糖尿病非酮癥高滲性昏迷
一、 概述
糖尿病高滲性非酮癥昏迷(hyperosmolar nonketoticdiabetic coma，HNDC)，以嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓升高為特征，無酮癥及酸中毒?；颊吲R床上表現(xiàn)為意識障礙或昏迷，如未出現(xiàn)昏迷者稱為高滲狀態(tài)。HNDC好發(fā)生于老年糖尿病患者，多數(shù)年齡大于60歲；無性別差異；約50％的患者發(fā)病前可無糖尿病病史，或僅為輕型2型糖尿病患者。值得注意的是也見于年輕的1型糖尿病患者，可與DKA并存或次第發(fā)生。HNDC的發(fā)生率低于糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，兩者發(fā)生率之比約為l：6～10，但死亡率較后者高。近年來，由于診療水平的提高，本癥的死亡率已顯著下降，但仍有15％～20％。
正常血漿滲透壓維持在280 mmol/L～320mmol/L，主要靠血Na+提供，當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會引起血漿滲透壓升高。HNDC患者原已有不同程度的糖代謝障礙，當(dāng)在某種誘因作用下，原有糖代謝障礙加重，胰島素分泌減少、敏感性下降，導(dǎo)致血糖顯著升高。高尿糖引起滲透性利尿，又致使水份大量丟失。高血糖和脫水使高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致高滲狀態(tài)，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，即稱為HNDC狀態(tài)。臨床上幾乎所有的HNDC患者都有明顯的發(fā)病誘因，其主要誘因包括：
1. 感染與應(yīng)激 呼吸道、消化道和泌尿系統(tǒng)感染是最常見誘因。腦血管意外、急性心肌梗塞、急性胰腺炎、嚴(yán)重外傷、手術(shù)、中暑等應(yīng)激狀態(tài)也是重要的誘發(fā)因素。
2. 過多攝入或輸入葡萄糖 大量進(jìn)食含糖飲料及食物，或靜脈輸入大量葡萄糖液，或使用含糖溶液進(jìn)行血液透析及腹膜透析者。
3. 失水過多 如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉患者，大面積燒傷者，神經(jīng)內(nèi)、外科給予脫水治療者，透析治療不當(dāng)者等。
4. 攝水不足 老年糖尿病患者口渴中樞反應(yīng)性下降，精神或意識障礙以及其他不能主動攝水的患者等。
5. 藥物 使用普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、大劑量糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等，可造成血糖升高。噻嗪類及袢利尿藥加重脫水，也可誘發(fā)HNDC。
6. 其他 某些內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等患者可合并糖代謝障礙，更易誘發(fā)HNDC。
二、 診斷思路
（一）臨床特點(diǎn)
1. 病史 50歲～70歲老人好發(fā)，男女患病率相近。半數(shù)患者已有糖尿病。
2. 糖尿病類型 2型糖尿病多見； 1型糖尿病少發(fā)，可與DKA并存；偶可見于皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥等繼發(fā)性糖尿病患者。
3. 起病 發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周，患者常有煩渴多飲、多尿、乏力等糖尿病癥狀逐漸加重的表現(xiàn)，可出現(xiàn)頭暈、食欲缺乏及嘔吐等癥狀。
4. 癥狀 患者有脫水表現(xiàn)，如皮膚干燥、彈性減退、眼球凹陷、舌干并可有縱行裂紋。重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如脈搏快而弱、直立性低血壓，甚至處于休克狀態(tài)。部分患者雖有嚴(yán)重脫水，但血漿高滲促使細(xì)胞內(nèi)液外出，因而掩蓋了失水的嚴(yán)重程度，血壓仍維持正常范圍。患者可出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等，超過350mmol時(shí)，約半數(shù)HNDC可有神志模糊或昏迷?；颊咭庾R障礙是否存在決定于血漿滲透壓升高的速度和程度。
5. 體征 如一過性偏癱、肌肉松弛或不自主抽動、偏盲、視覺障礙、眼球震顫、失語、幻視和中樞性發(fā)熱等，提示患者可能與脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害有關(guān)。上述表現(xiàn)多為可逆性，少數(shù)患者可遺留某些神經(jīng)、精神癥狀。
6. 其他 部分患者合并感染性疾病，如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)疾病表現(xiàn)；有些患者可存在腦水腫、血栓形成等并發(fā)癥表現(xiàn)。
（二）常規(guī)檢查
1. 血糖 患者高血糖顯著升高，多超過33mmol/L(600mg/d1)。
2. 尿糖 大多數(shù)患者尿糖強(qiáng)陽性，如腎糖閾升高，尿糖可呈弱陽性。
3. 電解質(zhì) 血鈉正常、升高或降低，血鉀正常、降低或升高。血鈉、血鉀的改變?nèi)Q于丟失總量量、細(xì)胞內(nèi)外的分布情況及其失水的嚴(yán)重程度。
4. 尿素氮和肌酐 正常或明顯升高，其程度反映脫水狀況和腎功能不全程度?；颊吣蛩氐蛇_(dá)21mmol/L～36mmol/L，肌酐可達(dá)163mmol/L～600mmol/L，BUN/Cr比值可達(dá)30：1以上（正常人多在10：1～20：1)。血漿滲透壓：血漿滲透壓顯著升高是本癥的重要特征和診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測定，臨床上也可使用公式計(jì)算：血漿滲透壓(mmol/L)＝2([Na+]+[K+])+血糖+BUN（單位均為mmol/L）。BUN能自由通過細(xì)胞膜，不能構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓，故多數(shù)主張?jiān)谟?jì)算時(shí)略去BUN。正常人血漿滲透壓為280mmol/L～320mmol/L，有效滲透壓高于320mmol/L即為高滲。
5. 酸堿失衡 約半數(shù)患者有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙性酸中毒。陰離子間隙增高l倍左右，血[HCO3-]多高于15mmol/L，pH多高于7.3。增高的陰離子主要是乳酸和酮酸等有機(jī)酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。
6. 血酮和尿酮 血酮正?；蜉p度升高，多不超過50mg/d1，尿酮陰性或弱陽性。
7. 其他 患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，血細(xì)胞壓積增高，反映脫水和血液濃縮。某些患者尿常規(guī)異常，提示尿路感染。胸部X線片檢查可以反應(yīng)肺部感染情況。
（三）診斷思路和鑒別診斷
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1） 臨床特點(diǎn)：合并感染、應(yīng)激、靜脈輸糖、使用利尿劑或使用激素等藥物可致血糖增高的藥物出現(xiàn)多尿、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識障礙，無明顯深大呼吸表現(xiàn)。
（2） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖≥33mmol/L(600mg/d1)、血漿有效滲透壓≥320mmol/L、血清HCO3-≥15mmol/L、動脈血?dú)?/span>pH≥7.30、尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。
2. 鑒別診斷 HNDC可能同時(shí)合并DKA或乳酸酸中毒，HNDC患者均有明顯的高滲狀態(tài)，如患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他原因引起的昏迷。有些患者血糖很高，由于血鈉低，有效滲透壓未達(dá)到320mmol/L，雖不能診斷為HNDC，但仍應(yīng)按HNDC治療。
（1） 腦血管意外 患者血糖多不高或由于應(yīng)激而輕度增高，但不超過33.3mmol/L，HbA1C正常。
（2） HNDC和糖尿病控制不良并伴有無尿的腎衰竭者 二者均可有嚴(yán)重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治療上截然不同。前者需要大量補(bǔ)液及適量的胰島素；而后者單用胰島素以降低血糖，不宜大量輸液。
（3） 應(yīng)鑒別酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒或低血糖昏迷（詳見相關(guān)章節(jié)）。
三、 治療措施
治療的基本原則同DKA，施行個(gè)體化有效的治療方案。關(guān)鍵是積極補(bǔ)液和小劑量胰島素以糾正嚴(yán)重脫水、恢復(fù)血容量、糾正高滲狀態(tài)、糾正電解質(zhì)紊亂。詳見圖2-1-6-1。
（一） 一般治療
1. 臥床休息，如動脈PO2<10.7kPa(80mmhg)給予吸氧。
2. 加強(qiáng)護(hù)理，詳細(xì)記錄出人量。
3. 確診后立即開放靜脈補(bǔ)液。
4. 患者若存在意識障礙應(yīng)放置胃管，可注入溫開水，還可補(bǔ)鉀。
5. 鼓勵患者主動排尿，如4小時(shí)不排尿或意識障礙者應(yīng)放置導(dǎo)尿管。
6. 病情監(jiān)測：每小時(shí)測量血壓、脈率及呼吸頻率，每2小時(shí)測血糖。老年和有心功能不全者可行中心靜脈壓監(jiān)測。每4～6小時(shí)測血電解質(zhì)并計(jì)算滲透壓，如腎功能異常，每天復(fù)測1～2次。
（二） 補(bǔ)液
適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液是HNDC的治療關(guān)鍵，對預(yù)后具有決定性影響。HNDC患者單純補(bǔ)液即可使其血糖下降1mmol/L.h。在未充分補(bǔ)液的情況下如果大量使用胰島素，可因血糖及血漿滲透壓迅速下降而致血容量減少，甚至發(fā)生休克。
1. 補(bǔ)液總量 HNDC患者失水程度多嚴(yán)重，可達(dá)體重的1/8以上。由于血液高滲作用，其癥狀常不能充分反映失水的嚴(yán)重程度。補(bǔ)液總量可按患者體重的10％～12％估算，多在6L～10L，略高于失液總量的估計(jì)值?；虬囱獫{滲透壓估算公式：失水量（L）=體重（kg）×0.6。
2. 補(bǔ)液種類 輸液種類包括生理鹽水、半滲鹽水或5%葡萄糖水或葡萄糖鹽水等。若患者血壓正常或偏低，血Na+<150mmol/L者首先用等滲液，若血容量恢復(fù)、血壓上升而血漿滲透壓仍不下降時(shí)則改用低滲液。血壓下降而血Na+ >150mmol/L者，開始即可用低滲液。若患者有休克或收縮壓持續(xù)低于80mmHg者，除補(bǔ)等滲液外還應(yīng)間斷輸血漿或全血等膠體液。
（1） 9%生理鹽水為等滲液，能迅速補(bǔ)充血容量、改善腎功能并降低血糖。但需注意在治療中大量使用血鈉和血氯升高?；颊哐獕旱停c≤150mmol/L時(shí)，不論血漿滲透壓高低，都要使用生理鹽水。如患者血壓低，即使血鈉稍高于150mmol/L仍可用生理鹽水，同時(shí)積極給予胃腸道補(bǔ)水。
（2） 半滲溶液包括0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液，可迅速有效地降低血漿滲透壓。血鈉>150mmol/L，應(yīng)使用半滲溶液。但大量的低滲溶液可造成血漿滲透壓過度降低，血容量難以有效維持，還有導(dǎo)致溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用半滲溶液。僅在無明顯低血壓患者適量使用半滲液，當(dāng)血漿滲透壓降至330mmos/L以后，應(yīng)改用生理鹽水。當(dāng)血糖下降至13.9 mmol/L左右時(shí)，則應(yīng)根據(jù)血鈉水平改用5%葡萄糖液或5％葡萄糖鹽水。如果同時(shí)血漿滲透壓過低，亦可用5%葡萄糖鹽水。
（3） 有嚴(yán)重低血壓（SBP低于80mmHg）或休克患者，可使用血漿或含10%右旋糖酐的生理鹽水。如同時(shí)有血鈉>150mmol/L，可聯(lián)合使用血漿與5%葡萄糖。有引起心衰、肺水腫和腎功能衰竭者補(bǔ)液應(yīng)慎用右旋糖酐。
3. 補(bǔ)液速度 原則是先快后慢，前2小時(shí)輸入2L，以后每2h輸液0.5L，前8h補(bǔ)總液量的1/2（約3000－4000ml ），余量在24h內(nèi)補(bǔ)足（約4000－8000ml）。為防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈度、肺部聽診，必要時(shí)測量中心靜脈壓和血細(xì)胞比容，以指導(dǎo)補(bǔ)液。老年及心功能不全患者盡可能通過口服或胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)液，給予溫開水1L/h～2L/h，以減輕大量靜脈輸液引起的不良反應(yīng)。
（三） 胰島素治療
HNDC患者對胰島素敏感性較好，胰島素治療劑量宜小，并密切觀測血糖變化及時(shí)調(diào)整使用劑量。胰島素首選靜脈滴注，因?yàn)槭褂梅奖?、血糖下降迅速而平穩(wěn)、可調(diào)控性好。如血糖超過33.3mmol/L可給靜脈注射沖擊量常規(guī)胰島素10U～16U，以后按0.1U/kg.h持續(xù)靜滴。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，胰島素劑量可減少至0.05U/kg.h。血糖下降速度以3.3mmol/L.h～6.1mmol/L.h（60 mg/dl～110mg/dl）為宜。在已補(bǔ)足液量的前提下，如治療前2h內(nèi)，血糖下降不足2mmol/L.h（36mg/dl）或不降反升，應(yīng)將胰島素劑量增加0.5倍～1倍。前12h應(yīng)每1h～2h測血糖 1次。血糖下降過快不利于低血容量的糾正，且容易發(fā)生低血糖。病情穩(wěn)定后，可改為每日多次皮下注射胰島素，并逐漸恢復(fù)到HNDC發(fā)病前的治療。
（四） 糾正電解質(zhì)失衡
在補(bǔ)充生理鹽水時(shí)，血鈉失衡多可獲得糾正。補(bǔ)鉀時(shí)臨床常用氯化鉀溶液，盡量同時(shí)口服枸櫞酸鉀溶液，安全且方便。治療初期高血鉀及少尿者暫不補(bǔ)鉀；血鉀正?；蚪档驼?，且尿量超過40ml/h時(shí)，則應(yīng)在治療開始時(shí)即補(bǔ)鉀。血鉀3.5mmol/L～5.5mmol/L者每輸注1L液體需加1.0克～1.5克氯化鉀；血鉀<3.5mmol/L者補(bǔ)鉀量應(yīng)增至3克氯化鉀；血鉀>5.5mmol/L，暫停補(bǔ)鉀。HNDC糾正后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀3g/d～6g/d至少1周。補(bǔ)鉀過程中，應(yīng)監(jiān)測血鉀以指導(dǎo)補(bǔ)鉀量及速度。
（五） 糾正酸中毒
HNDC時(shí)合并酸中毒可能與血中酮酸或乳酸水平升高有關(guān)。血?dú)夥治?/span>pH > 7.1者，經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療后酸中毒即可糾正，不需用堿性藥物。pH < 7.1（相當(dāng)于CO2CP4.5～6.7mmol/L），首次給予5%NaHCO3100ml～200ml，用注射用水稀釋成等滲（1.25%），以后根據(jù)pH值及HCO3-決定用量，將pH值升至7.2即可。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒故不宜使用。
（六） 其他
1. 積極尋找并去除誘因 如疑有感染、進(jìn)行中心靜脈壓測定或放置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)根據(jù)對不同病原菌，采用適當(dāng)?shù)目股?。紅霉素等堿性藥物不可與胰島素通過同一通路輸入。
2. 并發(fā)癥防治
（1） 腦水腫：HNDC患者治療過程中血漿滲透壓急劇下降時(shí)，游離水大量進(jìn)入仍處于高滲狀態(tài)的腦細(xì)胞，引起腦水腫。尤其在大量使用低滲溶液時(shí)更需重視，應(yīng)密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。
（2） 休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：休克及DIC是HNDC患者的嚴(yán)重的并發(fā)癥，如患者存在低血壓，應(yīng)積極補(bǔ)液擴(kuò)容，適當(dāng)使用膠體性液，控制感染等。如有DIC征象應(yīng)及時(shí)使用肝素、輸注新鮮血漿等治療。
（3） 其他并發(fā)癥：心衰、心律失常、腎功能衰竭、消化道癥狀等給予相應(yīng)治療。
四、 預(yù)后評價(jià)
確診HNDC均為危重患者，死亡率較高，約10%～25%左右。死亡率的高低，在很大程度上取決于能否早期診斷與合并癥的治療，也與患者年齡及基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等因素有關(guān)。如出現(xiàn)以下表現(xiàn)者提示預(yù)后不良：
1. 昏迷持續(xù)48h尚未恢復(fù)者。
2. 高血漿滲透壓于48h內(nèi)未能糾正者。
3. 昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者。
4. 合并有難治性重癥感染者。
5. 合并DKA和/或乳酸酸中毒者。
五、 最新進(jìn)展與展望
HNDC的診斷并不困難，關(guān)鍵在于提高對本病的認(rèn)識。對于糖尿病患者，特別是中老年2型糖尿病患者如出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙和明顯脫水者，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，或出現(xiàn)癲癇樣抽搐者；有感染、急性心肌梗塞、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者；使用糖皮質(zhì)激素、大量輸入葡萄糖者，需警惕HNDC的發(fā)生。應(yīng)及時(shí)做出診斷并采取正確的治療措施，同時(shí)需注意是否同時(shí)合并存在DKA，積極尋找并去除誘因。
圖2-1-6-1糖尿病非酮癥高滲綜合征診療流程
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