腦卒中急性期及恢復(fù)期降壓治療
中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2013-07-29
腦卒中是由于腦動脈閉塞或破裂而引起的腦部血液循環(huán)障礙。每年我國死于腦卒中的患者超過100萬人，據(jù)統(tǒng)計，70%~80%腦卒中患者都有高血壓病史。腦卒中急性期血壓升高可能是多方面的原因：原發(fā)性高血壓病、腦卒中后應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、情緒波動以及機體本身對腦缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。因此良好的血壓控制對腦卒中的預(yù)防和治療意義重大。目前關(guān)于腦卒中早期是否立即降壓，降壓的目標值等問題一直是臨床醫(yī)生爭論的焦點。
2008年一項包括1153名患者的Cochrane研究對卒中后降壓治療的效果進行了評估，結(jié)果指出任何一種降血壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑、鈣離子拮抗劑、硝酸甘油）均不能對患者的功能預(yù)后或死亡產(chǎn)生影響，結(jié)論是卒中急性期，調(diào)整血壓對患者的功能預(yù)后無明顯影響。該項研究的不足是受到樣本量的限制。新近一項臨床試驗（CHHIPS)評估了卒中血壓升高患者治療的效果，降壓治療組在第一個24 h內(nèi)的收縮壓降低幅度顯著高于安慰劑組，但并不會引起早期神經(jīng)功能的惡化，主要終點事件（2周內(nèi)死亡或殘疾）的發(fā)生率無明顯區(qū)別，3個月病死率較安慰劑組降低。
在腦卒中急性期，腦血管阻力和顱內(nèi)壓升高，要求有相對較高的腦灌注壓才能保證腦的血液灌注。因此急性期血壓升高對局部腦缺血是有益的，血壓下降過低可加重腦組織缺血。在搶救生命的同時，應(yīng)盡最大努力保護重要臟器功能，避免血壓劇烈波動造成的腦組織損傷。
不同版本的指南對于腦卒中急性期血壓降低的目標值不盡相同。
AHA/ASA2007成人缺血性卒中指南推薦：①對于擬行靜脈內(nèi)溶栓治療或再灌注治療的患者，當(dāng)收縮壓大于185mmHg 或舒張壓大于110mmHg時，需在溶栓前進行降壓治療。若收縮壓持續(xù)大于185mm Hg或舒張壓大于110mmHg則為溶栓禁忌證。再灌注治療后，需保持收縮壓小于180mmHg和舒張壓小于 105mmHg至少24h；②若患者無需溶栓治療，但收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120 mmHg,也需給予降壓治療，血壓在卒中發(fā)生后第1個24 h下降約15%左右。③當(dāng)患者存在需要立即進行降壓治療的情況（如主動脈夾層，急性左心衰等）時，需進行降壓治療，但必須警惕降壓有可能加重腦缺血。④低血壓患者應(yīng)查明低血壓原因并予以糾正并給予適當(dāng)治療，以保證足夠的腦灌注。
2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦意見：(1)準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓小于180mm Hg,舒張壓小于100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時可采用擴容升壓措施。
《中國腦血管病防治指南2005版》規(guī)定：當(dāng)血壓>200/110mmHg時，在降顱壓時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前的水平或180/105mmHg左右；當(dāng)收縮壓在170~ 200mmHg或舒張壓在100~110mmHg時，暫不使用降壓藥，應(yīng)先脫水降顱壓并密切觀察血壓變化，必要時再使用降血壓藥。當(dāng)BP≤165/95mmHg者，不需要降壓治療。血壓過低者還應(yīng)當(dāng)升壓治療，以保持腦灌注壓。
《中國高血壓防治指南2010版》提出：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110 mmHg。發(fā)病24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、 高血壓腦病者。其余情況一般不必急于降壓治療。降壓的合理目標是24h內(nèi)血壓降低15%。有高血壓病史，且正在服用高血壓藥物的患者如果神經(jīng)功能平穩(wěn)可于卒中24h后開始使用降壓藥。
出血性腦卒中又稱為顱內(nèi)出血，雖然其發(fā)病率低于缺血性腦卒中，但是預(yù)后差，其病死率和病殘率均高于缺血性腦卒中。
出血性腦卒中較缺血性腦卒中血壓增高更為明顯，美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會（AHA/ASA)指南推薦 ①當(dāng)收縮壓大于200mmHg或平均動脈壓大于150mmHg時，需要積極降壓治療。②當(dāng)收縮壓大于180mmHg或平均動脈壓大于130mm Hg,且顱內(nèi)可能升高時，檢測顱內(nèi)壓并降壓，從而保持顱內(nèi)灌注壓為60~80 mm Hg。③當(dāng)收縮壓大于180mmHg或平均動脈壓大于130mmHg,但無顱內(nèi)壓升高跡象時，可考慮給予適當(dāng)降壓治療，將平均動脈壓降至110mmHg或降至目標血壓160/90 mmHg。
國際高血壓學(xué)會對急性出血性腦卒中時高血壓的處理意見認為適當(dāng)?shù)慕祲褐委熆山档脱[發(fā)展和再出血的危險，故建議比腦梗死患者更積極控制血壓，但血壓迅速降低也可引起腦灌注不足，因此需要參考病前有無慢性高血壓、顱內(nèi)壓是否增高、年齡、出血原因和發(fā)病時間來選擇用藥。目前的主流觀點是腦出血急性期如SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg者，在脫水治療的同時應(yīng)慎重平穩(wěn)使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右。如SBP在170~200 mmHg 或DBP100~110mmHg 之間，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴密觀察血壓變化。如患者SBP<165mmHg或DBP <95mmHg,則不需降血壓治療，可通過降低顱內(nèi)壓來達到降血壓效果。
腦卒中恢復(fù)期降壓治療原則歸納如下：①降壓要緩慢、持久和平穩(wěn)，最好選用長效降壓制劑，保持24h的平穩(wěn)降壓，減少血壓波動對于保護腦血管、減少再發(fā)事件至關(guān)重要；②不加重其他心血管危險因素；③有降壓以外的心腦血管保護作用，如保護缺血后的腦組織，有利于神經(jīng)細胞的再生等；④不降低腦血流量；⑤單種降壓藥物小劑量開始，緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療，爭取將血壓控制在<140/ 90mmHg,舒張壓不低于65mmHg。
AHA/ASA指南推薦：①降壓治療旨在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件的發(fā)生，超急性期之后的腦卒中患者應(yīng)立即啟動降壓治療。②降壓治療須個體化，并不存在降壓的絕對值，平均血壓下降10/5mmHg就能得到明顯收益。 ③生活方式改善應(yīng)納人降壓治療的一部分。④降壓藥物的選擇仍無一致意見，利尿劑或利尿劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)被認為是一種合理的選擇，更多的降壓藥物選擇方案可參照美國高血壓預(yù)防、診斷、評估與治療聯(lián)合委員會第7次報告UNC7。根據(jù)JNC7指南建議, 目前卒中恢復(fù)期血壓應(yīng)控制在140/90 mm Hg以下，合并糖尿病和慢性腎病患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。 所有的降壓藥物都能減少卒中復(fù)發(fā)，ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB)類藥物似乎在減少卒中復(fù)發(fā)方面更具優(yōu)勢。
卒中患者的早期處理推薦的藥物有：
①卡托普利6.25~12.5mg口服或肌注；②拉貝洛爾5~20mg靜脈注射；③烏拉地爾10~50mg靜脈注射，然后4～8mg/h靜脈滴注；④可樂定0.15~0.3 mg皮下或靜脈注射，此類藥物既可穩(wěn)定降壓，同時可以改善腦血管痙攣及所引起的腦缺血；⑤雙肼酞嗪5mg加美托洛爾10mg靜脈注射；⑥如DBP>140 mm Hg 時，予硝普鈉 0.5~1.0μg/(kg · min), 根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，將血壓逐步調(diào)整至180/100mmHg左右，但不宜低于發(fā)病前的血壓水平。
雖然拉貝洛爾、烏拉地爾、艾司洛爾、尼卡地平、依那普利、硝酸甘油和硝普鈉均可用于降壓，但快速起效和短效作用的降壓藥物更具優(yōu)勢。此外，有學(xué)者認為，由于硝普鈉和硝酸甘油可能有升高顱內(nèi)壓的危險，從而建議謹慎使用上述藥物。
腦卒中恢復(fù)期的降壓藥物推薦如下：
①ACEI為首先考慮使用的藥物。ACEI防治卒中的作用一方面來自它的降壓作用，另外是降壓以外的作用途徑。血管緊張素II誘導(dǎo)腦血管肥厚和重塑；改變腦血管自動調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)皮依賴性舒張，破壞血腦屏障；損害神經(jīng)活動導(dǎo)致的腦血流增加。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑可減少腎素血管緊張素的激活和腦血管組織結(jié)構(gòu)病變，有利減少卒中的復(fù)發(fā)。
②鈣離子拮抗劑這類藥物也有較好的降低腦卒中發(fā)生率及延緩或減輕頸動脈粥樣硬化的作用，適合老年高血壓的干預(yù)、控制和合并較低的冠狀動脈病變危險性的患者。尼莫地平選擇性擴張腦血管，改善腦供血，而對外周血管作用較弱，降壓作用緩和。但此類藥物不適用于心臟傳導(dǎo)阻滯的患者。
③利尿劑適用于心功能不全、腎功能不全者和已遭受腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的患者，降血壓冋時有降顱壓作用。
④β受體阻滯劑對心、腦、腎 的血液供應(yīng)無明顯影響，并且能降低血液黏稠性、改善胰島素抵抗。
⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB)適合心衰、糖尿病、慢性腎病患者，它具有降壓和保護心臟、腎臟的作用。
總之，不同病因腦卒中患者急性期血壓變化均有一定的差異，出血性和缺血性腦卒中急性期，以及腦卒中恢復(fù)期的血壓控制有所不同，原則上應(yīng)參照指南建議執(zhí)行，但在遵循指南的基礎(chǔ)上，也要重視個體化治療。在對這些患者進行降壓處理時，應(yīng)充分考慮到患者的全身情況，包括有無高血壓病史、血壓升高的程度、有無嚴重心功能不全、是否合并主動脈夾層和高血壓腦病等。在嚴密觀察患者血壓和顱內(nèi)壓變化的情況下，在保證患者腦血流灌注充足的情況下，謹慎使用合適的降壓藥，積極穩(wěn)妥地進行降壓治療。
