醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程
2010-08-04
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醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程
第一部分 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記
一、參保登記
（一）單位參保須持審批機關(guān)的批復(fù)文件或營業(yè)執(zhí)照，到市社會保險局辦理參保手續(xù)，按規(guī)定辦理社會保險登記。
（二）單位參保須攜帶上年度應(yīng)付工資明細(xì)帳，工資基金手冊，如有退休（職）人員，須提供退休（職）人員審批表原件及復(fù)印件、退休費報表、本單位上月地稅申報表、繳款單原件及復(fù)印件等。
（三）市直財政預(yù)算的機關(guān)事業(yè)單位須攜帶市人事局提供的代扣工資明細(xì)表。
二、參保變更
（一）參保單位人員等發(fā)生變化，必須在每月10日—20日之內(nèi)到醫(yī)療保險征繳部門辦理變更。
（二）參保單位發(fā)生撤銷、解散、合并、分立等情況在辦理變更時應(yīng)提交以下材料：
1、單位信息變更登記表；
2、審批相關(guān)的機關(guān)文件及復(fù)印件；
3、合并、分立雙方的協(xié)議書及復(fù)印件；
4、單位地址變動、遷移證件等；
5、其他相關(guān)材料。
（三）參保單位人員情況發(fā)生變更須提交以下相關(guān)材料：
1、調(diào)入人員須提供相關(guān)部門批準(zhǔn)聘用或調(diào)入審批件及“勞動合同書”；
2、調(diào)出人員須提供相關(guān)部門批準(zhǔn)的調(diào)出手續(xù)原件及復(fù)印件，解除合同人員在辦理醫(yī)保變更時須由職工本人簽字；
3、職工死亡，單位須提供死亡人員IC卡，“死亡證明書”及復(fù)印件，方可做退保處理；
4、出國定居人員，單位須提供公安部門開具的注銷戶口證明復(fù)印件；
5、其他相關(guān)材料
第二部分 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定與基金征繳
一、繳費基數(shù)核定
（一）單位以上月工資總額為繳費基數(shù)，無法確定工資總額的，以上年度社會月平均工資為繳費基數(shù)。
（二）繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》的要求進(jìn)行核定。
（三）在職職工以本人上年度平均工資收入為當(dāng)年的繳費基數(shù)，每年7月份調(diào)整最低繳費基數(shù)。
（四）參保單位每月10日前履行繳費義務(wù)時，經(jīng)準(zhǔn)確提供當(dāng)月本單位人員及工資（退休費）情況后，方可做繳費申報，待完成繳費后，給予繳費核定，同時驗冊。
二、基金征繳
（一）個人繳費按本人上年度平均工資的2%繳費，工
資收入低于全市上年度職工月平均工資60%的，按60%繳費，超過全市上年度職工月平均工資300%的部分不作為繳費基數(shù)，個人繳費由單位代扣代繳。單位繳費按上月職工工資總額7%繳費，單位職工月人均工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，按60%核定繳費基數(shù)，無法確定工資總額的，以上年度社會月平均工資為基數(shù)繳納。
（二）參保單位必須按時足額繳納醫(yī)療保險費，繳費時間為上月20日之后至當(dāng)月10日前。也可按季度、半年和全年的繳費總額提前預(yù)繳。超過10日仍未繳費的單位，視為欠費。同時暫停醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。補繳時，按補繳額按日加收2‰的滯納金。
（三）困難企業(yè)繳費標(biāo)準(zhǔn)：單位按上月職工工資總額的5%比例繳納，單位職工月人均工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，按60%核定繳費基數(shù)（不建立個人帳戶，享受住院統(tǒng)籌待遇）。
第三部分 個體勞動者參保登記與參保繳費
一、 參保登記
凡參加市以及鐵東、鐵西、立山“三城區(qū)”基本養(yǎng)老保
險的個體勞動者，須持個人養(yǎng)老保險手冊、失業(yè)證、身份證，退休人員退休證，退休審批表原件及復(fù)印件，一寸近期照片三張等相關(guān)證件，到市社會保險局醫(yī)療保險征繳部門辦理登記，同時領(lǐng)取體檢表，統(tǒng)一參加體檢。凡經(jīng)體檢符合參保條件的個體勞動者，一周后，到醫(yī)療保險征繳部門辦理參保手續(xù)。
二、 參保繳費
（一）在職職工按本人養(yǎng)老保險繳費基數(shù)的6%繳納，退
休人員參加醫(yī)療保險男滿30年，女滿25年的（參保前符合國家政策規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費年限），在享受個體勞動者醫(yī)療保險退休人員待遇前，其參加基本醫(yī)療保險實際繳費年限應(yīng)不少于10年。不足年限的，按上年度市社會平均工資為基數(shù)一次性補足所差年限的基本醫(yī)療費。
（二）個體勞動者參保后，必須按時繳納基本醫(yī)療費，超過規(guī)定繳費時間的，須從欠繳之日起每日加收2‰的滯納金。超過規(guī)定繳費時間3個月（含3個月）的須說明理由，待補繳后，方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。再超過3個月（含3個月）的，視為自動退出醫(yī)療保險，不再補辦醫(yī)療保險手續(xù)。
第四部分 醫(yī)療保險個人帳戶管理
一、 建立個人醫(yī)療保險帳戶
個人帳戶管理部門根據(jù)參保單位是否建立醫(yī)療保險帳
戶和參保單位繳費到帳等信息為參保單位的投保職工建立個人醫(yī)療保險帳戶。
二、 個人帳戶轉(zhuǎn)移、變更、注銷、停保、續(xù)保、繼承
（一）參保人調(diào)出本市的，本人可憑調(diào)出證明辦理保險
關(guān)系停保手續(xù)，到調(diào)入地重新參保。參保人在本市調(diào)動，憑調(diào)動證明辦理用人單位變更手續(xù)。參保人死亡，參保單位憑死亡證明辦理退保手續(xù)、個人帳戶一次性返還手續(xù)，收回IC卡與有關(guān)參保證件。參保人出國長期定居，單位憑有關(guān)證明可以辦理個人帳戶一次性退費。
（二）退休人員死亡，單位未及時辦理退保手續(xù)，死亡之后每月注入的個人帳戶資金不予返還，并入統(tǒng)籌基金。如單位和家屬有意拖延退保時間造成醫(yī)療保險基金流失，除追回流失基金外，情節(jié)嚴(yán)重的，追究單位法人、經(jīng)辦人及家屬責(zé)任。
三、定點藥店與定點衛(wèi)生所管理
（一）每年初對定點藥店與定點衛(wèi)生所進(jìn)行服務(wù)協(xié)議的重新簽署。
（二）醫(yī)療帳戶管理部門不定期對定點藥店與定點衛(wèi)生所進(jìn)行檢查與暗訪。
（三）嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議的條款對定點藥店與定點衛(wèi)生所進(jìn)行管理。
四、對帳
參保人員在定點醫(yī)院、定點藥店發(fā)生的個人帳戶額，由帳戶管理部門于每月5日－20日審核核準(zhǔn)后，報送結(jié)算部門，結(jié)算部門依據(jù)“二個定點”的匯總報表核對無誤后，報財務(wù)部門進(jìn)行結(jié)算。
五、就醫(yī)手冊和IC卡遺失或損壞
參保人員應(yīng)憑本人有效身份證明及時到醫(yī)保機構(gòu)辦理掛失、申請補辦手續(xù)，未及時辦理掛失手續(xù)造成被冒用后果的，由參保人員本人承擔(dān)經(jīng)濟損失。
六、財務(wù)到帳復(fù)核
參保單位每月繳費后經(jīng)醫(yī)療保險征繳部門數(shù)據(jù)整理、申報核定后，單位專管員憑繳款單到醫(yī)療保險個人帳戶管理部門辦理財務(wù)到帳復(fù)核手續(xù)。
七、醫(yī)療費用大額復(fù)核
急診、外地轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、離休人員、公務(wù)員補助醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療結(jié)算部門審批后，2000元以上的到醫(yī)療保險個人帳戶管理部門進(jìn)行登記復(fù)核，3000元以上的要經(jīng)保險基金管理部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險分管局長簽字后，參保單位或個人到醫(yī)療大廳財務(wù)窗口取報銷款。
第五部分 定點醫(yī)療機構(gòu)管理
基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理的制度。參保人員可以持基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊（以下簡稱就醫(yī)手冊）和社會保障IC卡（以下簡稱IC卡）在公布的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥。
一、定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查與審核
（一）相關(guān)業(yè)務(wù)檢查一般分為醫(yī)療保險住院患者檢查、住院患者費用、家庭病房患者和特殊病患者費用專項檢查。
（二）主要檢查內(nèi)容：冒名頂替，低標(biāo)準(zhǔn)住院，在院率，不合理檢查、住院、用藥，違規(guī)、違價收費，其它有代表性、傾向性、對醫(yī)療費用影響較大的問題。
（三）檢查結(jié)果分類統(tǒng)計，用于年度考核與信用等級評價，違規(guī)的費用在當(dāng)月?lián)芸钪锌鄢?div style="height:15px;">
二、定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核
（一）每月5日前，定點醫(yī)院提供醫(yī)療保險住院患者業(yè)務(wù)報表、費用結(jié)算統(tǒng)計表、醫(yī)療保險住院患者結(jié)算專用收據(jù)。
（二）專管員網(wǎng)上審核保險住院患者費用，查閱有疑問的住院患者病歷。
（三）依據(jù)費用審核結(jié)果和住院患者月檢查結(jié)果核算住院費用。
（四）處長復(fù)核結(jié)算結(jié)果，核定月總量指標(biāo)。
（五）費用審核結(jié)果轉(zhuǎn)入住院費用扣款統(tǒng)計，并記入醫(yī)療機構(gòu)考核與信用等級評價。
（六）移交結(jié)算處二次復(fù)核，報領(lǐng)導(dǎo)審批。
三、定點醫(yī)療機構(gòu)的指標(biāo)統(tǒng)計與分析
（一） 信譽考核指標(biāo)統(tǒng)計。
（二） 住院業(yè)務(wù)統(tǒng)計。
（三） 住院費用審核扣款統(tǒng)計。
（四） 住院患者檢查統(tǒng)計。
（五） 總量指標(biāo)控制統(tǒng)計。
（六） 統(tǒng)籌基金收入與支出平衡測算。
（七） 住院患者數(shù)量測算。
（八） 住院患者費用水平測算。
（九） 總量指標(biāo)測算。
（十） 總量指標(biāo)分解。
（十一） 總量指標(biāo)落實。
四、特殊疾病管理
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)提供疾病診斷資料（疾病診斷書、病理報告、其它相關(guān)診斷報告、費用單據(jù)等）。
（二）申請?zhí)厥獠』颊叱鼍咭陨喜牧?，并提供醫(yī)療保險證件、近期一寸免冠照片。
（三）特殊病患者在定點醫(yī)療范圍內(nèi)，自行選擇一個特殊病門診治療醫(yī)院。
（四）相關(guān)資料審核、辦理特殊病醫(yī)療保險證件、信息錄入計算機系統(tǒng)備案。
（五）特殊病患者發(fā)生的費用納入住院患者費用，實行月審核、撥付。
五、外轉(zhuǎn)診管理
（一）由市中心醫(yī)院各科系主任提出轉(zhuǎn)診原因和理由。
（二）市中心醫(yī)院醫(yī)療保險科負(fù)責(zé)審核，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（三）醫(yī)療機構(gòu)管理處負(fù)責(zé)復(fù)審、簽署意見。
六、異地就醫(yī)、外出人員就醫(yī)管理
（一）在參保地以外地區(qū)工作一年以上的在職職工和退休后安置在參保地以外的人員（以戶口所在地為準(zhǔn)）參保單位應(yīng)在一個月內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、備案、審批手續(xù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后，異地安置人員可在工作或居住地選擇1所非營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。所選擇的醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，一年內(nèi)不能變動。一年后需要變動的，須提前一個月，經(jīng)本人所在單位報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
異地安置人員在選定的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，先由單位或個人墊付，在規(guī)定時間內(nèi)由所在單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷時需提供本人身份證、醫(yī)療保險手冊、IC卡、住院病歷資料、住院醫(yī)療費用清單、有效收費單據(jù)。
（二）因公出差、學(xué)習(xí)以及探親到參保地以外（不含境外）的參保人員，因急、危重在外地醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，所在單位須在3個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告、備案，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。急診住院醫(yī)療費用，由本人或單位墊付，出院后在規(guī)定時間內(nèi)由職工所在單位憑有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷時需提供職工所在單位因公出差、學(xué)習(xí)以及探親的原始證明、本人身份證、醫(yī)療保險手冊、住院病歷資料、住院醫(yī)療費用明細(xì)單、有效收據(jù)、急診疾病診斷書等有關(guān)資料。外出人員因急、危、重病需就醫(yī)的，必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上衛(wèi)生院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)。一地多處就醫(yī)，只報銷一處醫(yī)院的醫(yī)療費用（法定傳染病除外）。住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)略高于當(dāng)?shù)赝墑e定點醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷時一旦發(fā)現(xiàn)提供資料為虛假、仿造、涂改等現(xiàn)象時，將依據(jù)有關(guān)條例予以處罰，且上述費用自理。
第六部分 醫(yī)療費用結(jié)算
一、外診報銷
異地就醫(yī)的參保人員由單位代辦；門診、急診、外轉(zhuǎn)診報銷可以由參保單位或個人辦理。外診報銷的辦理時間為每周一至周四8時30分－15時。
（一）辦理時須攜帶以下證件：
1、醫(yī)療保險證、門診病志及IC卡；
2、醫(yī)療保險復(fù)寫處方；
3、急診在非定點醫(yī)院就醫(yī)須帶醫(yī)療保險急診住院登記手續(xù)、出院小結(jié)、住院病志、醫(yī)囑復(fù)印件、費用明細(xì)表、醫(yī)
療費收據(jù)；
4、外轉(zhuǎn)診報銷須帶定點醫(yī)院及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)診手續(xù)、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細(xì)、醫(yī)療費收據(jù)；
5、異地就醫(yī)須帶異地就醫(yī)卡、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細(xì)、醫(yī)療費收據(jù)。
（二）享受公務(wù)員醫(yī)療補助的醫(yī)療費報銷
列入享受公務(wù)員補助范圍的人員，可在本人年度個人帳 戶額用完后或發(fā)生住院醫(yī)療費用時享受公務(wù)員補助。報銷時應(yīng)先填寫公務(wù)員補助申請表，持醫(yī)療保險證、門診復(fù)寫處方 或出院小結(jié)、住院醫(yī)囑復(fù)印件、費用單據(jù)等進(jìn)行報銷。
（三）享受醫(yī)療照顧人員醫(yī)療費報銷
享受醫(yī)療照顧人員在本人年度個人帳戶額用完后，持有 關(guān)證件及醫(yī)療費用單據(jù)，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報銷。
（四）離休人員醫(yī)療費報銷
離休人員報銷時須持離休人員醫(yī)療保險證等有關(guān)證件，醫(yī)療費單據(jù)須由定點醫(yī)院保險科審核蓋章。
（五）辦理程序：
報銷時應(yīng)先進(jìn)行初審，主要審核是否在定點醫(yī)院就醫(yī)、醫(yī)療費用是否符合報銷規(guī)定；二是結(jié)算，算出符合報銷規(guī)定 單據(jù)的報銷比例；三是結(jié)算后持結(jié)算單據(jù)到定點醫(yī)療機構(gòu)管 理部門進(jìn)行審批，領(lǐng)導(dǎo)審批合格蓋章后，到財務(wù)部門支付。
（六）其它規(guī)定：
周一、周五上午辦理公務(wù)員醫(yī)療補助，周二、周三辦理離休人員醫(yī)藥費報銷，周四辦理急診、異地轉(zhuǎn)診、 補充保險等業(yè)務(wù)。報銷金額在2000元以內(nèi)的可當(dāng)天領(lǐng)取， 超過3000元的須報主管局長審批，由財務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)簽字后三天內(nèi)領(lǐng)取。
二、定點醫(yī)院、藥店費用結(jié)算
每月接到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店管理部門的費用單據(jù)后制作結(jié)算單據(jù)，部門負(fù)責(zé)人員審核合格后報領(lǐng)導(dǎo)審批，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批合格后財務(wù)撥付。
