血?dú)夥治鰪脑缒赀€在上學(xué)時的病理生理課就開始學(xué)習(xí)，到后來的內(nèi)科和外科的臨床課程的反復(fù)強(qiáng)調(diào)，直到進(jìn)入臨床工作后大量接觸，不折不扣的一項(xiàng)臨床基本技能。
普外科作為手術(shù)科室，相比內(nèi)科而言病人較「單純」（指的是病情），多數(shù)病人生命體征比較平穩(wěn)，一般狀況較好，但并不意味著不和血?dú)夥治龃蚪坏?。相反，因?yàn)樾g(shù)后病情瞬息萬變，必要的血?dú)夥治?，能及早發(fā)現(xiàn)病人的變化，及時處理，保證術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)。
同時由于高齡、帶有內(nèi)科多系統(tǒng)合并癥（比如冠心病、慢阻肺、腎功能不全等）的病人越來越多，了解這些病人術(shù)前的基礎(chǔ)氧合和代謝狀態(tài)，對于完善術(shù)前準(zhǔn)備、評估手術(shù)風(fēng)險，保證圍手術(shù)期安全，也是非常重要的。
一、血?dú)夥治隹梢蕴峁┠男┙Y(jié)果
酸堿平衡的指標(biāo): pH（酸堿度）、PaCO2（二氧化碳分壓）、HCO3（碳酸氫根）、TCO2（總二氧化碳）、BE（堿剩余）；
電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-、Ca2+；
氧合指標(biāo)：PaO2（氧分壓）、SaO2（氧飽和度）；
其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血紅蛋白）、Hct（紅細(xì)胞壓積）。
二、出來結(jié)果該怎么看
1. 首先，要熟記常見指標(biāo)的正常值。
pH：7.35-7.45；PaCO2：35-45 mmHg；PaO2：80-100 mmHg；
HCO3- ：22-27 mmol/L；BE：-3～+3 mmol/L；SaO2:95～100%
2. 然后，判斷所檢測結(jié)果是否正確。
如果對于一個不存在明顯缺氧、休克情況的患者，出現(xiàn) PaO2 不足 60 mmHg，SaO2 低于 80% 的情況，就要懷疑是不是抽到靜脈血了；
如果對自己的穿刺技術(shù)非常自信，最簡單的驗(yàn)（打）證（臉）方法，是讓病人帶上監(jiān)護(hù)儀的指脈氧看看，如果指脈氧的 SaO2 是 96% 還高高的，那就乖乖的再找個搏動明顯的地方再穿一針吧。
3. 再然后就要分析檢測結(jié)果是否存在異常了。
（1）看氧合狀態(tài)
PaO2 低于 60 mmHg 定義為呼吸衰竭。若 PaCO2 正常或下降則為Ⅰ型呼衰，若 PaCO2 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留，則為Ⅱ型呼衰。SaO2 低于 94% 則提示缺氧。
（2）根據(jù) pH 值看酸堿失衡
pH<7.35 表示酸中毒；ph="">7.45 表示堿中毒；pH 在 7.35～7.45 表示正常，也可能是代償狀態(tài)，也可能是混合性酸堿失衡。
（3）判斷原發(fā)酸堿失衡類型
主要是看 PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代謝因素）與 pH 值的變化方向。誰與 pH 的變化方向相同，誰就是原發(fā)因素。
在酸中毒（pH<7.35）情況下，如果 paco2="" 升高，表示為原發(fā)性呼酸；如果="">
在堿中毒（pH>7.45）情況下，如果 PaCO2 降低，表示為原發(fā)性呼堿；如果 HCO3ˉ升高，表示為原發(fā)性代堿。
但對于存在混合性酸堿失衡的情況，比如同時存在 PaCO2 升高和 HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同時存在 PaCO2 降低和 HCO3ˉ升高的堿中毒，需要根據(jù)臨床情況判斷原發(fā)失衡。
如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮為呼吸為原發(fā)因素；
如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應(yīng)用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為原發(fā)因素。
（4）判斷是否存在代償和混合性酸堿失衡
如果檢測結(jié)果中 PaCO2 和 HCO3ˉ和變化方向相同，則表示為另一因素為代償改變。比如呼酸（pH<7.35，paco2>
但如果 PaCO2 和 HCO3ˉ的變化方向相反，則表示存在混合性酸堿失衡。同樣比如呼酸（pH<7.35，paco2>
聽起來很混亂？那就一圖以敝之：
當(dāng)然還有更為復(fù)雜的多重酸堿失衡，這個時候可以請重癥醫(yī)學(xué)的高手們會診了（總得給別人一個大顯身手的機(jī)會不是？）。
三、外科哪些情況下需要查血?dú)?/strong>
個人認(rèn)為，對于這樣的病人需要常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查：
1. 年齡較大，肺功能檢查存在問題或者不能配合肺功能檢查的；
2. 合并冠心病、糖尿病、肝功能或腎功能不全的；
3. 預(yù)計(jì)手術(shù)時間長、出血較多的；
4. 術(shù)中低血壓時間較長、術(shù)中直至麻醉拔管前血?dú)饨Y(jié)果顯示乳酸仍升高的；
5. 術(shù)后出現(xiàn)心率增快、氧飽和度下降、煩躁、意識模糊的；
6. 對于術(shù)后出血、休克復(fù)蘇后等緊急情況下
四、抽血?dú)馇靶枰貏e注意的事項(xiàng)
一些因素會影響血?dú)鉁y量值，干擾臨床判斷，所以在抽血?dú)馇皯?yīng)該注意一些情況：
1. 病人情緒、體溫
如果病人剛剛活動完、或者情緒激動、存在發(fā)熱等情況，會影響血?dú)饨Y(jié)果。
應(yīng)該等待病人休息、安靜情況下、體溫正常后再進(jìn)行抽血。如果體溫不易控制，則需在檢測時輸入體溫?cái)?shù)值進(jìn)行矯正。
2. 吸氧狀態(tài)
如果病人持續(xù)吸氧，情況允許的話最好是能暫停吸氧 30 分鐘后再抽血。
如果無法停止吸氧，則需在檢測時輸入吸氧參數(shù)。對于改變吸氧參數(shù)的病人，最好是新的吸氧狀態(tài)下 30 分鐘后再采血樣。
當(dāng)然，對于緊急情況下也管不了這么多了。
五、普外科常見的血?dú)饨Y(jié)果異常原因
1. 酸堿異常
（1）代謝性酸中毒
由于液體量不足、低血壓、低氧血癥造成的體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多；腹瀉、腸瘺或膽道外引流造成的體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失；肝功能異常、腎功能異常造成酸性物質(zhì)代謝障礙。
（2）呼吸性酸中毒
肺部感染、排痰不暢、心衰、肺水腫等造成通氣和彌散障礙；原來合并有肺纖維化、慢支肺氣腫的病人。
（3）代謝性堿中毒
大量嘔吐或胃腸減壓造成的酸性液體丟失；大量利尿造成的低鈉、低鉀、低氯；限制飲食情況下補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀不充分。
（4）呼吸性堿中毒
發(fā)熱、疼痛、煩躁、長期張口呼吸、COPD 等導(dǎo)致過度通氣。
2. 電解質(zhì)紊亂
（1）低鉀、低鈉
胃腸減壓造成的液體丟失；大量利尿；補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀不充分。
（2）高鉀
少尿；腎功能不全。
特別注意：
因?yàn)闄z驗(yàn)樣本不同（血?dú)夥治鰴z驗(yàn)的是全血、而血生化檢驗(yàn)的是血清），血?dú)夥治龅贸龅拟洕舛扰c血生化的檢測值會有區(qū)別，一般是偏低。大約 0.5mmol/L 左右。所以如果血?dú)饨Y(jié)果查出來鉀低，那血鉀比一定低，但血?dú)饫镡浉?，那就真是高鉀了?/p>
3. 貧血
出血；感染消耗；補(bǔ)液擴(kuò)容造成的血液稀釋。
同樣需要注意：
血?dú)夥治鲋?Hb（血紅蛋白含量）是通過檢測 Hct 后換算得來的，不能準(zhǔn)確反映貧血情況。因此對于 Hb 的結(jié)果需要以靜脈血常規(guī)結(jié)果為準(zhǔn)。一般認(rèn)為血?dú)庵械?Hb 會高于血常規(guī)，且與血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果具有一定的相關(guān)性。但如果血?dú)鈽?biāo)本出現(xiàn)凝血、混合不充分、檢測不及時等情況，血?dú)庵械?Hb 值會出現(xiàn)較大偏差。
但在緊急情況下可以作為參考，在同樣的檢測條件下了解 Hb 的動態(tài)變化趨勢。
六、處理原則
對于酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，最重要的處理原則就是：治療原發(fā)病。
對于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情況可通過吸氧改善。而對于呼吸衰竭，則需要進(jìn)一步查明病因。針對肺部感染、慢阻肺等進(jìn)行治療，請?？茣\協(xié)助診治。需要注意的是：老年人正常情況下也存在氧分壓降低，需要聯(lián)合氧分壓、吸氧狀態(tài)進(jìn)行判斷。
對于呼吸性酸中毒，首先要改善通氣功能，而嚴(yán)重的呼酸則很可能需要進(jìn)行氣管插管并使用呼吸機(jī)輔助通氣。
對于呼吸性堿中毒，可以通過控制體溫、鎮(zhèn)靜、止痛等減少病人的煩躁情況，同時通過加用面罩來增大呼吸道無效腔，減少 CO2 過度排出。
對于代謝性的酸中毒和堿中毒，首先要進(jìn)行補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，輕度的代酸和代堿即可較易糾正。對于存在大量消化液丟失的情況，有條件的可以通過鼻腸營養(yǎng)管或者小腸造瘺管進(jìn)行消化液回輸。
而對于嚴(yán)重的代酸或代堿狀態(tài)，則需要根據(jù)情況輸注堿劑（NaCO3）或者酸劑（精氨酸）進(jìn)行糾正。但需要密切復(fù)查血?dú)饬私饧m正情況，以免矯枉過正。
附：圖文講解血?dú)夥治鰞x不完全使用教程
床旁診斷（POCT）越來越受到推崇和重視，很多非 ICU 的臨床科室都配備了血?dú)夥治鰴C(jī)。
這樣終于不用為了查血?dú)?，先跟物業(yè)磨嘰十幾分鐘等送檢，再電腦前苦等一個小時等結(jié)果啦有木有，值班半夜都能笑醒有木有？
等等！
什么？不會用？
會用冰箱裝大象不？
會用冰箱，那你就會用血?dú)鈾C(jī)。同理，用血?dú)鈾C(jī)也是分三步：
第一步：采樣
現(xiàn)在一般都是直接用 BD 的血?dú)忉?，穿刺橈動脈或股動脈。
第二步：上機(jī)
你查或不查，血?dú)鈾C(jī)就在那里，你只要輕輕走到它面前。
第三步：檢測
伸出你的食指、或中指……
點(diǎn)擊「OK」，下面就是見證奇跡的時刻。
之后呢？
之后就是吸氧、排痰、糾酸、補(bǔ)液、輸血、叫會診……該干啥干啥唄。
都查血?dú)饬?，能輕快得了么？
本文原創(chuàng)作者齊魯醫(yī)院胰腺外科劉晗，感謝授權(quán)。
編輯 | 李晴
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