四、放射治療
用放射線，如放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線和各類x射線、電子線、中子束、質(zhì)子束及其它粒子束殺傷癌組織的手段，稱為放射性治療（放療）。雖然放射線更易損傷癌細胞，但也損傷正常細胞，造成局部或全身放射反應。胃癌放療急性反應（治療后不久就產(chǎn)生）有食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、體重減輕、粘膜損傷、骨髓抑制、白細胞減少、胃酸等各種消化酶分泌受抑制、皮膚發(fā)紅起皺干燥稍黑等，大部分都不嚴重；晚期（或長期）并發(fā)癥可能需幾個月或幾年才逐步顯現(xiàn)出來，但通常是永久性的，包括脊髓、肝臟、腎及胃的放射性損傷、少數(shù)病人甚至可能發(fā)生胃穿孔，但隨放療設備和技術進步，損傷范圍和程度在縮小。與化療不同的是，放療只會影響癌灶及其周圍部位，不會影響全身。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科馬恩陵
現(xiàn)有技術主要包括體外的常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導放療等。三維適形放療或調(diào)強放療等先進技術可更好地保護周圍正常組織，提高放療耐受性。
由于胃腺癌對放射線敏感性低，單獨放療效果不佳，在胃癌治療中是輔助性的。放療分術前、術中、術后放療和姑息性放療（即在不能延長生命的情況下減輕梗阻或疼痛）等四種。術前放療（或放化療）主要針對預計不可手術切除的局部晚期或進展期胃癌；術中關腹前可在可疑部位留置體內(nèi)放射性粒子；術后放療（或放化療）主要針對T3-4或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌或R1/R2切除者；姑息性放療針對局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移引起疼痛者。
據(jù)報道術前放療可使手術切除率提高2%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高1%～2.5%。 國外有研究認為術前或術后化療加放療比單獨化療能使5年生存率再略提高。在歐美，有III期臨床試驗結(jié)果指出放療對于胃食管交界部癌有效。
胃癌放療在國內(nèi)研究和應用較少，主要原因是國內(nèi)越趨圍手術期化療加R0切除和D2清掃，這種情況下放療增加生存率獲益的研究太少，缺乏說服力。
五、中醫(yī)治療
無法切除或復發(fā)的胃癌，若放化療無效，可行中藥治療。雖不能縮小癌灶，有些患者可有生活質(zhì)量改善，少量報道顯示生存期不比化療差。但目前國際上并不認可中藥療效，有認為這只表明晚期患者化療或中藥療效都很差，基本是自然生存期。故中藥治療的生存期是否比無治療的患者自然生存期長、或不差于化療所延長的生存期、或可加強化療藥療效，尚需更多高級別臨床研究。
六、支持治療
旨在預防、減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，有時生存期有些延長。包括鎮(zhèn)痛、糾正貧血、改善食欲、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。對晚期無法切除的胃癌梗阻患者行內(nèi)窺鏡下放置自擴性金屬支架風險和痛苦均小。放射科醫(yī)師通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）或在膽總管被腫大淋巴結(jié)壓迫而狹窄梗阻處置放支架，可緩解黃疸而避免生存期的縮短。大出血時，可請放射科醫(yī)師試行血管栓塞止血。
七、綜合治療
由于各種療法均有局限性，為進一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率，臨床醫(yī)師一直在進行各種療法綜合應用，并一直在觀察哪些綜合治療對哪些患者療效最好，已取得不少進展，但還遠遠不理想。
術后復查
當通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進行定期隨訪，目的是監(jiān)測復發(fā)或治療相關不良反應、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應當包括血液學、影像學、胃鏡等檢查項目。隨訪頻率為術后3年內(nèi)每3-6月1次，3-5年每6月1次，5年后每年1次。胃鏡檢查每年1次。
復查就診時，應帶齊術前胃鏡報告、手術記錄、術后病理報告和化放療方案復印件，若在手術醫(yī)院復查，則院方都會提供原件。此外應將自己保存的所有x 線上消化道鋇餐造影，CT片，B超檢查報告單等一起攜帶。
飲食與注意事項
一、術后飲食
需結(jié)合對飲食耐受情況及胃腸容量酌情調(diào)整進食量及種類、進食間隔和次數(shù)。術后初期一般采用特殊途徑供給營養(yǎng)，如靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。術后3-4天排氣、胃腸功能恢復后，可漸進食，通常應循以下原則：
1、少食多餐：因術后接納食物的空間明顯縮小，每餐食量也不能多，只能少食多餐才能滿足機體對營養(yǎng)的需求，以每天8～10餐開始為宜，術后1月左右逐漸改為5-6餐，3-6個月后逐漸改為3-4餐。因各人情況不同，沒有絕對標準，主要根據(jù)食后是否不適來決定每次進餐量和間隔時間。主食與配菜應選稀、軟且易于消化的食物。由于患者短期內(nèi)并不習慣小胃或無胃的狀態(tài)，往往容易按術前習慣吃喝導致脹滿難受、胃排空障礙、甚至吻合口開裂，所以千萬不可暴飲暴食。
2、多食蛋白質(zhì)豐富食物：術后初期應按照無渣清流食、少渣流食、半流食、軟食、普食順序進食。流質(zhì)飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、奶、蛋白粉為宜。半流食應選高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、新鮮易消化食物；動物性蛋白最好來源是魚類，也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐為佳。進普食后，應多食蔬菜、水果。
3、少食甜食和脂肪：應避免攝入大量過甜食物引起不適。脂肪供能不超總能量35%，少食畜肉脂肪，應食易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黃等。
4、食物禁忌：（1）忌食冰冷、過燙食物；（2）忌辛辣刺激性強的調(diào)味品；（3）忌飲烈酒、濃茶等刺激性飲料；（4）避免過于粗糙食物，如油炸食物。
5、預防貧血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易發(fā)生缺鐵性貧血，因此可適當食用瘦肉、魚、蝦、動物血、動物肝以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等富含蛋白質(zhì)與鐵質(zhì)的食品。
6、細嚼慢咽：術后胃研磨功能減弱，對于較粗糙不易消化的食物，應細嚼慢咽。
二、放化療期間飲食
增強營養(yǎng)可使癌細胞生長，活躍生長的癌細胞更易被放化療損傷，因此放化療期間應該增加營養(yǎng)攝入，宜補充高蛋白質(zhì)食品。若食欲不振、惡心嘔吐，可（1）增加開胃食品，如山楂、蘿卜、香草、陳皮等，（2）少食多餐（化療前可不吃），（3）冷食，（4）更換食譜，改變烹調(diào)方法，（5）食物要比較熟爛便于消化吸收，（6）多吃維生素含量高的生拌涼菜和水果。實在難以進食者應給予腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持。
三、注意事項
1、生活調(diào)理：應環(huán)境良好、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，忌疲勞（易致免疫力下降、生存期縮短）。
2、心理調(diào)理：（1）早期者治愈率很高，不必緊張悲觀。晚期者也不要太悲觀煩惱，因不但改不了事實，且只能讓免疫功能進一步低下，不利延長生存期。若抱著“比上不足比下有余”、“多活一天就多賺一天”的心情，做一些熱愛的事情（旅游或是各種體力消耗不大睡眠影響不多的事）、吃一些能讓心情舒暢的美食等，就可能使心情變好或至少陣發(fā)性變好，這都能使專殺癌細胞的淋巴細胞等免疫力增強，這是最天然的生物療法。（3）在飲食上不必過多忌口（尤其生存期不長者），只要無不適，想吃就吃；過多忌口會加重精神負擔、免疫功能會受抑。
預后
１９８１年全國胃癌協(xié)作組總結(jié)９６０２例作了各種手術治療的胃３、５年生存率分別為３２．６％及２０．８％。
近年來隨診療水平進步，Ⅰ、Ⅱ期生存率較大提高。各期術后5年生存率大致如下：Ⅰ期（或T1）約90%；Ⅱ期（或T2）約70%；Ⅲ期（或T3）約30%；Ⅳ期（或T4）約10%。韓國2011年報道：N0、N1、N2、N3a、和N3b，5年生存率分別為89.7%、73.6%、54.9%、23.1%和5.4%。
60歲以上術后效果較好，30歲以下預后很差。遠端預后較好，近端及廣泛者預后差。大于4cm者預后差。彌漫的比局限的差，低分化的比高分化的差。
進展期胃癌若術前腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細胞、或腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛粟粒狀轉(zhuǎn)移灶，則術后生存期較短。若有大量腹水，或全身廣泛轉(zhuǎn)移，則生存期多僅為3-6個月。
預防
首先，預防胃癌發(fā)生，減少或消除高危人群所面臨的各種致癌因素，降低發(fā)病率。
其次，早發(fā)現(xiàn)、早治療。應注意身體不適變化，定期胃鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)早期胃癌，盡早手術，可延長生存期、增加治愈率。
第三，在治療胃癌時，要盡可能采取各種綜合治療方法預防復發(fā)和轉(zhuǎn)移。
【筆者觀點】
胃癌治療前需明確如何使患者及家屬最受益？這是醫(yī)學的最終目的。但目前在很多療效不甚明朗的情況下，醫(yī)師追求的目標和患者及家屬追求的目標還有差異。
醫(yī)師追求診療手段和療效的任何一小點進步和創(chuàng)新，而對患者及家屬因此承受的身心痛苦、奔波勞累及高昂費用可能體會不深。
患者及家屬應追求延長壽命、改善生活質(zhì)量，在經(jīng)濟、時間和精力上可承受；若達不到，則最好的效果是放棄治療，免得花錢買罪受。
目前，在延長生存期方面，各種療法與手術比起來只能算錦上添一小花；化療效果雖不佳，療效也算排第二位；因此當重點關注這兩種療法。
（一）胃癌的手術治療
1、根治性切除術：
癌灶較容易切除，但周圍可能有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是導致術后復發(fā)、影響生存期的主因。故重點當擴大清掃可能已有轉(zhuǎn)移或有微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)范圍。 只有第一次手術可最有效地清除大量淋巴結(jié)、副損傷少。由于很多淋巴結(jié)都沿著大血管分布，徹底清掃淋巴結(jié)的難度大、風險高，不同醫(yī)師的“根治性清掃”程度實際相差很大，術后復發(fā)率、復發(fā)早晚、生存期、生活質(zhì)量相差也很大，故首次手術當爭取有經(jīng)驗的醫(yī)師清掃。
手術質(zhì)量高低，有水平、責任心和耐心強的病理科醫(yī)師是判官。一般可看病理報告是否有：癌灶的近、遠端切緣是否無癌細胞，清除了哪些部位各多少淋巴結(jié)及有多少淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，至少當清掃16枚以便分期。不應簡單看手術記錄和手術時間。手術時間增加3-5小時，患者手術風險、術后恢復相差不大，但生存期可能延長2-5年，甚至治愈。
2、姑息性切除術：凡胃癌已有淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移融合成團難以清掃、肝轉(zhuǎn)移、嚴重侵犯周圍多臟器、腹膜轉(zhuǎn)移、全身多處轉(zhuǎn)移時，手術已難以延長生存期。故若此時患者尚沒有大量腹水、尚未到惡液質(zhì)等終末期，同時有癌灶梗阻或持續(xù)出血時，僅行引起癥狀部分的胃或全胃切除（不追求R0切除）、也不做淋巴結(jié)清掃，就屬于姑息性切除術；可改善生活質(zhì)量、避免潛在大出血或癌灶潰爛穿孔而縮短生存期。所以，若手術風險不太大，還是應試行姑息性切除術。
（二）胃癌的化療
由于胃癌細胞高度不同的個體行為，相同化療方案包括靶向治療常療效迥異。目前，臨床上尚無術前能高度準確預測哪些胃癌對哪些藥物高度敏感技術。多數(shù)研究示化療和靶向治療有效性僅30%左右，忍受用藥4-6個月的痛苦及昂貴藥費，僅換來生命延長1-4個月。 術前這些療法可能使對化療無反應但尚可勉強切除的患者病情加劇至難以切除。若致病灶無法切除、生存期縮短，則得不償失。
筆者認為，在有相關檢測技術前，（1）術前評估尚可勉強切除者，應盡早手術并術后化療，可延長化療無療效的70%胃癌患者的生命；（2）術前評估切除可能性極小者，行術前化療以觀察是否縮小至可切除；（3）術前評估切除可能性極高者，若即使癌灶自由發(fā)展3個月也不會影響手術療效，可考慮術前化療了解某化療方案是否有效，以便術后繼續(xù)應用或更換；（4）若經(jīng)濟條件好，術前新輔助化療前及2周后可行PET-CT影像檢查[5]，若癌灶SUV值下降超過35%，可繼續(xù)接受12周化療，否則應手術、更換方案或放棄化療。
是否值得在不能根治或復發(fā)的晚期患者中應用最好的化療藥，取決于患者及家屬的心里、社會人際關系方面的需求。若是親情、友情難割舍、求生欲極強、多生存1-4個月可獲得各種難以割舍的重要利益，且愿忍受用藥痛苦和費用，才應考慮。
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