整潔”，請指明區(qū)域：
大廳 診室 電梯 衛(wèi)生間 其他 請注明：
您是否預約：
是 否
預約方式：
電話 網(wǎng)絡
您完成登記的時間：
5分鐘以內(nèi) 5-10分鐘 10-15分鐘 15分鐘以上
前臺登記的工作人員是否禮貌周到？
是 否
登記過程是否容易明確？
是 否
醫(yī)護人員是否禮貌周到？
是 否
診療環(huán)境是否能保障您的隱私？
是 否
針對您要接受的檢查和治療項目，醫(yī)護人員是否給予您充分的解釋和說明？
是 否
針對您提出的問題，醫(yī)護人員是否能給您滿意的答復？
是 否
您認為我們的醫(yī)護人員（醫(yī)生/護士/技師/藥師）：
能夠認真傾聽您：
是 否
為您服務的時間是否足夠：
是 否
從您完成登記到接受診療服務，等待了多長時間：
5分鐘以內(nèi) 5-10分鐘 10-15分鐘 15分鐘以上
接受檢驗/放射/藥房服務時，您等待了多長時間：
5分鐘以內(nèi) 5-10分鐘 10-15分鐘 15分鐘以上
收費人員是否禮貌周到？
是 否
工作人員是否能對費用項目進行詳細的解釋？
是 否
您是否愿意繼續(xù)在我院就醫(yī)：
是 否
您是否愿意推薦您的家人或朋友到我院就醫(yī)：
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協(xié)和護理
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