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撥絲抽繭：帶你查明甲亢的真正病因

天堂鶴 >《西醫(yī)》

2019.10.22

關(guān)注

螞蟻醫(yī)生

本期主題：帶你查明甲亢的真正病因

定義

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)：指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism，甲亢)：指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素(TH)過多而引起的甲狀腺毒癥。

有多少甲亢患者？

第3次美國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查（NHANES）1，在全美人群中抽樣調(diào)查17353名居民，年齡≥12歲
2011-2012年中國10城市流調(diào)2，在我國中部和東部10個城市共抽樣調(diào)查15,008名居民，年齡≥15歲

甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床高代謝的癥狀和體征
甲狀腺體征：甲狀腺腫和(或)甲狀腺結(jié)節(jié)，少數(shù)病例無甲狀腺體征
血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低（一般< 0.1mIU/L）。T3型甲亢時僅有TT3、 FT3升高。

甲亢的診斷流程

甲亢的常見癥狀

甲亢的典型體征

甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

什么是TRAb及其臨床意義

TSH受體抗體（TSH receptor antibodies,TRAb）：也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白。TSH和TRAb均可以與TSH受體結(jié)合，并通過腺苷酸環(huán)化酶cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+信號傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)，即甲狀腺細(xì)胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。

甲亢的影像學(xué)檢查

B超

甲狀腺呈彌漫性、對稱性、均勻性增大，可增大2-3倍，邊緣多規(guī)則，內(nèi)部回聲多密集、增強(qiáng)光點(diǎn)，分布不均勻，部分有低回聲小結(jié)節(jié)狀改變。

彩超

甲狀腺內(nèi)豐富彩色血流呈彌漫性分布，為紅藍(lán)相間的簇狀或分支狀圖像，似繁星閃爍的豐富血流，血流最大速度增快，超過70cm/s。

核素

可見頸動、靜脈提前到6-8秒顯像*，甲狀腺于8秒時顯像，其放射性逐漸增加，明顯高于頸動、靜脈顯像。

CT或MRI

CT檢查可見甲狀腺彌漫性增大，邊緣清楚，其內(nèi)密度較均勻，但密度較正常甲狀腺低

以下情況需考慮發(fā)生甲亢的可能

引起甲亢的病因有哪些？

2016ATA對甲狀腺毒癥病因的分類

頸部131I攝取正?；蛏叩募谞钕俣景Y

Graves病
毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病
分泌TSH的垂體腺瘤
甲狀腺激素抵抗（T3受體β突變，THRB）

頸部131I攝取降低的甲狀腺毒癥

無痛性甲狀腺炎
胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎（肉芽腫，de Quervain’s)
觸摸性甲狀腺炎
甲狀腺激素的人為攝入
卵巢甲狀腺瘤
急性甲狀腺炎
濾泡型甲狀腺癌廣泛轉(zhuǎn)移

我國對甲狀腺毒癥常見原因的分類

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?/p>
多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫
甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）
碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢，IIH）

橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）
新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥
垂體TSH瘤

非甲狀腺功能亢進(jìn)原因

亞急性甲狀腺炎（de Quervain）
無癥狀型甲狀腺炎（silent thyroiditis）
橋本甲狀腺炎（包括萎縮性甲狀腺炎）
產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）
外源性甲狀腺激素替代
異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）

高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

臨床表現(xiàn)

有甲亢表現(xiàn)

體格檢查

觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)

甲狀腺核素靜態(tài)顯像

有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。

鑒別診斷

有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢的特征
偽甲亢：外源性甲狀腺激素?cái)z入過多所致甲亢

典型亞急性甲狀腺炎

臨床表現(xiàn)

患者常有發(fā)熱、頸部疼痛

實(shí)驗(yàn)室檢查

早期血中TT3、TT4水平升高

影像學(xué)檢查

131I攝取率明顯降低，即血清甲狀腺激素升高與131I攝取率減低的分離現(xiàn)象

疾病過程：為自限性疾病，在甲狀腺毒癥期過后可有一過性甲狀腺功能減退癥（甲減），然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。

安靜型甲狀腺炎

安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個亞型。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺腫大，不伴疼痛

疾病過程

大部分患者要經(jīng)歷一個由甲狀腺毒癥至甲減的過程，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常

實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果可以用于鑒別診斷

單純血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。

外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥

如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時，?？烧业竭^多使用甲狀腺激素的病史，并可通過測定血中甲狀腺球蛋白(Tg)進(jìn)一步鑒別
外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測不出，而甲狀腺炎時Tg水平明顯升高

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